Historia clínica sistema nervioso

 Datos generales: Nombre, edad, ocupación, casada, informantes, calidad y confiabilidad.

 Motivo de consulta
 Enfermedad actual: Cronológica
 Antecedentes
 Revisión por sistemas
 Examen físico
 Aspecto general: conciencia (alerta, somnoliento, estupor, coma – confuso, delirante), posición, biotipo, nutrición,
facie, piel (hidratación), interacción con el medio, Glasgow coloración de la piel.
 Signos vitales: TA media, diferencial, pulso bilateral, saturación O2.

EXAMEN MENTAL

ESTADO DE ALERTA:

 Atención externa (presta atención al examinador)

 Atención interna (contar números de atrás para adelante).

CONSCIENCIA:

De acuerdo al nivel

 No patológicos:
 sueño
 vigilia
 Patológicos
 Somnolencia
 Estupor: Aplicar estímulos dolorosos para obtener respuesta
 coma

De acuerdo al contenido

 Lucido
 Confuso
 Delirante

ORIENTACIÓN:

 persona
 tiempo
 espacio
 situación

LENGUAJE: mímica, oral, escrito, musical.

5 esferas del lenguaje

 Fluencia del lenguaje:

 Nominación: para evaluarla se toma un objeto de fácil reconocimiento y se le pregunta al paciente que es o como
se llama el objeto
 Comprensión: Se le solicita al paciente que toque una parte de su cara con una mano
 Repetición
 Parafasia: trastorno del lenguaje en el cual se sustituye una palabra por otra/s que no tienen el mismo significado

Repetir frase corta: Así se evalúa la capacidad de activar los sitios implicados en el lenguaje (el área de broca y de
Wernicke) responsables de la expresión y comprensión. De esta manera se evalúa la fluencia del lenguaje, la repeticion
y la parafasia

Alteraciones

 Dislexia: Disminución de la capacidad de aprender a leer.

 Alexia: Incapacidad para leer (Lesión del occipital en las áreas18-19 Brodmann)
 Agrafia: Incapacidad para ejecutar lenguaje escrito (2da circunvolución frontal izq)
 Disgrafia: Lesión poco manifiesta de agrafia
 Defecto en el habla espontaneo: formula respuesta, pero tarda en expresarla
 Afasia: Incapacidad para comprender y expresar el lenguaje oral
  Nominal: Nombre inadecuado del objeto que se le muestra a pesar de que sabe para qué sirve (21-22-37
Brodmman)
 Compresión o Wernicke: No comprende significado de las palabras, verborrea, escritura perturbada (lesión
de las áreas 37-39-40 del H. dominante)
 Expresión o Broca: Incapaz de hablar, aunque el aparato de fonación este bien (lesión de las áreas 44-45
del H. dominante)

ESCRITURA Y LECTURA:

 Ordenes escritas y no habladas: Escribir en una hoja la frase “levante su mano derecha” y se le dice que realice
la acción que está escrita en la hoja

MEMORIA: corta, intermedia, Largo

 Memoria largo plazo Consultar eventos pasados de varios años atrás (centroencefalo, lóbulo occipital y lóbulo
temporal)
 Memoria intermedio plazo Consultar que hizo el día anterior
 Memoria corto plazo Consultar por eventos inmediatos dar al paciente unas palabras en la anamnesis, pedirle
que las recuerde y luego volverlas a preguntar. (Hipotálamo, tálamo 5ta circunvolución temporal)

Alteraciones

 Amnesia de corto plazo: Lesión de la 5ta circunvolución de corteza temporal o del hipocampo
 Amnesia de largo plazo: Daño en la región temporoparietooccipital del H. dominante
 Amnesia pura
 Amnesia retrograda: Traumatismo craneal o ACV
 Amnesia anterógrada: Traumatismo craneal o ACV
 Fabulaciones: cuentos o situaciones irreales, se observa en la Demencia
 Ilusiones: percepción incorrecta de los objetos. (Epilepsia del lóbulo temporal)
 Alucinaciones: Percepción sin objeto externo o acontecimiento (Ver cosas donde no hay). (Epilepsia del lóbulo
temporal)

PRAXIA: capacidad de ejecutar actos motores simples o complejos con un fin, abra una botella

Apraxia: Incapacidad para realizar una acción sin tener parálisis. Se le solicita que imagine que tiene una botella de agua y
que intente destaparla

Alteraciones

 Apraxia: incapacidad de realizar movimiento aprendido y planeado con un fin.

 Apraxia motora: Se lo que debo hacer, pero los brazos etc. no responden. (1ra y 2da circunvolución frontal del
H. dominante)
 Apraxia ideomotora: movimientos ajenos a los que se le pide. (Padecimientos vasculares, neoplasias y traumas
del encéfalo)

JUICIO: Como hacen los perros, en que se parecen 2 cosas o diferencias

PARES CRANEALES

Olfatorio (PC I).

