HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre completo del paciente
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Religión
 Escolaridad
 Documento de identidad
 Numero de cama
 Ocupación o profesión
 Origen
 Procedencia y dirección
 Origen
 Procedencia y dirección
 Fecha de ingreso al hospital
 Fecha de examen y elaboración de historia
 Nombre del hospital
 Informante
 Confiabilidad
 Registrador
MOTIVO DE CONSULTA
Síntomas que hacen que el paciente consulte por primera vez escrito en una palabra o frase corta,
empleando para ello el termino semiológico adecuado (palabras coloquiales usadas por el paciente se
emplearán encerradas entre comillas)
ENFERMEDAD ACTUAL
Cronológicamente, en forma clara, completa y concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta
el momento en el cual se está realizando la entrevista.
¿Cuándo empezó?¿Como empezó?¿Como ha evolucionado?¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado
para la enfermedad actual?
ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales y neonatales. Estos antecedentes tienen una gran importancia en la historia clínica pediátrica.
En adultos solo interesan si existe una sospecha de alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Se registran las enfermedades conocidas y diagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus
complicaciones, cuando se trate de enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento
seguido. Operaciones y traumatismos
ANTECEDENTES GENITOURINARIOS
Femenino: Menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia), fecha de ultima menstruación, inicio de
relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos;
ETS, método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama. Si es mayor de 50 años
se toma mamografía.
Masculino: Inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales; Medios de protección, ETS. Entre 15
y 30 años autoexamen de testículo, mayor de 40 años examen de próstata.
Antecedentes toxico: Alérgicos, exposición a tóxicos ambientales, ocupacionales o de otro tipo; alergias
conocidas o historia de hipersensibilidad a medicamentos y otras sustancias
Antecedentes de transfusiones: Si ha requerido o no transfusiones y reacciones a éstas
PIEL Y TEGUMENTOS
Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciones en la transpiración, cambios en
las uñas y cabello.
SANGRE Y LINFÁTICOS
Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias, viscero-megalias
CABEZA
CEFALEA, SINCOPE, LESIONES
OJOS
Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito, epifora y dolor
OÍDOS
Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia
NARIZ
Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción, respiración oral
BOCA
Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto, alteraciones en los dientes y encías
CUELLO
Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas, disfagia
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Dolor en las articulaciones, limitación funcional, asimétricas, alteraciones de la marcha y de la postura
GLÁNDULA MAMARIA
Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor, asimetrías
RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR
Tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea
GI
Cambios en el apetito, náuseas, vomito, disfagia, pirosis, dolor abdominal, frecuencia características de las
deposiciones, hematemesis, melena, hematoquecia
URINARIO
Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción, nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo
vesical, incontinencia, cambios en el diámetro y presión de la orina
GENITAL MASCULINO
Función erectiva, dolor testicular, masas, dilataciones venosas
GENITAL MASCULINO
Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el patrón de menstruación
NEUROLÓGICO
ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL: cambios en el comportamiento, el afecto, la conciencia, la
orientación
CAMBIOS EN EL PESO
Variaciones del peso en el último año
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
 Temperatura
 Presión arterial
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia de pulso
 Frecuencia respiratoria
Apariencia general:
 Aparente estado de salud
 Edad aparente
 Actitud, postura, olor
 Evidencia de dolor, tos
 Cianosis, palidez, ictericia
 Movimientos anormales, estado emocional
Evaluación antropométrica del estado nutricional:
 Peso
 Talla
 IMC
 índice, cintura, cadera
 Porcentaje. pérdida de peso
Piel:
 Color
 Hidratación
 Grosor
 Elasticidad
 Color, brillo
 Adherencia a cuero cabelludo
Cabello:
 Implantación
 Cantidad
 Color
 Brillo
 Grosor
Uñas:
 Forma
 Tamaño
 Grosor
 Transparencia
 Lecho ungueal
Cabeza:
 Forma y tamaño
 Posición
 Movimientos anormales
 Dolor a la palpación
 Deformidades localizadas
EXPLORACIÓN
Estado mental:
El aspecto general del paciente es un buen indicador de una posible alteración neurológica (aspecto
desaliñado, vestimenta inadecuada). Los elementos fundamentales para la evaluación del px son:
 Estabilidad emocional.
 Comportamiento.
 Conducta.
EXPLORACIÓN DE FUNCIONES SUPERIORES
Analogía: La dificultad para establecer similitudes puede indicar lesión en el hemisferio izquierdo. (Valorar
nivel sociocultural del sujeto).
