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Rehabilitación funcional
de los miembros superiores
en las tetraplejías traumáticas
M. Revol, I. Laffont, C. Hugeron, C. Rech, D. Ben Smaïl, V. Le Corfec

La tetraplejía traumática es producto de una interrupción de la médula cervical. Cuanto

más alta es la lesión medular, más extensas son las parálisis. En alrededor del 75% de
los casos, la cirugía permite mejorar la función motriz de los miembros superiores y,
por consiguiente, aumentar la autonomía del paciente. Sin embargo, para indicarla es
necesario cumplir algunas condiciones: es preferible dejar pasar como mínimo 1 año entre
el accidente inicial y la primera intervención, el paciente debe poder flexionar activamente
los codos, no debe tener escaras evolutivas ni dolores lesionales invalidantes y debe poder
sentarse en una silla de ruedas. Por último, las amplitudes articulares de los miembros
superiores no deben estar muy afectadas. La primera etapa consiste en restablecer la
extensión activa del codo si está paralizada. Esto se consigue transfiriendo al tríceps la
parte posterior del deltoides o el bíceps. La recuperación de la extensión activa del codo
mejora la propulsión de la silla de ruedas manual por el paciente, que además puede
mantener mejor el equilibrio. Recuperar la posibilidad de colocar la mano en los tres
planos del espacio, en especial por encima de la cabeza y de los hombros, también mejora
de forma considerable la autonomía y el estado psíquico. Además, la estabilización del
codo permite mejorar la estabilidad de las prensiones por «efecto de tenodesis», a menudo
posible en los tetrapléjicos a partir del nivel C6. Las etapas siguientes conciernen a la
mano, en la que las funciones de prensión se refuerzan con el músculo braquiorradial y,
en no pocos casos, con el extensor radial largo del carpo. En general, son necesarias dos
intervenciones para restablecer la prensión: una para fortalecer la abertura de la mano
y la otra para el cierre. La verdadera clave de la cirugía de la prensión reside en contar
con un equipo muy experimentado de medicina física y de rehabilitación, compuesto
por médicos, kinesiterapeutas y ergoterapeutas. Este tipo de cirugía debe llevarse a cabo
en un centro de rehabilitación funcional altamente especializado y en el contexto de
protocolos multidisciplinarios definidos por consenso.
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Palabras clave: Tetraplejía traumática; Cirugía paliativa; Mano; Miembro superior; Parálisis;
Rehabilitación funcional

Plan ■ Rehabilitación de la extensión activa del codo 5

Transferencia del bíceps al tríceps 6
■ Introducción 2 Indicaciones 6
Técnica quirúrgica 6
■ Generalidades 2 Rehabilitación 7
Reseña histórica 2 Complicaciones 8
Clasificación quirúrgica 2
■ Rehabilitación de la prensión 8
Selección de los pacientes 4
Principios 4 Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5) 8
Evaluaciones 5 Tetraplejías altas 12
Tetraplejías bajas (grupos 6 a 9) 14
■ Conclusión 14

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1

Volume 21 > n◦ 4 > diciembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(13)65967-1
E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

 Introducción
La tetraplejía traumática es el resultado de una interrup-
ción de la médula cervical. Cuanto más alta es la lesión
medular, más extensas son las parálisis. Los adelantos en
medicina de urgencia hacen posible la supervivencia de
la mayoría de las personas lesionadas. En función del tipo
de lesión medular y de su gravedad, el paciente, que en
la gran mayoría de los casos es un varón joven, podría no
recuperar las capacidades de deambulación, lo que hace
indispensable el uso de la silla de ruedas. La calidad de
vida depende en gran medida de los miembros superiores
si es que, como suele ocurrir, han conservado algunas fun-
ciones. La calidad de vida puede mejorarse aumentando
la autonomía de los tetrapléjicos mediante la cirugía de
rehabilitación funcional de los miembros superiores.
Esta cirugía ha demostrado ampliamente su eficacia
desde la década de 1970; es posible devolver a algunos
tetrapléjicos una autonomía cercana a la de un paciente
parapléjico.
Sin embargo, sería ilusorio pretender resumir la recupe-
ración funcional de los miembros superiores tetrapléjicos
a simples técnicas o recetas quirúrgicas. La verdadera clave
del éxito de esta cirugía reside en contar con un equipo
bien especializado y experimentado de rehabilitación fun-
cional, compuesto por especialistas en medicina física y de
rehabilitación (MFR), kinesiterapeutas y ergoterapeutas.
Este tipo de cirugía debe llevarse a cabo en un centro de
rehabilitación funcional altamente especializado y en el
contexto de protocolos multidisciplinarios definidos por
consenso.

Figura 1. Esquema del orden de aparición de los núcleos

 Generalidades
Reseña histórica
Las primeras publicaciones quirúrgicas referidas a los
miembros superiores en las tetraplejías traumáticas datan
de la década de 1950 [1–5] . Se trataba del uso de los métodos
de transferencias, de tenodesis y de artrodesis en las paráli-
sis periféricas de las tetraplejías. Sin embargo, los objetivos
eran demasiado ambiciosos (recuperación de una pinza
digital) y/o los métodos, demasiado complejos e irreversi-
bles (artrodesis múltiples).
En realidad, los principios que hoy se admiten fueron
establecidos en la década de 1970 por el estadounidense
Freehafer [6, 7] , el escocés Lamb [8] , el sueco Möberg [9] y el
argentino Zancolli [10, 11] . Desde entonces se han sucedido
las conferencias internacionales sobre este tema, con un
número creciente de participantes y un amplio consenso
en los objetivos, la clasificación, los principios y los méto-
dos quirúrgicos (Edimburgo, 1978; Giens, 1984; Gotem-
burgo, 1989; Palo-Alto, 1991; Melbourne, 1995; Cleve-
land, 1998; Bolonia, 2001; Christchurch, 2003; Filadel-
fia, 2007; París, 2010; Hong-Kong, 2013).
En Francia, los pioneros fueron Guillaumat en la década
de 1970 [12] , seguido de Allieu y Teissier en la década de
1980 [13] .
Clasificación quirúrgica
Mientras los cirujanos ortopédicos clasifican las tetra-
plejías según el nivel de las lesiones vertebrales, los
médicos neurólogos y los especialistas en MFR lo hacen
según el nivel de las lesiones medulares. Estas dos clasi-
ficaciones no son equivalentes entre sí debido al desfase
existente entre las siete vértebras cervicales y los ocho seg-
mentos medulares y a la frecuente asociación de lesiones
vasculares. Es importante señalar que la parálisis de los
miembros superiores es asimétrica en más del 50% de los
casos.
motores en la médula cervical. Los núcleos motores más altos de
la médula corresponden a los músculos de la raíz del miembro
(hombro, brazo) y los más bajos, a los músculos del extremo dis-
tal del miembro (músculos intrínsecos de los dedos y el pulgar).
Así, cuanto más baja es la lesión medular, mayor es la persistencia
de núcleos motores al menos parcialmente intactos y, por tanto,
mayores son las funciones motrices residuales.
La clasificación neurológica internacional de las lesio-
nes medulares que se aplica en MFR es la de la American
Spinal Injury Association (ASIA), que por desgracia no
tiene utilidad quirúrgica. La clasificación quirúrgica inter-
nacional en vigor data de la conferencia de Giens de
1984 [14] . Distingue 11 grupos de tetraplejías, basadas en
la función motriz más distal del miembro superior que se
considera. Esta clasificación es muy precisa, puesto que
se vincula de forma directa con los núcleos motores de
los músculos del miembro superior. Estos núcleos se esca-
lonan en varios niveles metaméricos de la parte anterior
de las astas anteriores de la médula cervical, con mínimas
variaciones anatómicas (Fig. 1).
Las posibilidades motrices de un grupo se añaden a las
del grupo inmediatamente anterior: cuanto más baja es
la lesión medular, más arriba se encuentra el grupo (con
excepción del grupo 10) y más numerosas son las fun-
ciones motrices conservadas en el miembro superior
en cuestión (Cuadro 1). En un mismo paciente, cada
uno de los miembros superiores debe agruparse por
separado.
En el grupo 0 no hay ningún músculo distal al codo que
tenga al menos una fuerza de grado 4. Existe la posibili-
dad de que el paciente flexione el codo (bíceps, braquial),
pero no tiene un braquiorradial (BR) utilizable para una
transferencia a la muñeca o la mano (BR no contráctil o
demasiado débil).
En el grupo 1, la flexión activa del codo es posible y el BR
tiene al menos una fuerza de grado 4. Este músculo flexor
del codo se evalúa en pronosupinación intermedia (pulgar
hacia arriba), aplicando resistencia contra la muñeca.