Bilateral, sustancias odoríferas. Hiposmia, anosmia, hiperosmia (alteraciones cuantitativas), cacosmia, parosmia y agnosia
olfativa (alteraciones cualitativas)

Optico (PCII):

 Agudeza visual (Lejana y cercana) (cartilla Snellen (6m) y Jaeger (30 cm), contar dedos, bultos, luz (1 m))
 Reflejo fotomotor: evalua II y III par da respuesta contrayendo o no la pupila. Mirar respuesta en el ojo que se
aplica luz y después en el otro.
 Reflejo de acomodación: evalua II y III Acercar un objeto y mirar la contracción pupilar.
 Reflejo cilioespinal (coma): estimulo en trapecio dilata la pupila (útil en coma para evaluar la integridad del
simpático).
 Campo visual: Por confrontación. Elevar las manos, moverlas y decir que toque la que se mueve.

Oculomotor (III), Troclear (IV), Abducens (VI): Mirada horizontal, vertical o de convergencia. III observar si tiene ptosis.
Trigemino (V): 3 ramas: oftálmica (vertex – encima de la ceja), Maxilar (encima de la boca), mandibular (debajo de la boca).

Componente sensitivo

 Evaluar tacto y dolor en cada zona.

 Rama oftálmica: para evaluarla se evalúa la Córnea del paciente o las cejas (reflejo corneano).
 Percutir pieza dental (debe haber dolor)

Componente motor

 Palpar Músculos masticación (masetero y temporal).

 Abrir boca. ¿Se desvía hacia los lados? (parálisis de pterigoideos laterales).
 Reflejo maseterino: percutir con el martillo en el mentón del paciente debe haber contracción de los músculos de
masticación

Facial (VII)

 Mirar simetría facial, comisuras labiales, arrugas frontales y surco nasogeniano.

 Hacer gestos con la cara: sonreír, fruncir el ceño, levantar las cejas o cerrar los ojos
 cerrar los ojos (signo de Bell: desvío conjugado de la mirada hacia arriba)

Vestibulococlear (VIII):

 Porción Coclear
 frotar dedos y susurro al oído.
 Prueba de Rinne: diapasón en la apófisis mastoides (conducción ósea) al momento en que el paciente
deje de percibir las vibraciones colocar el diapasón el CAE (conducción aérea). Si la conducción aérea
es menor que la ósea hay hipoacusia de conducción
 Prueba de weber: Colocar diapasón en la línea media del cráneo si el paciente percibe que las
vibraciones se lateralizan hacia el lado de la hipoacusia es hipoacusia de conducción si se lateraliza
al lado contrario hipoacusia neurosensorial
 Porción Vestibular
 Barany: Paciente sentado en un extremo de una silla, con brazos extendidos y con los pies apoyados
en las patas de esta. Si desvía el tronco y las extremidades hacia el sitio de lesión tiene parálisis
vestibular
 Romberg: Paciente de pie, con los pies juntos, que cierre los ojos, si hay compromiso vestibular el
paciente oscila o se cae hacia el lado de la lesión
 Prueba de induccion calórica: útil para evaluar nistagmos en pacientes en coma
 Prueba mecánica: girar al paciente en silla de barany evitar un nistagmos optocinetico

Nervio glosofaríngeo (IX) y Nervio vago (X):

 Istmo de las fauces diciendo A (paladar y úvula simétricos),

 Reflejo velo palatino: (toca paladar blando = arriba úvula y paladar blando)
 Reflejo faríngeo: se tocan con el bajalenguas ambos lados de la pared posterior de la faringe debe haber
arcadas

Nervio espinal o accesorio (XI):

 Mover el cuello hacia ambos lados (palpar el musculo esternocleidomastoideo)

 levantar hombros (trapecio)

Nervio hipogloso (XII):

  Observar si hay Atrofia de la lengua, fasciculaciones o desviaciones (indica lesión nuclear)
 pronuncie los fonemas r, l y t para determinar la capacidad de articular palabras
 fuerza de la lengua pidiéndole al paciente que empuje el dedo del examinador a través de la mejilla

EXAMEN MOTOR

POSTURA Y MARCHA:

 Observar la deambulación al acudir a la consulta

 Hacer que se levante de la silla hace que se levante de la silla, se mantenga De pie, camine hacia delante, pare
súbitamente, gire a la orden y de vuelta
 observar la postura, el balanceo, la oscilación de los brazos y el movimiento de las piernas

Alteraciones de la vía piramidal: se encuentran limitaciones en la marcha:

Marcha Hemiparetica: posición caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y
dedos. Algunos presentan Dedo cortical incapacidad para realizar presión y agarre. La porción externa del pie se arrastra
por el suelo y hace un movimiento de circunduccion externa de la extremidad (marcha del segador)

Marcha Paraparetica, Ambas extremidades inferiores están extendidas y en aducción, se producen movimientos de
circunduccion en ambas extremidades inferiores

Marcha Parkinsoniana, marcha lenta pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia delante y
flexión de cuello y extremidades. Puede haber festinación (Aceleración del paso) y dificultar para realizar giros
Marcha atáxica o cerebelosa, Separan las piernas desequilibrio con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del
ebrio); lo mismo sucede al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tándem)

 Lesión del hemisferio cerebeloso se desvía hacia el lado comprometido.

