“Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad ”

UNIVERSIDAD PERUANA
“LOS ANDES”

MONOGRAFIA
DISPLASIA DE CADERA EN PEDIATRIA

CARRERA : C

CATEDRA : C

CATEDRATICO : R

INTEGRANTES : A
G
U

HUANCAYO PERU
2019
DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado en primer lugar

a Dios por la vida y la fortaleza que nos da

día a día así lograr los objetivos que nos

trazamos. También a nuestros queridos

padres ya que son ellos quienes nos

apoyan cada día para continuar con

nuestros estudios universitarios.

2
 INDICE

CARÁTULA...................................................................................................01

DEDICATORIA..............................................................................................02

ÍNDICE..........................................................................................................03

INTRODUCCIÓN..........................................................................................04

CONTENIDO................................................................................................ 05

CONCLUSIONES......................................................................................... 23

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................24

3
 INTRODUCCIÓN

La displasia del desarrollo de caderas (DDC), conocida también como luxación

congénita de caderas, representa un conjunto de anormalidades, donde la cabeza

del fémur no encaja adecuadamente en la articulación lo que puede provocar

cojera y dolor más adelante.

En casos más graves, esta afección puede ser discapacitante. A pesar de ser una

enfermedad evolutiva, las alteraciones anatómicas están presentes desde el

nacimiento.

Hace un siglo, el 24 de mayo de 1910, el maestro de la Cirugía y Traumatología

Infantil, el profesor Eugenio Díaz Lira, redujo por primera vez en Chile una

luxación congénita de la cadera y en 1918 publicó un trabajo que contenía las

observaciones de 74 casos, dando así inicio a la investigación clínica sobre el

tema.

En el presente trabajo describiremos la definición, causas asi como a la vez

conoceremos sobre los distintos tratamientos para llevar a cabo esta enfermedad

que padecen algunos niños.

4
 DISPLASIA DE CADERA EN PEDIATRIA}

1. DEFINICIÓN

La displasia congénita de la cadera

(DCC) también llamada displasia del

desarrollo de la cadera es una afección

en que la articulación de la cadera es

anormal. Algunos bebés nacen con

esta malformación. En ella, la cabeza

del fémur no encaja adecuadamente en

la articulación, lo que puede provocar

cojera y dolor más adelante. En casos más graves, esta afección puede ser

discapacitante.

La DCC afecta a 1 de cada 1.000 bebés. En 1 de cada 3 recién nacidos se

observa una ligera inestabilidad de la cadera. Las niñas son más propensas a

desarrollar displasia de la cadera. La afección puede tener un componente

hereditario.(1)

La luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante

de la Cadera, es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser

humano.

Corresponde a una displasia articular que se produce por una alteración en el

desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal.

La sub-luxación o la luxación se produce después del nacimiento, en los primeros

5
meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que

confundirla con la verdadera luxación intrauterina de la cadera y que corresponde

a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras

alteraciones congénitas cardíacas, renales, de la columna vertebral, de los pies,

etc. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de mal pronóstico y

alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera.

La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente

tratada, progresa a subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C. (el

otro 5% son las luxaciones teratológicas ya mencionadas).

Por esta razón, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria

importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica,

anatómica y radiológicamente normales.

Según R. Jiménez:

“La luxación congénita de cadera es una alteración en la relación entre el

cótilo y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos clínicos

que se diferencian por el momento de actuación de la noxa patógena.” (2)

1.1 SINONIMIA

Displasia Congénita de la articulación de cadera, displasia del desarrollo de la

cadera, miodisplasia congénita, displasia luxante y malformación luxante.

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

. Esto sucede de 3 a 5 por cada 1000 niños cuando es displasia severa

• Displasia leve, más común en RN 40 %.

6
• La incidencia varía según:

 Raza: americanos ( 25 a 50 casos por cada 1000).

 Etnia: blanca

 Sexo: femenino ( 4-6 niñas por cada varón)

 Ambas caderas involucra en el 20% de los pacientes

 Unilateral: izquierda (60%)

1.3. ETIOPATOGÉNIA

• Rasgo multifactorial

• Sexo femenino: riesgo de 1.9%

• Movilidad limitada del feto: oligohidramnios, (poco líquido amniótico).

• Presentación podálica: RR: 7

• Antecedentes fliares: RR: 1.7 (4.4% para niñas y 0.9% para niños)

• Sustancias teratogénicas: alcohol

l• Extensión brusca de la extremidad inferior: efecto de palanca sobre el psoas

iliaco

• La laxitud articular se relaciona con los estrógenos, producen relajación de

ligamentos y predispone a la DCC.

7
2. CLASIFICACIÓN

La cadera congénita puede presentarse de dos formas: que ya existe al nacer o

que , al nacer , existan las condiciones que luego aparecen lo que lleva a cabo

dos tipos de displasias de cadera , son las siguientes:

2.1 – DISPLÁSICAS EMBRIONARIAS- En el nacimiento, la cadera no está

luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografía se diferencia muy poco

8
de la cadera normal. Si el diagnóstico es precoz. Tendrá tratamiento satisfactorio.