2 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Cuadro 1.
Clasificación de las tetraplejías altas, medias y bajas.
Grupo internacional
Tetraplejías altas 0 Ningún músculo utilizable más distal que el codo
1 Flexión del codo con un braquiorradial cuya fuerza es al
menos de grado 4 (contra resistencia)
2 1 + extensión débil de la muñeca (ERLC solo)
3 2 + extensión enérgica de la muñeca (ERLC + ERCC)
Tetraplejías medias 4 3 + pronación del antebrazo (PR)
5 4 + flexión de la muñeca (FRC)
6 5 + extensión metacarpofalángica de los dedos (ECD, EDM)
Tetraplejías bajas 7 6 + extensión del pulgar (ELP)
8 7 + flexión parcial de los dedos
9 8 + flexión completa de los dedos (parálisis intrínseca pura)
10 Excepciones

ERLC: extensor radial largo del carpo; ERCC: extensor radial corto del carpo; PR: pronador redondo; FRC: flexor radial del carpo; ECD: extensor común
de los dedos; EDM: extensor del meñique; ELP: extensor largo del pulgar.

En el grupo 2, la flexión activa del codo es posible y el
BR tiene al menos una fuerza de grado 4. Además, es posi-
ble la dorsiflexión (o extensión) de la muñeca, pero esta
dorsiflexión es débil y sólo depende del músculo extensor
radial largo del carpo (ERLC).
En el grupo 3 es posible la dorsiflexión (o extensión)
enérgica de la muñeca, movimiento vinculado a la acti-
vidad conservada de los músculos ERLC y extensor radial
corto del carpo (ERCC). Esta distinción entre los grupos 2
y 3 es fundamental, ya que en el grupo 2, sobre todo,
no hay que debilitar la extensión activa de la muñeca,
mientras que a partir del grupo 3, para efectuar una trans-
ferencia es posible usar el ERLC como músculo motor,
sin consecuencias en la dorsiflexión de la muñeca debido
a que el ERCC está conservado. Por estas consecuencias
prácticas, la distinción entre los grupos 2 y 3 es fun-
damental. Por desgracia, no siempre es fácil, como se
deduce de los diversos criterios propuestos [15, 16] , entre
los que puede citarse la valoración de los radiales con
anestesia local, acceso directo a los tendones y medi-
ción dinamométrica. Nosotros nunca hemos empleado
estos procedimientos. Pensamos que, aunque es impo-
sible determinar con método clínico y por separado la
fuerza del ERCC y del ERLC, en cambio es muy fácil valo-
rar la fuerza global de dorsiflexión de la muñeca contra
una resistencia. Cuando no existen dudas sobre la fuerza
de dorsiflexión de la muñeca contra una resistencia y este
movimiento puede repetirse indefinidamente sin un debi-
litamiento notable, está claro que se trata de un grupo 3.
Siempre que haya dudas respecto a esta fuerza y/o que el
movimiento de dorsiflexión produzca fatiga con la repe-
tición, se considerará que se trata de un grupo 2 y, llegado
el caso, se volverá a efectuar la exploración algunos meses
más tarde.
En el grupo 4, a la dorsiflexión enérgica de la muñeca se
añade la pronación activa del antebrazo por acción del
pronador redondo. La fuerza de este músculo debe ser al
menos de grado 4 para poder usarlo en una transferencia.
En el grupo 5, a las funciones motoras precedentes se
asocia la flexión activa de la muñeca por el flexor radial
del carpo (FRC). En general, el tríceps también es activo a
partir del grupo 5.
En el grupo 6 se agrega una extensión metacarpofalán-
gica (MF) de los dedos largos por acción de los extensores
de los dedos. Si está conservada, la extensión se com-
prueba antes en los dedos cubitales (extensor propio del
meñique [EDM], extensor común de los dedos [ECD]) que
en los radiales (ECD, extensor propio del índice [EI]).
En el grupo 7 se añade la extensión extrínseca del pulgar
por acción de los músculos extensor largo del pulgar (ELP),
extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar
(ALP).
En el grupo 8 se observa una flexión activa de los dedos:
dedos cubitales antes que los radiales y el pulgar.
En el grupo 9, la flexión es completa en todos los dedos
y el cuadro clínico es el de la parálisis exclusiva de los
músculos intrínsecos de los dedos y el pulgar.
El grupo 10 se reserva a las excepciones de esta clasi-
ficación. Se estima en el 6% la frecuencia total de estas
excepciones: el grupo 3 con tríceps funcional, el grupo 5
sin tríceps, el grupo 7 con extensión del pulgar y el índice
sin extensión de los dedos cubitales, el grupo 7 con exten-
sión del pulgar y de los dedos cubitales sin extensión
del índice, los grupos 8 y 9 con flexión de los dedos y
el pulgar, pero sin extensión activa de éstos. En reali-
dad, ya que la actividad del tríceps no forma parte de
la clasificación internacional, sus variaciones podrían no
ser consideradas como excepciones. Según la experien-
cia de los autores de este artículo, son tan frecuentes
como las demás excepciones (alrededor del 3% de los
casos).
Cabe señalar que esta clasificación internacional no
tiene en cuenta el tríceps ni los músculos del hombro,
que deben valorarse por separado:
• tríceps: con el brazo en abducción y la mano por encima
de la cabeza, primero se evalúa con relación a la fuerza
de gravedad y después contra una resistencia aplicada
a la muñeca;
• pectoral mayor superior: se evalúa llevando el brazo
en aducción hacia el hombro opuesto y oponiendo
resistencia en el codo; su inactividad contraindica la
reactivación aislada de la extensión activa del codo
mediante transferencia del deltoides posterior;
• deltoides posterior: con el hombro en abducción a 90◦ ,
se evalúa llevando el brazo en retropulsión y aplicando
una resistencia por encima del codo;
• dorsal ancho: se evalúa en aducción, retropulsión y
rotación interna del brazo.
En teoría, esta clasificación contempla además un com-
ponente sensitivo [14] . A partir de las publicaciones de
Möberg [9] , hay que distinguir la sensibilidad de los dedos
de la pinza (pulgar e índice) en función de que su dis-
criminación pulpar sea inferior o superior a 10 mm. En
la práctica, y en el contexto de la clasificación de las
tetraplejías, se trata de una distinción puramente aca-
démica y sin interés quirúrgico. Ante una indicación
razonable de recuperación de la prensión, existe una sen-
sibilidad útil en el lado radial de la mano. Por lo tanto,
la evaluación de la sensibilidad no modifica las indica-
ciones quirúrgicas. A la inversa, ninguna intervención
quirúrgica puede mejorar la sensibilidad de la mano en
el tetrapléjico.
Además, la clasificación quirúrgica de los miembros
superiores tetrapléjicos no tiene en cuenta la espasticidad