 Lesión del vermis cerebeloso desvía hacia un lado y el otro

Marcha tabetica. Lesión de los cordones posteriores de la medula, hay marcado desequilibrio y la pierna es lanzada hacia
adelante y golpea el suelo. Prueba de Romberg positiva

FUERZA

Escala de Daniels 0-5

  Descartar la presencia de dolor que limite un movimiento
 Paresia: Disminución de la fuerza
 Plegia: falta absoluta de fuerza
 Si afecta
 Una extremidad: monoparesia o monoplegia
 Un hemicuerpo: hemiparesia o hemiplegia
 Ambas extremidades inferiores: paraparesia o paraplegia
 Todas las extremidades: tetraparersia o tetraplegia
 Si es de predominio proximal afectando las grandes masas musculares: Miopatía y si se
acompaña de dolor es una miopatía de tipo inflamatorio
 Si es de predominio distal: Polineuroparia

Miotomas: fibras musculares inervadas por axones motores de una determinada raíz espinal

 C5: Flexores del codo

 C6: Extensores de muñeca
 C7: Extensores de codo
 C8: Flexores de dedos
 T1: Abductor del 5° dedo
 L2: Flexores de cadera
 L3: Extensores de rodilla
 L4: Dorsiflexores
 L5: Extensores del hallux
 S1: Flexores plantares

Trofismo: contracción muscular

TONO MUSCULAR: Resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones

 Movimientos de flexión y extensión de las articulaciones

 Anormalidades en la postura o posiciones de los miembros
 Observar si las Masas musculares son de aspecto normal
 Palpar músculos para determinar: consistencia, elasticidad pasiva y firmeza.
 Espasticidad (músculos tensos o rígidos)

Alteraciones: Hipotonía: Se observa

 Fenómeno de rebote, Dificultad para frenar un movimiento

 Asterixis: Perdida del tono muscular: Colocar las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión y sucede el
“aleteo o flapping”. (encefalopatía alcohólica, metabólicas como la hepática y la urémica)

VOLUMEN MUSCULAR:

 Evaluar el Grado de desarrollo muscular

 Marcada atrofia: Lesiones de segunda motoneurona, nervio y enfermedades musculares
 Atrofia leve: Lesión de vía piramidal

TAXIA O COORDINACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS:

 Prueba índice nariz: Toque con la punta del dedo su nariz y luego el dedo del examinador
 Con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego que haga coincidir sus índices al centro
 Prueba talón rodilla. El paciente en decúbito dorsal (acostado boca arriba) debe tocar con el talón la rodilla y el
tobillo de la otra extremidad
REFLEJOS

Reflejos musculotendinosos: Bicipital (C5-C6), tricipital (C7), estilo radial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1),
cremasterino (L1), plantar (Babinski), cutáneos abdominales (superior T7, medio T10, inferior T12),

EXAMEN SENSITIVO

SENSIBILIDAD PRIMARIA: dos tipos de receptores:

 No encapsulados: terminaciones libres (dolor, calor, frio, tacto en epidermis), Discos de Merckel (tacto y
presión), receptor de folículos pilosos.
 Encapsulados: Corpúsculos de Meissner (tacto plantas de pies y manos), Paccini (presión), Ruffini (calor y
distension), Krause (frio).
 Propioceptores: Órgano tendinoso de Golgi (tensión de los músculos), husos neuromusculares (cesan la
longitud del musculo)

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL O EXTEROCEPTIVA:

 Tacto no discriminativo (rozar la piel y decir cuando lo siente y lo deja de sentir, va distal a proximal),
 Dolor: usar aguja, pinchar e incrementar la intensidad (cambios en la intensidad del estímulo), preguntar dónde
sintió el estímulo y si hubo o no cambio de la intensidad
 Temperatura. En caso de anormalidad delimitar zona

Los estímulos se realizan siguiendo el mapa de dermatomas

SUPERFICIALIDAD PROFUNDA O PROPIOCEPTIVA:

 Postural o cinestesia: Cerrar los ojos tomar un dedo del pie del paciente y explicarle “que es arriba y abajo”, se
toma cualquier otro dedo, se lo ubica en un lugar y se pregunta al paciente en que posición esta. Repetir varias
veces, en caso de anormalidad se explora las articulaciones de muñeca, codo y tobillo
 Test de Romberg: paciente de pie, que cierre los ojos y ver si mantiene el equilibrio (romberg positivo indica
lesión en los cordones posteriores de la medula)
 Vibratoria o palestesia. Con un diapasón hacerlo vibrar sobre una prominencia ósea si el paciente refiere no
sentirlo indica perdida sensitiva

SENSIBILIDAD SECUNDARIA O CORTICAL:

 Estereognosia: cerrar ojos e identificar objetos que está tocando (si falla alteración sensitiva)
 Grafestesia: dibujar en el paciente figuras,
 Discriminación entre dos puntos. identificar cuál es la mínima distancia a la que el paciente percibe dos puntos
en vez de uno. Usar un compas o dos alfileres sobre la piel.

Las Distancias mínima son

 Lengua: 1mm
 Yema de los dedos: 2 a 3 mm
  Palma: 1 cm
 Antebrazo o tórax: 4 cm
 Espalda: 4 a 7 cm
 Dedos de los pies: 3 a 8mm

LESIONES DEL SISTEMA SENSITIVO: SINDROMES

Lesión medular:

 Sección completa: Se produce por traumatismos raquimedulares, se pierde sensibilidad (anestesia) y

propiocepción debajo de la lesión y motor igual.
 Hemiseccion: Causado por trauma cortopunzante: Compromiso motor y propiocepción del hemicuerpo
ipsilateral y sensitivo contralateral.
 Siringomielico o centromedular: alteración tracto espinotalámico lateral, perdida de la sensibilidad de dolor y
calor del lado opuesto.
 S. cordones posteriores: perdida de propiocepción, sensibilidad vibratoria, tacto discriminatorio.

Lesión del tálamo:

 Todas las vías sensitivas hacen convergencia aquí, lesión hemorrágica causa hiperalgesia

Lesión cortical: Hematomas parietales, siguen el patrón del homúnculo somatosensorial. Estos pacientes pueden
presentar

 Anestesia: perdida completa de la sensibilidad (poco frecuente)

 Hipoestesia, pérdida parcial de la sensibilidad (entumecimiento) y es el más frecuente en este tipo de lesión
 Agrafestesia no reconoce que letra o numero esta dibujado en su piel,
 aesterognosia. No reconoce el objeto que está palpando
 Dificultad en discriminar 2 puntos

SIGNOS MENÍNGEOS:

Sintomas Cefalea, vomito, fotofobia, fiebre, malestar general, somnolencia, crisis convulsiva.

Tres signos meníngeos más importantes

 Rigidez de la nuca: Se produce por contracción de los musculos del cuello. Se le pide al paciente que se acueste
en decúbito dorsal, relajado, ubicamos las manos en la base de la cabeza y se intenta flexionar el cuello de la
persona evaluar si hay dolor o resistencia. Se debe descartar previamente artrosis cervical, tumos en la fosa
posterior o en el foramen magno o trauma cervical
 Signo de Brudzinski: Colocar una mano en la parte posterior del cuello del paciente en decúbito dorsal y otra en
el tórax, flexionar el cuello y se producirá una flexión refleja de la cadera y las rodillas
 Signo de Kernig: Flexionar ambas caderas del paciente tanto como sea posbile, es positivo cuando hay dolor y
resistencia al movimiento, es bilateral y simetrico

PACIENTE EN COMA

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA:

Sintomas: cefalea de gran intensidad y progresiva, náuseas, vomito en proyectil y papiledema, aumento de tensión arterial,
herniación (centro respiratorio), triada de Cushing (bradicardia, hipertensión, alteración de patrón respiratorio)

Pupilas:

 Diencefalicas: mioticas, reactivas y simétricas, si son asimétricas hay hemiplejia del lado contrario del cuerpo de
la miosis. (lesión del tálamo)
 Mesencefalicas: midriáticas y fijas (lesion de del núcleo parasimpático de Edinger Westphal)
 Anisocoria y arreflexia pupilar, herniación uncal ipsilateral
 Pontinianas: puntiformes pero reactivas

Desviación de la mirada: en el plano horizontal o vertical,

 ACV ojos van hacia el sitio de la lesión,

 epilepsia focal al lado contralateral

Reflejo oculocefalico.
al girar, flexionar o extender la cabeza, los ojos se dirigen en el sentido del movimiento, lo que configura los conocidos “ojos
de muñeca” que indican lesión del tronco cerebral.

Reflejo oculovestibular.

agua o solución salina fría y caliente en los conductos auditivos externos (CAE), en el tronco cerebral indemne hay
nistagmo con fase rápida hacia el oído irrigado con agua fría, lo contrario sucede cuando se irriga con agua caliente

Patrón respiratorio: Biot, Cheyne Stoke, Kussmaul.