HISTORIA

CLINICA
MC. Lilia Mendoza Iglesias
2023.
QUE ES LA HISTORIA CLINICA.

 Documento obligatorio y legal.

 Necesario para la práctica clínica

 Norma oficial MEXICANA NOM-004-SSA3-

2012
 Datos de identificación
 Nombre
 No. de expediente
 Edad.
 Genero
 Estado civil
 Fecha de nacimiento
 Lugar de residencia actual
 Ocupación o escolaridad
 Escolaridad.
Antecedentes heredofamiliares
 Congénitas, Metabólicas, Respiratorias
 Digestivas, Oncologicas , Alérgicas,
 Dermatológicas, de los sentidos, Traumáticos
 Psiquiátricos. Psicológicos, Sistémicos,
 Tóxicos, Neurológicos Cardiopulmonar,
 Musculo Esqueléticos.
 Antecedentes personales no
patológicos
Niños.
Prenatales. Gesta , planeado, deseado,
aceptado. Ingesta de medicamentos durante la
gestación.
Perinatales. Semanas de gestación tipo de
nacimiento., con bloqueo o sin bloqueo, con
inducción. Tiempo de trabajo de parto, llanto
espontaneo Apgar y Silverman Capurro peso y
talla al nacer
Postnatales.- Hiperbilirrubinemia tamiz
metabólico
Mujer
Gineco-obstetricos y estudios realizados
Hombre
Mas de 40 años investigar estudios de próstata.
Desarrollo Psicomotor
Motor grueso Motor fino
 Sostén cefálico 3m  Lleva manos ala
 Sedestación 9m. línea media
 Gateo 10m  Toma sonajas

 Bipedestación14m  Transferencia

 Marcha, subir y bajar  Pinza fina

escaleras 2a  Torre de 4 cubos

 Lenguaje.
Personal social  Responde a ruidos 0-6
 Sonrisa con  Balbucea
estímulos 4m  Monosílabos 11m
 Tímido con extraños  Mama y papa 11 a 12 m.
 Aplaude  Identifica partes del
 Toma taza cuerpo
 Se viste con  Sigue ordenes
supervisión  Oraciones de 3 palabras
 Reconoce funciones del
cuerpo
 Reconoce colores
 Originario y
 Relaciones familiares
residente.
 Dependencia
 Alimentación
 Higiene
económica
 Dominancia
 Vacunación
 Dinámica familiar
 Barreras
 Tiempo de ejercicio y
arquitectónicas
 Tipo de calzado
tipo del mismo
 Grupo y Rh
 Actividad física
 Hábitos tóxicos
Antecedentes personales
patológicos
 Antecedentes de padecimientos con los que
ha cursado.

 Antecedentes quirúrgicos
Padecimiento actual

 Fecha de inicio.
Síntomas y signos y su semiología de forma
cronológica
 Dolor. EVA, numérica, por categorías

AVD.
Expectativas
Aparatos y sistemas
 Escalas especificas

 Exámenes previos

 Terapéutica empleada

 Diagnósticos previos.
Exploración Física
 Signos vitales Inspección
 Habitus exterior
 Marcha normal
 Los componentes básicos de la marcha son:
 flexión de cadera.
 flexión de rodilla
 interacción de rodilla y tobillo.
 rotación de la pelvis alrededor de un eje
vertical.
 báscula lateral de la pelvis.
 La marcha normal.
 Fase estática que (60% )ocurre cuando una pierna
sufre carga y está en contacto con el suelo.
 Fase de balanceo o dinámica (40%) cuando avanza la
otra pierna para dar el paso siguiente.
 Los brazos se desplazan hacia delante y hacia atrás
en dirección opuesta a la de los componentes
básicos de la marcha son: flexión de cadera, flexión
de rodilla, interacción de rodilla y tobillo, rotación de
la pelvis alrededor de un eje vertical y báscula lateral
de la pelvis.
 las piernas.
Factores de riesgo
Etiología
 Marcha hemipléjica o de segador
Causada por hemiplejia o paresia de
extremidad inferior como consecuencia de un
EVC u otra lesión cerebral. La extremidad
inferior está flexionada a la cadera y extendida
a la rodilla y el pie en flexión plantar. La persona
tiene que balancear la pierna en un arco hacia
fuera para asegurar el despegue
(circunducción). A la vez hay flexión lateral del
tronco hacia el lado sano. Mantienen una base
de sustentación pequeña y, por lo tanto,
riesgo alto de caídas.
 Marcha en «tijeras».
- Es un tipo de circunducción bilateral. Las piernas se cruzan al
caminar. Los dorsiflexores del tobillo están débiles y los pies rascan
el suelo. Pasos cortos y mucho esfuerzo. Las causas más comunes
son la espondilosis cervical y el infarto lacunar (demencia
multiinfarto).
Marcha parkinsoniana o festinante.
- La marcha típica de la enfermedad de Parkinson es bradicinética,
con pasos cortos y muy lentos y mal despegamiento del suelo. La
persona camina manteniendo flexión de caderas, rodillas y codos,
inclinación del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones de
los brazos. Suele haber pérdida de equilibrio hacia delante, puesto
que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies. Con la
progresión del movimiento, los pasos se suelen hacer más rápidos
y, a veces, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el
equilibrio con mucha facilidad.
— Marcha de pingüino. Inclinación del tronco
por fuera del pie que se eleva por debilidad del
glúteo medio e incapacidad para estabilizar el
peso de la cadera.
 Auxiliares de la
marcha