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 3

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

ni la longitud del segmento medular afectado. En lo que

se refiere a la espasticidad, es infrecuente en los miembros
superiores del tetrapléjico. Si está presente, no es necesa-
riamente perjudicial, ya que puede serle útil al paciente
para agarrar los objetos. En cuanto a la longitud del seg-
mento medular afectado, en general se relaciona con las
lesiones vasculares postraumáticas de la médula yuxta-
lesional y se aprecia en la exploración neurológica del
segmento infralesional. Si está intacto, conserva los arcos
reflejos elementales y los músculos mantienen su trofici-
dad. Si está lesionado, los arcos reflejos elementales no
funcionan, los músculos están atrofiados y la percusión
no despierta su contracción refleja.
Igual que Allieu [17] , distinguimos tres grupos de tetra-
plejías:
• las tetraplejías «altas» incluyen los grupos 1 y 2 de la
clasificación internacional. Se caracterizan por una dor-
siflexión (extensión) de la muñeca ausente o débil, que
impide servirse de un músculo extensor del carpo como
motor. El único que puede usarse como músculo motor
es el braquiorradial;
• las tetraplejías «medias» incluyen los grupos 3, 4 y 5 de
la clasificación internacional. Se caracterizan por una
dorsiflexión (extensión) enérgica de la muñeca, que
autoriza el uso del ERLC como músculo motor. Lo más
lógico es transferirlo a los flexores profundos de los
dedos, donde el efecto es sinérgico. Al contrario que
Allieu, consideramos al grupo 6 como una tetraplejía
«media» debido a su tratamiento en dos tiempos qui-
rúrgicos;
• las tetraplejías «bajas» incluyen los grupos 7, 8 y 9 de la
clasificación internacional. Se caracterizan por la pre-
servación de la extensión activa del codo y por cuadros
paralíticos más parecidos a los de las parálisis troncula-
res periféricas que a los de las tetraplejías altas y medias.
Para tratarlas suele bastar un solo tiempo quirúrgico.
Selección de los pacientes
Hay algunas condiciones mínimas que, mientras no se
cumplan, deben conducir a descartar los candidatos a un
programa quirúrgico:
• el accidente inicial no debe ser demasiado reciente. Un
lapso de 1 año entre el accidente y la primera interven-
ción de rehabilitación de los miembros superiores sería
el mínimo razonable admitido por todos. Cuando este
plazo se acorta, la estabilidad emocional y la motiva-
ción de los pacientes pueden influir en la calidad de los
resultados. Por el contrario, el plazo puede aumentarse:
nosotros hemos tratado con éxito a algunos pacientes
más de 15 años después del accidente inicial. En este
caso, sin embargo, las indicaciones deben discutirse a
fondo con el paciente, pues ya está acostumbrado a sus
deficiencias, ha desarrollado numerosas compensacio-
nes y ha olvidado su situación inicial de dependencia
total, a la que la cirugía va a hacerlo volver de forma
transitoria. En realidad, sin duda el objetivo es hacer
perder al paciente el menor tiempo posible, que su
motivación debe ser suficiente, y que un período de
regreso al domicilio entre el alta del centro de reha-
bilitación y el comienzo de un programa quirúrgico
puede ayudar de forma notable. Así, el paciente puede
medir la intensidad de sus deficiencias y precisar mejor
la naturaleza de sus necesidades funcionales;
• ausencia de escaras evolutivas;
• ausencia de dolores;
• el paciente debe poder sentarse en la silla de ruedas. La
posición en posición sentada permite que la fuerza de
gravedad se ejerza sobre miembro superior, lo que junto
a las estrategias de pronación pasiva adquiridas en la
rehabilitación para los grupos 2 y 3 permite la flexión
de la muñeca y los efectos de tenodesis resultantes sobre
los dedos y el pulgar;
Figura 2. Flexión de la muñeca con abertura de los dedos y
de la pinza digital (A), mientras que la dorsiflexión (extensión)
de la muñeca produce su cierre (B).
• las amplitudes articulares deben ser suficientes. Todas
las articulaciones afectadas por las transferencias y/o las
tenodesis deben ser flexibles y móviles de forma pasiva
antes de la intervención. Esto es válido sobre todo para
los codos, la muñeca y las articulaciones MF de los
dedos. En algunos casos podría admitirse una flexión
moderada permanente del codo;
• la motivación del paciente ha de ser suficiente, para
lo cual debe estar informado acerca de las mejorías
concretas que pueden lograrse y de las posibilidades o
no de satisfacer sus expectativas (por ejemplo, impo-
sibilidad de aprovechar las transferencias, objetivo de
dominar la realización de autocateterismos, preparar
las comidas, prescindir de las ortesis, etc.). En este sen-
tido, la función de los centros de rehabilitación como
agentes de información es fundamental, no sólo por
acción del personal sanitario sino, sobre todo, por la
opinión de los pacientes ya operados que están tran-
sitando o finalizando su rehabilitación. Los pacientes
hablan entre ellos e intercambian libremente sus opi-
niones, por lo que resulta de gran importancia para
un candidato a la cirugía conocer a los pacientes
operados.
Principios [18]
El objetivo de la cirugía de recuperación funcional de
los miembros superiores es aumentar la autonomía de los
pacientes tetrapléjicos mejorando la prensión, es decir, la
abertura y cierre de los dedos y de la pinza digital. Estos
movimientos usan al máximo los efectos de tenodesis
fisiológicos vinculados a los movimientos de la muñeca
(Fig. 2): la dorsiflexión (extensión) de la muñeca induce
el cierre de los dedos y de la pinza digital, mientras que
la flexión de la muñeca produce su abertura. Estos efec-
tos pasivos de tenodesis se acompañan de procesos de
sinergia muscular, que se efectúan en el mismo sentido
pero de forma activa. En especial, los músculos extenso-
res de la muñeca son sinérgicos con los flexores de los
dedos. Al igual que cualquier cirugía paliativa motora de
la mano, los movimientos de la muñeca son la clave de la
reactivación de la prensión.
Dado que la recuperación de la abertura y del cierre
de los dedos requiere posiciones de inmovilización pos-
toperatoria contradictorias para disminuir la tensión de
las transferencias tendinosas, son necesarios dos tiempos

4 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780
quirúrgicos. Sería fundamental recuperar primero la aber-
tura de los dedos y luego el cierre. Si el orden se
invirtiera, el paciente podría cerrar la mano pero no abrirla
con una amplitud útil, situación que causaría muchas
dificultades.
El hecho de recuperar una flexión-extensión extrínseca
de los dedos en una mano paralizada produce automáti-
camente una garra intrínseca que debe prevenirse con un
paliativo. El más simple y eficaz es el lazo de Zancolli con
los flexores superficiales paralizados [11] . Estos lazos homo-
digitales se efectúan en el tiempo quirúrgico de abertura
de los dedos, a efectos de que las posibles adherencias de
los tendones flexores profundos puedan resolverse con
una tenólisis en el tiempo quirúrgico de cierre. Las cap-
suloplastias MF están contraindicadas en los tetrapléjicos
a raíz del riesgo principal de aflojamiento al producirse
las transferencias, cuando los pacientes se apoyan con la
mano abierta.
En las tetraplejías altas y medias, la pinza del pulgar
reactivada debe ser lateral, es decir, el pulpejo del pul-
gar contra el borde lateral del índice, en la posición de
agarre de una llave. Al contrario que la pinza pulpejo-
pulpejo, totalmente ilusoria en estos pacientes, la pinza
lateral es más fuerte y más fácil de lograr mediante ciru-
gía. Para obtenerla se asocia la reactivación del flexor
largo del pulgar (FLP) y del ELP (tenodesis o transferencia
según los casos) a la artrodesis de una de las tres arti-
culaciones de la columna del pulgar: interfalángica (IF)
en la mayoría de los casos, MF de manera excepcional y
trapeciometacarpiana (TM) en algunos casos. En la prác-
tica, la artrodesis IF, que presenta el inconveniente de un
acortamiento óseo, casi siempre puede sustituirse ven-
tajosamente por una tenodesis de la mitad del FLP en
el ELP [16] .
Cuando la extensión activa del codo está paralizada,
se debe restablecer prioritariamente antes de reactivar la
prensión de la mano: las funciones proximales se deben
restablecer antes que las distales. El hecho de restable-
cer las funciones motrices en el orden metamérico de los
núcleos motores medulares sólo ofrece ventajas teóricas.
Entre las numerosas ventajas prácticas de la recuperación
de la extensión activa del codo en primer lugar, hay que
mencionar:
• el control de los efectos de tenodesis del braquiorra-
dial por los movimientos recuperados del codo. El
braquiorradial es el único músculo motor utiliza-
ble como transferencia en los grupos 1 y 2. En los
grupos 3, 4 y 5 es, con el ERLC, uno de los dos
únicos músculos motores aprovechables. El hecho de
poder controlar de manera activa los movimientos
del codo permite controlar la tensión del braquiorra-
dial, lo que mejora la eficacia de su transferencia
ulterior;
• la propulsión más enérgica de la silla de ruedas y una
mejor estabilización del paciente en ésta;
• un beneficio funcional y psíquico considerable que,
junto a la extensión activa del codo, brinda al paciente
la posibilidad de colocar la mano en las tres dimensio-
nes del espacio, sobre todo por encima de la cabeza y
de los hombros.
Cada intervención va seguida por una inmovilización
de unos 30 días de duración y, más adelante, por una
rehabilitación de alrededor de 2 meses. Para no impo-
ner al paciente una dependencia postoperatoria total, hay
que operar un solo lado por vez y esperar hasta el final
de la rehabilitación para programar la siguiente inter-
vención. Es el paciente quien debe escoger el lado de
la primera cirugía. Por último, la cronología completa
de la recuperación funcional bilateral de una tetraple-
jía alta o media consta, en general, de cuatro tiempos
quirúrgicos (dos por lado): extensión del codo y aber-
tura de la mano correspondiente, seguida de cierre
de la mano. La duración mínima del programa es de
18 meses.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Evaluaciones
Evaluación preoperatoria
Evaluación analítica
Antes de implantar este programa quirúrgico es necesa-
rio hacer una valoración precisa:
• de la movilidad articular, identificando cualquier limi-
tación de las amplitudes que pudiera comprometer el
resultado, sobre todo:
◦ la rotación externa del hombro,
◦ una flexión permanente, a veces asociada a una posi-
ción en supinación,
◦ una rigidez de la muñeca o de las MF,
◦ el defecto de abertura de la primera comisura;
• del mejor sitio de artrodesis del pulgar, efectuando
simulaciones con ortesis;
• de la motricidad voluntaria de los músculos trans-
feribles, pero también de los que, en el tetrapléjico,
aseguran la estabilidad del tronco, sobre todo el dorsal
ancho;
• de la motricidad refleja, determinando el límite supe-
rior del síndrome infralesional y estableciendo qué
corresponde a la espasticidad parásita y qué a la espas-
ticidad útil;
• de la sensibilidad exteroceptiva, pero también de posi-
bles dolores lesionales, que son contraindicaciones
absolutas (por ejemplo, el caso frecuente de una hiper-
estesia del borde cubital de la mano).
Evaluación funcional
• Una valoración ergoterapéutica estandarizada en vídeo,
con cinco pruebas significativas.
• Una evaluación de la autonomía de vida diaria, estable-
cida con base en el índice de Barthel.
Evaluación biomecánica
Una transferencia bíceps-tríceps se efectúa en función
de la medida de la fuerza de flexión del codo. Esta medida
se repite a los 30, 90 y 180 días posteriores a la interven-
ción, con el fin de evaluar la pérdida de fuerza y hacer el
seguimiento de la recuperación.
Evaluación postoperatoria
Las valoraciones funcionales y biomecánicas antes
descritas se completan mediante una valoración ins-
trumental de la fuerza de las prensiones del pulgar y
digitopalmares con ayuda de dinamómetros.
 Rehabilitación
de la extensión activa
del codo
Cuando la extensión activa del codo está paralizada,
una situación habitual en los grupos 1, 2, 3 y 4, su
restablecimiento es prioritario y se efectúa antes de la
recuperación de la mano. Sin embargo, esta intervención
puede efectuarse en el mismo tiempo quirúrgico que la
de la abertura de la mano, si no incluye una transferen-
cia de BR y de ERLC, que se insertan en sentido proximal
al codo. Dos métodos permiten restablecer la extensión
activa del codo en el tetrapléjico: la transferencia del del-
toides posterior al tríceps y la transferencia del bíceps al
tríceps.
Antes de la intervención, la extensión pasiva del codo
debe ser prácticamente completa en todos los casos, con
el fin de permitir que el codo se bloquee para soportar
el tronco ante posibles traslados del paciente. Cualquier
déficit de la extensión pasiva del codo debe corregirse
antes de la intervención con férulas estáticas y dinámicas
y mediante rehabilitación.
5
E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