Cálculo: cálculos sencillos; si existe dificultad para realizarlos puede indicar depresión, daño cerebral.
Movimiento dirigido: La apraxia dificultad para peinarse o coger un objeto, suponen una alteración
cerebral.
Pensamiento abstracto: La incapacidad para expresar el significado del alguna expresión lógica nos
indicará disminución de la capacidad intelectual, lesión o síndrome cerebral.
Lenguaje escrito: La afasia implica lesión cerebelosa o neuropatía periférica.
Memoria: Atención y capacidad de juicio.
Lenguaje: se valorará la comprensión, la articulación y la coherencia de este.
PARES CRANEALES
Olfatorio:
 Sensitivo
  Sentido del olfato
Óptico:
 Sensitivo
 Visión
Motor ocular:
 Motor
 Constricción papilar, apertura del ojo y casi todos los movimientos extraoculares
Troclear:
 Motor
 Movimiento del ojo hacia abajo y hacia adentro
Trigémino:
 Mixto
 Sensitivo: Caras, senos, dientes, etc..
 Motor: Músculos masticadores
Abducens:
 Motor
 Desviación lateral del ojo
Facial:
 Motor: Movimientos faciales. como la expresión facial, cierre de ojos y boca
 Sensitiva: sabor salado, dulce amargo y acido en los dos tercios anteriores de la lengua
Vestibulococlear:
 Sensitivo
 Audición y equilibrio
Glosofaríngeo:
 Motor: faringe
 Sensitivo: porciones posteriores del tímpano y el conducto auditivo, faringe, gusto salado dulce,
acido y amargo
Vago:
 Motor: paladar, faringe y laringe
 Sensitivo: faringe y laringe
Accesorio:
 Motor
 Esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio
Hipoglosos:
 Motor
 Lengua
EVALUACIÓN MOTORA
 Observación
 Movimientos involuntarios
 Simetría muscular
 Proximal vs Distal
 Atrofias
TONO MUSCULAR
 Observar el tono muscular (flacidez, rigidez, espasmos)
 Flexión y extensión de miembros
o Dedos, muñeca, codo
o Tobillo, rodilla
FUERZA MUSCULAR
 Explorar haciendo resistencia a los movimientos del px.
 Evaluar y comparar ambos lados.
 Puntuar en una escala de 5
o Sin movimiento muscular
o Movimiento muscular visible sin movimiento de la articulación
o Movimiento de la articulación, pero no contra la gravedad
o Gravedad, pero no resistencia
o Resistencia menos de lo normal
o “Normal”
COORDINACIÓN, MARCHA Y EQUILIBRIO
 Marcha normal: es suave, regular, rítmica y simétrica en cuanto a longitud de las zancadas
 Marcha sobre una línea (ida y vuelta), ojos abiertos y cerrados.
 Buscar cualquier lateralización, pie caído, retraso de piernas, brazos no coordinados
 Marchas anormales
o Hemiparetica
o Atáxica
o Parkinsoniana
 Movimientos dedo-nariz
o Pruebas de equilibrio (evaluar, náuseas, vértigo, inestabilidad)
REFLEJOS
 Respuesta motriz, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación
de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones.
 Reflejos tendinosos profundos y superficiales: ayudan a evaluar la función de los segmentos medulares.
SENSIBILIDAD
Capacidad de percibir sensaciones a través de los sentidos, los ojos del paciente deben permanecer
cerrados para realizar la exploración, se utilizan estímulos mínimos que van aumentando la intensidad en
forma progresiva. Vamos a tener:
o Tacto
o Posición
o Discriminación
o Vibración
o Dolor
 o Temperatura
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 Puntuación máxima (15 puntos) indica nivel óptimo de conciencia, menor puntuación, menor
conciencia.
 Puntuación mínima (3 puntos) e indica coma.
SIGNOS MENÍNGEOS
Se realizan en sospecha de meningitis o hemorragia cerebral.
o -Se considera (+) si hay resistencia a la maniobra
o Signo brudzinsky
o Signo de kernig
DX DIFERENCIAL
Probables diagnósticos que pueda tener el paciente
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Identifica una enfermedad o el estado del paciente con la ayuda de varias herramientas que permiten
definir su cuadro clínico
PLAN TERAPÉUTICO
Tratamiento
FIRMA Y CÓDIGO DEL RESPONSABLE