 Forma de
desplazarse
Escalas de marcha y equilibrio
 Postura
 Deformidades visibles,
escoliosis, xifosis,
hiperlordosis
rectificación,
recurvatum
 Deformidades torácicas
 Posturas antialgicas
 Patrones de flexión o
extensión por
alteraciones de tono
Planos y ejes
Visión anterior
 Inclinación de la cabeza
 Lateralización
 Hombros elevados o descendidos
 Línea clavicular
 Simetría en rotulas
 asimetrías
 Visión posterior

 Lateralización
 Simetrías
 curvas de la línea espinal media
 Posición
 Pliegues.
 Rodillas y pies
 Visión lateral
 Posición de la cabeza
 Hombros
 Asimetría
 Rodillas
 pies
 Plantoscopia.
 Podoscopio
 Apoyo de la carga del cuerpo
 Planta del pie
 Palpación
P superficial.
 Pinza profunda
 Flexibilidad y elasticidad de la piel
 Grosor.
 Movilidad
 Pulsos arteriales y venosos
 Temperatura
 Edema
 Hipersensibilidad.
 Percusión auscultación.
 Tórax
 abdomen
 Tipos de evalución
 Evaluación subjetivas como la del dolor
 Evaluación Analítica
 Examen postural
 Examen muscular
 Examen articular
 Medición de perímetros
 Evaluación funcional como las avd
 Valoración articular
 Observar.- color de la piel deformidad
 Palpación temperatura, dolor sensibilidad,
crepitación
 Medición de Angulo articular
 Goniometría,
 Valoración muscular
 Observar el aspecto y forma del musculo
 Valorar el grado, de movimiento
 Palpación del musculo
 Medir fuerza muscular
 Examen manual muscular.
 Valoración ósea.
 Observar
la presencia de protrusiones o
prominencias Oseas.
 Exploraciones especificas
 Cabeza y cuello inspección y palpación del
cráneo
 Senos frontales y malares
 Revisar la art. Temporo-mandibular
 Localizar las glándulas. Parótida y
 Submandibulares
 Ojo.

 Inspección y
palpación de los Oído
parpados,
conjuntiva, pupilas,  Valorar las estructuras
campo visual, mov del oído, zona
oculares. auricular
 Pruebas auditivas
 Nariz
 Coanas y región nasal.
Nariz y Boca
Labios
 Encías
 Lengua su movilidad
 Fondo de la boca
 Cuello
 Zona clavicular, cuello, vena yugular, carótida
bilateral
Cuello, Tórax y abdomen
 Cuello, inspección, palpación de glándulas
apófisis, examen muscular, movilidad de cuello
 Tórax .
 Amplexion y amplexacion
 Campos pulmonares, percusión. Auscultación.

 Abdomen
COORDINACION
 Tronco
 Morfología columna

 Valoración del movimiento cervical dorsal y

lumbar
 Miembro superior
 Hombro medición se la movilidad
 Codo palpación, medición
 Muñeca y mano palpación y medición
 Miembros inferiores
 Cadera medición articular
 Rodilla inspección, movilidad, medición
 Tobillo insp. Movilidad, neurológico, vascular.
 Pie
 Carga y descarga, estático y dinámico
 Miembros inferiores
 Íntegros
 Simétricos
 Tono
 Aumento de volumen
 Puntos doloroso
 Arcos de movilidad
 Contracturas
 sensibilidad
Reflejos osteotendinosos

 MS.- bicipital
 estilo radial
 Tricipital
 MP. Aquileo, rotuliano
isquiotibial
 R. patológicos.
 Ms.
Palmomentoniano
 Mp clonus
 Arcos de movilidad.- de forma comparativa

 Tono muscular.
 Estado de tensión del musculo en reposo
gobernado por el SN.
 Hipertonía e hipotonía
 Muñón
 Forma cuadrada
 Herida quirúrgica, dolor, espículas
 Longitud
 Perimétricas
 contracturas
 Diagnostico
 En base a la CIF
 Sensibilidad
 Dermatomas zona inervada por una raiz y no
por un nervio
 Termino de territorio zona inervada por un
nervio y no por una raíz
 Miotoma.- conjunto de músculos inervados
por una raíz
 Diagnostico
 Comunicación humana
 Etiológico. Causas de la enfermedad o
padecimiento metabólico
 Topográfico. MPI
 Sindromatico. Síndrome metabólico
 Radiológico amputación
 Psicologico depresión
 Nosológico Neuropatía diabética
 De rehabilitación grado de discapacidad para
la deambulación y avd
 D. clínico.- se consideran signos y síntomas,
historial clínico examen físico para identificar
la enfermedad
 D. certeza se emplean métodos como análisis
complementarios para establecerlo
 D. diferencial
 D. anatómico identifica lesiones en órganos y
tejidos
Pronostico
 Rehabilitable.
 Secuelas donde con tratamiento pueden
aminorarse o revertirse
 Reentrenable por la patología y por la
evolución de las secuelas no se pueden
arreglar, pero si mejorar en función
 De custodia.
 Las secuelas son de gran magnitud que
requieren la ayuda de alguien.
 Pronostico
 Bueno para la vida.
 malo para la función