De igual modo, antes de la cirugía debe obtenerse una

pronación pasiva casi completa del antebrazo para per-
mitir que la fuerza de gravedad haga flexionar la muñeca
de forma pasiva y, por tanto, extender los dedos. Cual-
quier postura permanente del antebrazo en supinación se
corregirá antes de la intervención con férulas estáticas y
dinámicas.
Según nuestra experiencia, la corrección de los posibles
déficits de extensión del codo y/o de pronación del ante-
brazo siempre se logra con métodos fisioterapéuticos, es
decir, no quirúrgicos.
La elección entre la transferencia del deltoides y la del
bíceps es una cuestión de escuela. Los autores de este
artículo abandonaron la transferencia del deltoides en
2004 en favor de la transferencia del bíceps, la cual con-
sideran mucho más simple y al menos igual de eficaz.
Al contrario que el deltoides, la transferencia del bíceps
no necesita prolongarse con un injerto tendinoso o con
material sintético. Esta técnica es la que se describirá a
continuación.

Transferencia del bíceps al tríceps

La transferencia del bíceps al tríceps fue descrita en 1954
por Friedenberg [19] , quien la había usado en un paciente
poliomielítico y citaba a Léo Mayer por haberla aplicado Figura 3. Incisión en bayoneta en el pliegue del codo. La parte
en 1951 en un tetrapléjico. Era la técnica predilecta de interna (flecha roja) es muy larga y mide unos 20 cm.
Zancolli [11] para el restablecimiento de la extensión del
codo y la prefería a la transferencia del deltoides. En
realidad, a pesar del interés reciente de algunos equipos
estadounidenses [20–23] , la mayoría de los médicos clíni-
cos y cirujanos desconfía mucho de esta técnica debido
a algunas experiencias desafortunadas, al riesgo de debi-
litamiento de la flexión del codo y a inconvenientes de
orden psicológico, aunque no compartimos la experien-
cia de los autores: los 77 casos desde 1993 a la fecha
han convencido a los autores de este artículo de la nota-
ble eficacia de esta transferencia simple. Si bien es cierto
que la disminución de la fuerza de flexión del codo es
indudable, nunca causó una dificultad funcional. Ade-
más, este debilitamiento mejora de forma constante y
marcada tras algunos meses. Por último, y sobre todo,
todos los pacientes sometidos a esta cirugía de un lado
pidieron que se les realizara en el lado contrario. En
Figura 4. Sección del lacertus fibrosus, seguida de disección
comparación con la transferencia del deltoides poste-
del tendón del bíceps hasta su inserción en el radio, con la pre-
rior, la ventaja de esta técnica es la ausencia de cuerpos
caución especial de no lesionar los vasos recurrentes radiales
extraños; el inconveniente es una rehabilitación más pro-
anteriores.
longada. La experiencia del equipo de rehabilitación es
fundamental.
• paciente en decúbito supino;
• anestesia general;
Indicaciones • colocación de un torniquete estéril en la raíz del brazo;
• incisión en bayoneta, ampliada en sentido vertical a la
La transferencia del bíceps al tríceps se indica a todos cara interna del brazo, horizontal a la cara anterior del
los pacientes tetrapléjicos traumáticos que han perdido pliegue del codo y vertical a la cara anterior del cuarto
la extensión activa del codo, aunque conservando una proximal del radio (Fig. 3);
posibilidad de flexión activa (grupos 0, 1, 2, 3, 4). La moti- • despegamiento de los colgajos cutáneos, respetando la
vación del paciente es esencial; resulta fundamental la «M» venosa del pliegue del codo y el nervio musculo-
información prequirúrgica y el contacto con pacientes ya cutáneo;
operados. También es indispensable la conservación del • disección del tendón del bíceps y de su expansión
estado ortopédico del miembro. En caso de flexión per- aponeurótica sobre los músculos epitrocleares (lacertus
manente del codo, la amplitud se recupera con ejercicios fibrosus); sección de esta expansión (Fig. 4);
posturales, sin duda fastidiosos pero notablemente efica- • sección del tendón del bíceps a ras de su inserción en
ces. Es ilusorio pretender transferir el bíceps al tríceps en el radio, con la precaución de no lesionar los vasos
un paciente que presenta una flexión irreducible superior recurrentes radiales anteriores que constituyen la vas-
a 30◦ . cularización principal de los músculos braquiorradial y
extensores radiales del carpo;
Técnica quirúrgica • disección proximal del cuerpo muscular del bíceps
hasta su pedículo vasculonervioso principal, que lo
Ésta es la descripción de la técnica que se emplea [24] . alcanza en el tercio proximal de su cara profunda
Al contrario que en las otras técnicas publicadas [20–23] , el (Fig. 5). Las variaciones anatómicas respectivas del ner-
tendón del bíceps no se reinserta en el olécranon sino en vio musculocutáneo y de los vasos pueden conducir
el tendón del tríceps, como en cualquier otra transferencia en esta fase al sacrificio de algunas ramas vasculares
tendinosa: distales;

6 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780
Figura 5. Disección ascendente del bíceps hasta su pedículo
vasculonervioso principal, que entra por la cara profunda del ter-
cio proximal del músculo. Por regla general, la disección puede
completarse sólo después de retirar el torniquete estéril.
Figura 6. Incisión en el tendón del tríceps.
• alargamiento proximal de 3 cm del tendón del bíceps,
quitando la inserciones musculares más distales;
• incisión cutánea curvilínea posterior sobre el tendón
del tríceps (Fig. 6);
• disección del tendón del tríceps;
• creación de un amplio paso subcutáneo en la cara
interna del brazo, alcanzando las incisiones anterior y
posterior (Fig. 7);
• retirar el torniquete, hemostasia, complemento indis-
pensable de disección proximal del bíceps y verificación
del nuevo trayecto en la cara interna del brazo;
• transferencia del tendón del bíceps al del tríceps,
con dos o tres pasos penetrantes según Pulvertaft
(Figs. 8 y 9);
• sutura con hilo no reabsorbible. La tensión de la trans-
ferencia se ajusta al máximo con el codo en extensión.
Esto siempre permite una flexión del codo de al menos
30◦ después de las suturas tendinosas. No hay ninguna
relación entre la curva teórica de Blix de tensión-
longitud y la práctica quirúrgica y, por tanto, ningún
temor respecto a los sarcómeros;
• colocación de dos drenajes aspirativos;
• sutura cutánea en dos planos;
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Figura 7. Creación de un amplio paso subcutáneo para unir
las dos incisiones en la cara interna del brazo.
Figura 8. Primer paso penetrante del tendón del bíceps en el
del tríceps.
Figura 9. Representación esquemática del paso de la transfe-
rencia, que se efectúa con una tensión fuerte.
• apósito, inmovilización del codo en extensión con una
férula de resina. Para evitar dolores, la extensión no es
completa, sino de unos 20-30◦ . La férula, que se fija
con venda elástica y tiras adhesivas, también incluye la
muñeca en ligera dorsiflexión;
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
y de los talones.
Rehabilitación
Después de la intervención el paciente usará una silla de
ruedas eléctrica durante 3 meses. El miembro superior se
coloca en un canalón lateral con el brazo en antepulsión
moderada y ligeramente elevado (para prevenir la tume-
facción). Cuando el paciente está en la cama, la única
consigna es evitar la retropulsión del brazo durante el aseo
personal y los traslados.
La inmovilización suele durar unas 4 semanas, tras lo
cual se libera el codo a razón de unos 15◦ por semana hasta
la flexión completa. Bajo la dirección inicial de Olivier
7
E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas
Dizien y de Isabelle Laffont, el equipo del servicio de
MFR del hospital Raymond Poincaré de Garches (Fran-
cia) ha establecido un protocolo de movilización precoz
que se reproduce a continuación. Con el fin de facili-
tar la integración lo más rápida posible del neotríceps
en su función de extensor del codo, es posible comenzar
un trabajo sin contención a partir del 10.o día postope-
ratorio. La férula anterior de resina confeccionada en el
quirófano se sustituye por una ortesis estándar, que debe
bloquearse en extensión completa y mantenerse de forma
permanente fuera de las sesiones de rehabilitación
durante las primeras 4 semanas. El trabajo de activación
del neotríceps se efectúa en modo isométrico sin resis-
tencia en los 10-20 últimos grados de extensión del codo.
En esta fase no hay ganancia de la flexión del codo ni
biorretroalimentación.
A partir de los 30 días siguientes a la intervención,
el codo va liberándose de forma progresiva controlado
por la ortesis, que debe usarse fuera de las sesiones de
rehabilitación. La liberación se efectúa a razón de 30◦
la primera semana y de 15◦ en cada semana siguiente.
Para pasar de una a otra etapa es necesario que la con-
tracción del neotríceps sea de buena calidad (≥2/5) en
los sectores ya liberados. En el codo no se efectúa nin-
gún trabajo de ganancia de amplitud de la flexión, ya
que las amplitudes se recuperan espontáneamente. Tam-
poco se hace trabajar el neotríceps contra una resistencia,
pues la prioridad es la integración del bíceps a su fun-
ción de extensor del codo y no la fuerza. Puede indicarse
un trabajo contra resistencia manual gradual o contra
la fuerza de gravedad. Hay que insistir en los últimos
grados de extensión activa, que son los más difíciles de
alcanzar. La biorretroalimentación puede instaurarse si
el paciente no logra activar el neotríceps después de la
sexta semana. También se puede usar para ayudar a que el
paciente cobre conciencia de la contracción del bíceps y
para enseñarle a disociar el bíceps de los otros dos flexores
del codo.
En principio, la contención se suprime 2,5 meses des-
pués de la cirugía (salvo cuando las etapas se cumplen más
despacio). En general, es inútil mantenerla más de 3 meses
en total. No debe efectuarse ningún trabajo de ganancia
de amplitud, pues la flexión se recupera de forma espon-
tánea dentro de los primeros 4 meses. Después se puede
iniciar el trabajo contra resistencia y los ejercicios en col-
choneta. La silla de ruedas manual puede volver a usarse
a las 12 semanas.
Cuadro 2.
Resumen de las indicaciones quirúrgicas.
Tetraplejías altas Grupo 0
Grupo 1
Grupo 2
Tetraplejías medias Grupos 3, 4, 5
Tetraplejías bajas Grupos 6 a 9
BR: braquiorradial; ERCC: extensor radial corto del carpo; ELP: extensor largo del pulgar; FLP: flexor largo del pulgar; ECD: extensor común de los
dedos; FPD: flexor común profundo de los dedos; ERLC: extensor radial largo del carpo; PR: pronador redondo.
8 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Complicaciones
Hoy día, debemos lamentar tres complicaciones:
• una ruptura intraoperatoria de la transferencia, vincu-
lada a un alargamiento excesivo del tendón;
• dos fracasos funcionales indiscutibles, vinculados a una
motivación insuficiente del paciente, lo que resalta
la relevancia de la selección de las indicaciones qui-
rúrgicas, especialmente fundamental en materia de
tetraplejía traumática.
Para estos autores, la existencia y la frecuencia de estas
complicaciones no suponen un argumento contrario a
esta técnica, que es mucho más simple que la transferen-
cia del deltoides, a la que consideramos al menos igual
de eficaz. Además, otros autores piensan lo mismo [21, 25] .
Con todo, una valoración isocinética permitiría ser más
objetivo. En cuanto a la reinserción transolecraniana del
tendón, creemos que es una complicación técnica inne-
cesaria.
 Rehabilitación
de la prensión
En el Cuadro 2 se reseñan las indicaciones quirúrgicas.
Las tetraplejías medias son las más frecuentes y los prin-
cipios de su rehabilitación funcional son singularmente
didácticos. Se tratarán, pues, en primer lugar.
Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5)
Situación
En el grupo 5, la extensión activa del codo suele estar
conservada o ha sido restituida en un primer tiempo con
los métodos descritos para los grupos 3 y 4.
La dorsiflexión (extensión) de la muñeca es enérgica y
permite el uso del ERLC. Los músculos utilizables como
motores para transferencias son:
• en todos los casos: el BR y el ERLC;
• en algunos casos: el pronador redondo (PR) (en los
grupos 4 y 5) y un músculo radial supernumerario (en
alrededor del 5-10% de los casos).
Cabe señalar que si el FRC es activo (grupo 5), es pre-
ferible no usarlo en una transferencia para no debilitar la
flexión activa de la muñeca y los efectos de tenodesis que
produce en los dedos y el pulgar.
Recuperación de la extensión activa del codo, si es
posible
Dos tiempos quirúrgicos por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps
– transferencia del BR al ERCC + lazo sobre el
índice + estabilización interfalángica del pulgar + doble
tenodesis transósea ELP y FLP
Dos etapas quirúrgicas por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps + tenodesis ECD y
ELP + 4 lazos + estabilización interfalángica del pulgar
– transferencia del BR al FPD y FLP
Dos tiempos quirúrgicos por lado:
– transferencia del bíceps al tríceps si está
paralizado + tenodesis ECD y ELP + 4 lazos + estabilización
interfalángica del pulgar
– transferencia ERLC al FPD + reactivación del FLP (BR,
3.er radial, PR o ERLC)
Los principios y las indicaciones son los mismos que en
las parálisis tronculares periféricas
 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

Objetivos
Los dos músculos motores disponibles en todos los
casos son el BR y el ERLC. El último se reserva para la
reactivación del cierre de los dedos (flexor común pro-
fundo de los dedos [FPD]) y del pulgar (FLP). En cuanto
al BR, que antes utilizábamos sistemáticamente para recu-
perar el ECD, hoy lo reservamos siempre para el segundo
tiempo, ya sea para una recuperación separada del FLP o
bien para activar los lazos.
Los otros músculos motores, si están presentes, se usan
más bien para reactivar el cierre de la pinza digital. En este
sentido, las indicaciones actuales son las siguientes:
• si está disponible, transferencia de un músculo tercer
radial supernumerario al FLP. Si no, reactivación simul-
tánea del FLP y del FPD, por transferencia única del
ERLC o por transferencia disociada del ERLC al FPD y
del BR al FLP. En cuanto a la transferencia del PR al FLP, Figura 10. Técnica del lazo de Zancolli (principio). La incisión
posible en los grupos 4 y 5, a menudo necesita com- transversal distal a la palma se efectúa más distalmente que el
pletarse con un injerto tendinoso, lo que aumenta el pliegue palmar distal.
riesgo de adherencias de la transferencia, razón por la
que hemos dejado de efectuarla;
• la sutura laterolateral del FLP y del ERCC, recomen-
dada por Zancolli [11] , es muy eficaz, pero peligrosa por
el riesgo de ruptura del ERCC, que es catastrófica en
el aspecto funcional y muy difícil de reparar correcta-
mente. Se ha dejado de usar este procedimiento;
• como ha visto antes, serían indispensables un palia-
tivo intrínseco de los dedos con lazos y la artrodesis
de las tres articulaciones de la columna del pulgar.
En la mayoría de los casos, estabilizan la IF con
una tenodesis de la mitad del FLP en el ELP [16] . Las
artrodesis IF y TM comparten los excepcionales casos
restantes.

Tiempo de abertura de la mano

Cirugía
El primer tiempo de reactivación funcional de la mano
asocia:
• tenodesis de ECD, EDM y ELP en el ligamento retina-
cular dorsal;
• estabilización de la columna del pulgar por tenodesis de
la mitad del FLP en el ELP o artrodesis IF, incluso TM;
• cuatro lazos homodigitales;
• paciente en decúbito supino. Protección de las zonas de
apoyo con refuerzos de gel de silicona;
• anestesia general, mesa de operaciones con accesorio
para apoyar el brazo que va a ser intervenido y hom-
bro en abducción a 90◦ ; el cirujano se sienta al lado
del tronco del paciente y los dos ayudantes frente al
cirujano, al lado de la cabeza del paciente;
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg;
• lazo: técnica de Zancolli [11] : incisión transversal distal
a la palma de la mano, más distal que el pliegue palmar
distal (Fig. 10); disección del colgajo cutáneo proximal
a ras de los pedículos vasculonerviosos digitales y de
los tendones flexores, hasta la altura de la arcada pal-
mar superficial, exposición en cada dedo de las vainas
de los flexores, hasta la altura del pliegue de flexión
interfalángico proximal, escisión de la vaina sinovial
de los flexores en la palma, desde el lado distal hasta
el borde proximal de la polea basal A1 de los flexores,
con la precaución de manipular lo menos posible los
tendones flexores para limitar las adherencias, verifi-
cación en cada dedo de la libertad del tendón flexor
superficial con relación al profundo, introducción de
un pequeño disector o de una pinza de Halsted debajo
de la polea basal de los flexores, en sentido proximal-
distal, la punta de la pinza se empuja hasta la polea
cruciforme C1, en el extremo distal de A1, donde la
vaina de los flexores se abre con una incisión trans-
versal, ampliada en «L» del lado distal. La flexión del
Figura 11. Técnica del lazo de Zancolli (principio). El ten-
dón flexor común superficial de los dedos (A), seccionado lo
más distalmente posible (más que en este esquema) es inver-
tido (B) y suturado sobre sí mismo alrededor de la polea basal
de los flexores (C), transformándolo en flexor de la articulación
metacarpofalángica.
dedo permite reconocer el flexor superficial a través
de esta incisión y agarrarlo con un pequeño disector
romo. Se pasa un hilo de nailon por el tendón para
manipularlo con más facilidad y se secciona el flexor
superficial lo más distalmente posible a nivel de sus
dos lengüetas de inserción, con pequeñas tijeras cur-
vas romas, con cuidado de no lesionar el tendón flexor
profundo (Fig. 11). Cuando los cuatro tendones fle-
xores superficiales han sido seccionados y atravesados
con un hilo de referencia, la atención se dirige hacia
la palma. En cada uno de los cuatro dedos, empezando
por el índice, se efectúan los procedimientos siguien-
tes de forma sucesiva: colocación de un separador de
Farabeuf entre los tendones flexores superficial y pro-
fundo para proteger al último (Fig. 12), tracción del hilo
pasado por el extremo distal del flexor superficial para
llevarlo hacia la palma alrededor de la polea basal A1,
sutura del flexor superficial sobre sí mismo con tres pun-
tos de hilo no reabsorbible, de los cuales el más distal
también puede agarrar la polea basal (Fig. 12A). La ten-
sión de este lazo se ajusta con la muñeca en extensión
neutra;
• estabilización de la columna del pulgar: por regla gene-
ral, la estabilización se efectúa a nivel interfalángico. La
denominada tenodesis «neozelandesa» de la mitad del
FLP, ideada por Sinclair [16] , es menos una tenodesis que
una verdadera transferencia estabilizadora de la IF del

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 9

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

Figura 12. Técnica del lazo de Zancolli (técnica quirúrgica).

A. Sinovectomía completa de los tendones flexores por encima de las poleas basales y liberación completa de cada tendón, con la
precaución de no lesionar los flexores profundos para evitar su adherencia.
B. Se introduce una pinza de Halsted en el borde proximal de la polea basal y se la empuja en dirección distal perforando la vaina de los
flexores a nivel del borde distal de la polea basal.
C. Después de abrir la vaina de los flexores en el borde distal de la polea basal conservada, se identifica el tendón flexor común superficial
de los dedos y se seccionan sus dos lengüetas de inserción lo más distalmente posible.
D. Cada tendón, con un hilo de tracción para evitar su retracción proximal, se invierte sobre sí mismo alrededor de la polea basal.
E. Sutura del tendón flexor común superficial de los dedos sobre sí mismo.

Figura 13. Variante de la tenodesis «neozelandesa» de la mitad del FLP.

A. Incisión longitudinal en el borde radial de la falange proximal del pulgar, incurvada en el dorso de la articulación interfalángica y en la
cara palmar de la articulación metacarpofalángica. Del tendón ELP se separa una lengüeta radial con pedículo distal.
B. Después de abrir la vaina del flexor largo del pulgar (FLP), de la base de F2 se desinserta distalmente una hemilengüeta radial con
pedículo proximal y se la separa del tendón FLP. Esta lengüeta se une a la del extensor largo del pulgar, pasando por debajo de los nervios
sensitivos del borde radial del pulgar.
C. Sutura de las dos lengüetas del flexor largo del pulgar y del extensor largo del pulgar entre sí. La sutura se protege con una aguja de
Kirschner longitudinal en la articulación interfalángica durante 4 semanas.

pulgar en extensión (Fig. 13). Publicada en 1992, el pro-
pósito de esta transferencia es impedir la flexión de la
IF del pulgar en el movimiento de pinza; resulta suma-
mente eficaz. La única contraindicación conocida es la
hiperextensibilidad de la IF, en cuyo caso es preferible
una artrodesis. El principio es simple: desprender una
lengüeta distal del FLP para fijarla al ELP. En cuanto a las
artrodesis, ya sean IF, TM o, con menos frecuencia, MF,
se utiliza siempre la técnica del cono y de la cúpula,
que es simple, produce un contacto óseo excelente y
permite hacer todos los ajustes antes de la osteosínte-
sis [26] .
Tenodesis de los extensores en el retináculo
El principio es simple: hay que fijar los tendones del
ECD y del ELP en el esqueleto distal del antebrazo (Fig. 14).
Así, la flexión de la muñeca, por efecto de la fuerza de gra-
vedad o de un flexor activo, produce de forma automática
la extensión de la MF de los dedos y la retropulsión del
pulgar. La tenodesis sustituye así a la acción del ECD y del
ELP, con más eficacia en presencia de un flexor activo de
la muñeca. Además, si los flexores de los dedos son activos
o han sido reactivados y se previene la hiperextensión de
la MF, la contracción de los flexores de los dedos tiende,
por efecto de tenodesis recíproca, a producir la extensión
secundaria de la muñeca.
Lo usual es fijar la tenodesis a la cara dorsal del extremo
distal del radio. Hay varias formas de hacerla. Al igual que
Jacques Teissier, estos autores han optado, desde 1997, por
no fijar los tendones del ECD en el radio sino alrededor
del retináculo dorsal de los extensores (Fig. 15), que es
dorsal y proximal con relación al eje de flexión-extensión
de la muñeca (polo proximal del hueso grande) y
suficientemente sólido. Este método, que no necesita
ningún material específico, hace posible un ajuste inde-
pendiente en cada dedo.
Las etapas siguientes son:
• retirar el torniquete, hemostasia, sutura cutánea del
pulgar y de la palma;

10 EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780

• verificación de la hemostasia, colocación de un drenaje
aspirativo con salida cerca del codo y fijación con una
tira adhesiva; sutura cutánea en dos planos;
• apósito, compresas entre los dedos, inmovilización con
resina y el codo a 90◦ de flexión, la muñeca en dor-
siflexión y las MF de los dedos en flexión. La resina,
circular, deja libre el olécranon y las IF de los dedos.
Inmediatamente después se abre en toda su longitud;
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
y de los talones.

Rehabilitación
La inmovilización dura 4 semanas. Durante este
período de inmovilización, es fundamental efectuar movi-
lizaciones pasivas en extensión de la IF de los dedos largos.
El propósito de estas movilizaciones es liberar las adheren-
cias entre el FPD y los lazos de Zancolli. Se llevan a cabo
manteniendo las MF en flexión.
Al final de las primeras 4 semanas de inmovilización
puede iniciarse una rehabilitación más activa. Ésta dura
unos 2 meses y se puede esquematizar del modo siguiente:
• kinesiterapia, para recuperar de forma progresiva las
amplitudes articulares y la fuerza muscular;
• llegado el caso, ergoterapia, para integrar la transfe-
rencia del braquiorradial a los movimientos de la vida
diaria, tras haber recuperado la abertura activa de las
cadenas digitales con ejercicios dirigidos a agarrar obje-
tos cada vez más grandes. Al final de esta rehabilitación
se vuelve a la silla de ruedas manual, hacia las 10-
12 semanas después de la intervención;
• la artrodesis del pulgar se protege con una férula a
Figura 14. medida durante las 4 semanas siguiente a la retirada
A. Tenodesis del extensor común de los dedos en el radio. de la inmovilización inicial. Algunos equipos tam-
B. La flexión de la muñeca induce la extensión de la articulación bién recomiendan el uso prolongado (3 meses) de una
metacarpofalángica de los dedos. ortesis MF con tope de extensión para proteger los
C. La contracción de los flexores de los dedos induce la extensión lazos y evitar la hiperextensión de las articulaciones
de la muñeca por efecto de tenodesis recíproca. MF.

Figura 15. Tenodesis del extensor común de los dedos en el retináculo de los extensores.
A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muñeca. Disección y protección del ramo anterior del nervio radial. Acceso a la cara dorsal
de la muñeca y del retináculo de los extensores por debajo del plano de las venas superficiales. En el borde distal del retináculo, resección
de la aponeurosis metacarpiana y de la sinovial de los tendones extensores. Resección de la aponeurosis antibraquial dorsal y de la sinovial
de los tendones extensores por encima del borde proximal del retináculo.
B. Separación de cada tendón del extensor común de los dedos de su cuerpo muscular.
C. Se hace un lazo alrededor del retináculo.
D. Alcanza su propio extremo distal.
E. En este extremo se sutura con una tensión adecuada.

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 11

E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas
Figura 16. Se pasa el tendón del extensor radial largo del
carpo por debajo del ramo anterior del nervio radial y de los
vasos radiales para alcanzar los tendones flexores profundos de
los dedos. 1. Músculo extensor radial largo del carpo o primer
radial; 2. músculo flexor largo del pulgar; 3. arteria y vena radia-
les, ramo anterior del nervio radial; 4. músculo flexor común
profundo.
Tiempo de cierre de la mano
Cirugía
El segundo tiempo de la reactivación funcional de la
mano consta de las siguientes etapas:
• transferencia del ERLC al FPD;
• reactivación del FLP según los casos, por un tercer radial
supernumerario, con el BR o el ERLC;
• paciente en decúbito supino y protección de las zonas
de apoyo con refuerzos de gel de silicona;
• anestesia general, mesa de operaciones con acceso-
rio para apoyar el brazo que va a ser intervenido
y hombro en abducción a 90◦ , el cirujano se sienta
al lado del tronco del paciente y los dos ayudan-
tes frente al cirujano, al lado de la cabeza del
paciente;
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg;
• la incisión se efectúa sobre la cicatriz del borde radial
del antebrazo y de la muñeca en toda su longitud,
disección del ramo anterior del nervio radial y de sus
ramas de división, disección del pedículo vascular radial
en la mitad distal del antebrazo;
• disección de los tendones FLP y FPD hasta cerca del plie-
gue de flexión distal de la muñeca, donde debe quitarse
la grasa que los rodea; tenólisis de los tendones FPD por
tracción directa en el antebrazo, verificando su acción
sobre la flexión de las IF distales;
• disección de los tendones radiales, verificando la
existencia de posibles variaciones anatómicas de los
tendones y/o de un tercer radial supernumerario, sec-
ción del tendón ERLC a ras de su inserción en el
segundo metacarpiano y disección proximal completa
de su cuerpo muscular hasta su pedículo vascular prin-
cipal;
• paso del ERLC debajo del ramo anterior del nervio radial
y de los vasos radiales, transferencia del tendón ERLC a
través de los tendones FPD (Fig. 16), a los que se sutura
con varios puntos de hilo no reabsorbible;
• reactivación del tendón FLP:
◦ por transferencia de un tercer radial supernumerario,
si existe, que es la mejor solución,
◦ prolongando la transferencia del ERLC precedente al
tendón FLP,
◦ o, por último, mediante transferencia separada del
BR al tendón FLP;
• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de dos dre-
najes aspirativos con salida cerca del codo y fijación con
una tira adhesiva; sutura cutánea en dos planos;
• apósito, inmovilización con resina con el codo a 90◦
de flexión, la muñeca y las MF de los dedos en flexión.
La resina, circular, se abre inmediatamente en toda su
longitud;
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
y de los talones.
12
Rehabilitación
La inmovilización dura 4 semanas, al cabo de las cuales
se emprende la rehabilitación, que se extiende durante
unos 2 meses: durante el período de inmovilización,
a partir del décimo día postoperatorio pueden efec-
tuarse ejercicios muy suaves de contracción isométrica
del músculo transferido. La finalidad de estas contrac-
ciones isométricas es facilitar la activación del ERLC en
su nueva función y guiar la cicatrización tendinosa. Des-
pués, la rehabilitación se puede esquematizar del modo
siguiente:
• kinesiterapia, para recuperar la dorsiflexión de la
muñeca en sus componentes de amplitud y de fuerza
con ejercicios practicados en modo «activo asistido» y
luego en «activo con resistencia»;
• ergoterapia, con el objetivo de convertir un movi-
miento reactivado en una acción funcional en sus
diversos componentes: aproximación y agarre, control
y transferencia, soltar;
• las ayudas técnicas y las ortesis se retiran de forma pro-
gresiva, así como las prensiones bimanuales breves, de
modo que cada mano recupera su «identidad», por lo
que la mano dominante queda disociada de la mano de
ayuda;
• el trabajo de las transferencias puede autorizarse a partir
de las 11 semanas postoperatorias. Al término de esta
rehabilitación se vuelve a la silla de ruedas manual.
Tetraplejías altas
Grupo 0
Para la mano no existe ninguna opción quirúrgica con
objetivo funcional. Sin embargo, la recuperación de la
extensión del codo es posible en algunos casos.
Grupo 1
Situación
Los pacientes del grupo 1 son capaces de flexionar el
codo de forma activa y, por definición, el BR es activo,
al menos con una fuerza de grado 4. Es el único mús-
culo aprovechable para una transferencia más distal que
el codo.
Objetivos
La extensión activa del codo se reactiva en una primera
etapa quirúrgica (cf supra).
En un segundo tiempo, dado que el BR es el único
músculo motor disponible, se emplea para reactivar la
dorsiflexión (extensión) activa de la muñeca por trans-
ferencia a los tendones radiales. La flexión pasiva de la
muñeca se vuelve posible por acción de la gravedad con
el antebrazo en pronación. En la muñeca, la recuperación
de los movimientos de flexión-extensión producen, por
simple efecto de tenodesis, la abertura y el cierre de los
dedos y de la pinza digital. En realidad, estos movimien-
tos automáticos de abertura y de cierre son débiles. No
es posible aumentar los movimientos de abertura y de
cierre de los dedos por transferencia tendinosa (ausencia
de músculo motor) ni por tenodesis quirúrgica (la flexión-
extensión de la muñeca es demasiado débil y expone al
riesgo de disminuir intensamente los movimientos de
la muñeca por efecto de tenodesis recíproca). En cam-
bio, es posible mejorar algo la morfología y la estabilidad
de la pinza lateral mediante procedimientos pasivos aso-
ciados de tenodesis y artrodesis. En este sentido, son
posibles diversos procedimientos que pueden asociarse
entre sí:
• tenodesis del FLP, con o sin tenodesis del ELP;
• estabilización de la columna del pulgar.
Nosotros preferimos una estabilización IF del pulgar por
tenodesis de la mitad del FLP, en asociación con una doble
tenodesis del FLP y el ELP en el radio, en un canal común
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
 Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas  E – 45-780
Figura 17. Doble tenodesis transósea del extensor largo del
pulgar y del flexor largo del pulgar según Allieu. Se asocia una
artrodesis interfalángica del pulgar.
Figura 18. Fijaciones de los tendones del extensor largo del
pulgar y del flexor largo del pulgar entre sí, después de atravesar
el túnel anteroposterior perforado en el borde radial de la epífisis
del radio.
transóseo anteroposterior según la técnica de Allieu [27]
(Figs. 17 y 18). Asociamos un lazo sobre el índice, con
la única finalidad de provocar la flexión pasiva de la MF
de este dedo durante la extensión de la muñeca y facilitar
el cierre de la pinza lateral. Es inútil hacer lazos sobre los
otros dedos.
EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
Rehabilitación
La rehabilitación se enfoca básicamente en fortalecer
la eficacia de la motricidad del braquiorradial y lograr su
activación selectiva.
Grupo 2
Situación
El paciente tiene la capacidad de generar una flexión
activa enérgica del codo y una dorsiflexión (exten-
sión) débil de la muñeca. El BR es activo, al menos
con una fuerza de grado 4, y es el único músculo
motor disponible para una transferencia más distal al
codo.
Objetivos
La extensión activa del codo también se recupera
en un primer tiempo (cf supra). Esta primera etapa
es especialmente importante para controlar por efecto
de tenodesis la tensión del BR, que es único mús-
culo motor disponible. Se puede asociar al tiempo de
abertura de la mano si no incluye la transferencia
del BR.
La extensión activa de la muñeca está conservada y
no hace falta rehabilitarla. El BR puede usarse entonces
para recuperar la flexión activa de los dedos. Sin embargo,
esta transferencia sólo es posible si la abertura de los
dedos y de la pinza digital ha sido reforzada, ya que de
lo contrario el paciente podrá cerrar la mano pero no
abrirla.
Tiempo de abertura de la mano
Cirugía. Además de la transferencia del bíceps al trí-
ceps, este tiempo incluye cuatro lazos homodigitales, una
estabilización IF del pulgar (tenodesis o artrodesis) y una
tenodesis del ECD y del ELP en el retináculo.
Las etapas siguientes son:
• paciente en decúbito supino y protección de las
zonas de apoyo con refuerzos de gel de silicona,
anestesia general, mesa de operaciones con acceso-
rio para apoyar el brazo que va a ser intervenido
y hombro en abducción a 90◦ ; el cirujano se sienta
al lado del tronco del paciente y los dos ayudan-
tes frente al cirujano, al lado de la cabeza del
paciente;
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg. El primer tiempo de torniquete permite
llevar a cabo:
◦ cuatro lazos homodigitales (cf supra);
◦ la estabilización IF del pulgar (cf supra);
◦ una tenodesis del ECD y del ELP (cf supra);
• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de un dre-
naje aspirativo con salida en el borde cubital de la cara
dorsal de la mano, sutura cutánea del antebrazo en dos
planos y de la mano en un plano;
• el segundo tiempo de torniquete permite efectuar la
transferencia del bíceps al tríceps (cf supra);
• hemostasia, suturas cutáneas, apósito, compresas entre
los dedos, inmovilización con resina con el codo a 15◦
de flexión, la muñeca en dorsiflexión y las MF (excepto
el pulgar) en flexión. La resina, circular, deja libre el
olécranon y las IF de los dedos. Se abre de inmediato en
toda su longitud;
• fin de la intervención con un masaje de la región glútea
y de los talones.
Rehabilitación. La inmovilización dura 4 semanas y
a su término se emprende la rehabilitación.
Tiempo de cierre de la mano: transferencia del BR
al FPD y al FLP
Cirugía. Las etapas son:
• paciente en decúbito supino y protección de las zonas
de apoyo con refuerzos de gel de silicona, anestesia
general, mesa de operaciones con accesorio para apoyar
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E – 45-780  Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas
el brazo que va a ser intervenido y hombro en abduc-
ción a 90◦ ; el cirujano se sienta al lado del tronco del
paciente y los dos ayudantes frente al cirujano, al lado
de la cabeza del paciente;
• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-
300 mmHg;
• incisión sinuosa en el borde radial de la muñeca y del
antebrazo, sobre la incisión precedente o empalmada
a ésta en ángulo recto, disección del ramo anterior
del nervio radial y de sus ramos de división, disec-
ción del pedículo vascular radial en la mitad distal
del antebrazo, disección de los tendones FLP y FPD
hasta cerca del pliegue de flexión distal de la muñeca,
donde debe quitarse la grasa que los rodea; tenólisis
de los tendones FPD por tracción directa en el ante-
brazo, verificando su acción sobre la flexión de las
IF distales;
• disección del braquiorradial, con sección de su inser-
ción distal a ras del radio y liberación del cuerpo
muscular hasta el pedículo vascular principal, cerca del
pliegue del codo;
• paso del BR debajo del ramo anterior del nervio radial
y de los vasos radiales, transferencia del tendón BR a
través de los tendones del FPD y del FLP, a los cuales se
sutura con varios puntos de hilo no reabsorbible;
• retirar el torniquete, hemostasia, sutura cutánea en
dos planos sobre un drenaje aspirativo, inmoviliza-
ción con resina, manteniendo el codo en flexión
a 90◦ y la muñeca en extensión neutra, incluso
en dorsiflexión, a efectos de relajar la tenodesis de
los extensores en el radio y autorizar una movili-
zación pasiva de los dedos en flexión-extensión. La
resina, circular, se abre inmediatamente en toda su
longitud.
Rehabilitación. La rehabilitación se efectúa con ejer-
cicios de agarre de objetos a distancia con activación
de la extensión del codo, en cuyo caso se asocia
a la flexión de los dedos. Respeta la misma crono-
logía que la rehabilitación postransferencia del ERLC
al FPD.
Tetraplejías bajas (grupos 6 a 9)
Las tetraplejías bajas plantean idénticos problemas que
las parálisis tronculares del miembro superior. Las solucio-
nes son las mismas. Así, para el grupo 7, en este artículo
se propone el esquema siguiente, que es el de las parálisis
cubitales altas:
• cuatro lazos homodigitales indirectos, reactivados con
el extensor cubital del carpo (ECC);
• transferencia del ERLC al FPD;
• transferencia del BR al FLP;
• transferencia de aducción y de antepulsión del EI al
pulgar con el procedimiento de Chouhy y Kaplan [11, 28] .
 Conclusión
En materia de rehabilitación funcional de los miembros
superiores en las tetraplejías traumáticas, las indicaciones
quirúrgicas suelen estar estandarizadas y se basan ante
todo en la clasificación quirúrgica internacional de los
miembros superiores del paciente tetrapléjico, que cum-
ple perfectamente su objetivo.
Hay que insistir en la importancia de que el cirujano
trabaje en un centro de rehabilitación funcional con
un equipo de MFR especializado y experimentado. Este
equipo no sólo participa después de las intervenciones
quirúrgicas, sino también antes para fortalecer los mús-
culos transferidos, flexibilizar las articulaciones, medir las
fuerzas y los índices y evaluar las indicaciones quirúrgicas.
Sin esta cooperación, la cirugía está claramente conde-
nada al fracaso.
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10 ans d’expérience au centre Propara. Les journées de Pro-
para. Montpellier, 7 et 8 février 1992. McGraw Hill; 1987.

M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (marc@revol.org).

Université Paris-Diderot, Sorbonne-Paris-Cité, 75004 Paris, France.
Service de chirurgie plastique, AP–HP, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
I. Laffont, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Service MPR, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, France.
C. Hugeron, Praticien hospitalier.
C. Rech, Praticien hospitalier.
D. Ben Smaïl, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.
Service MPR, Hôpital Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
V. Le Corfec, Praticien hospitalier.
Centre de réadaptation fonctionnelle de Kerpape, BP 7, 56270 Ploemeur, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revol M, Laffont I, Hugeron C, Rech C, Ben Smaïl D, Le Cor-
fec V. Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética
2013;21(4):1-15 [Artículo E – 45-780].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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