Entre estas displasias encontramos las siguientes:

. Subluxación: Describe un contacto incompleto entre el acetábulo y la cabeza

del fémur.

. Luxación: Esta se refiere a una pérdida total entre las superficies de la

articulación del acetábulo y la cabeza del fémur.

. Inestabilidad: Se refiere a la habilidad o capacidad de la cadera de luxarse con

manipulación pasiva.

2.2- DISPLÁSICAS TERATOLÓGICAS O DETALES: El niño ya nace con la

cadera luxada, esto es algo que ha sucedido en el periodo embrionario, o sea

durante el embarazo, aquí se muestra una pérdida total de contacto entre la

cabeza del fémur y el acetábulo, a la vez puede estar asociado con algunas

malformaciones congénitas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores

displásicos o problemas neuromusculares.

- Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento y alcanza nomás del 5%

del total de las luxaciones congénitas de cadera.

- Esta situación pone en riesgo la caminata del bebé y más adelante puede

presentar artritis adulta. (3)

3- CLÍNICA

.Puede pasar desapercibida o con inestabilidad de cadera.

Importante el dx precoz

. Al pasar los años puede tener buen funcionamiento o disminución del

movimiento asimetría en la posición de las piernas y limitación de la abdución

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3.1- SIGNOS CLÍNICOS

3.1.1 - SOSPECHA DE L.CC

. Limitación de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral.

. Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con

disminución de la abducción y rotación interna.

. En sub luxación o luxación unilateral de cadera, se puede observar una

disminución de los movimientos de la cadera enferma.

.Asimetría en el largo de las extremidades inferiores.

.Asimetría de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos.

.Cambio de forma ambas regiones glúteas.(4)

3.1.2- SIGNOS DE CERTEZA DE L.C.C

. Palpación de la cabeza femoral en un lugar

anormal, por migración de ella fuera del

acetábulo.

.Lateralización y ascenso del trocánter mayor,

que puede estar encubierto.

.Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

4- INESTABILIDAD DE CADERA

4.1 PRUEBA DE BARLOW:

.Niño en decúbito supino

. Sujetar la pelvis entre el sacro y la sínfisis con una mano mientras que con el

pulgar de la otra se intenta dislocar la cadera ejerciendo una presión hacia atrás

10
suave pero firme, al tiempo que se lleva la cadera de 45º de abducción a unos 20º

de aducción, si se nota que la cabeza del fémur se luxa hacia atrás la maniobra

es positiva.

4.2 - PRUEBA DE ORTOLANI:

.Consiste en un salto palpable de la cabeza del fémur sobre el borde acetabular.

.Niño en decúbito supino.

.El muslo se flexiona y se abduce

. Cabeza femoral se tracciona hacia el acetábulo

4.3 - CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CADERA

PATOLÓGICA

a) cadera inestable cuando el Barlow es positivo

B) cadera luxada reducible cuando el Ortolani es positivo.

c) cadera luxada irreducible: cuando con el Ortolani no se logra la reducción-

Debe insistirse que estas maniobras solo tienen valor durante los primeros días

de vida.(5)

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5- ASIMETRÍA

. Aparente el acortamiento de un fémur es un signo importante de la luxación

unilateral.

.Prueba de Galeazzi (También llamado Allis o prueba Perkins)

. Inspección: discrepancia de miembros inferiores y observar si algún miembro

inferior se encuentra en rotación externa (signo de Bocchi)

6- CAUSA

La causa es desconocida pero lo que sí se sabe es que no hay un desarrollo

adecuado de la articulación.

Hay varias teorías que postulan factores “endógenos y exógenos” como causa de

la enfermedad.

6.1 Endógenos: Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología

de la luxación:

 La mayor frecuencia en el sexo femenino (6 a 1 con respecto al hombre),

hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es

desconocida.

 La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una

alteración genética) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., tienen

antecedentes familiares de la misma enfermedad.

 Otras causas serían las alteraciones hormonales. La mayor incidencia

observada en las niñas, se relaciona con una hormona llamada relaxina la

cual se produce durante el embarazo para ayudar a la MADRE a relajar la

12
 cadera para prepararse al parto, pero puede afectar también al feto haciendo

que se relajen los ligamentos que sostienen a las articulaciones.

6.2 Exógenos: Se postula que la mala posición intrauterina (posición de nalgas),

los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular exagerada

(aductores), los cambios en el cuello del fémur del bebé, serían factores que

causan L.C.C.

. Un importante factor externo para la formación de una displasia y una luxación

de cadera es la falta de espacio en el útero. Si, debido a la falta de libertad de

movimiento, la cabeza femoral se desplaza hacia el acetábulo y presiona durante

un largo tiempo contra el borde del acetábulo deformándolo, puede desarrollarse

una luxación de cadera. Entre las posibles causas para la falta de espacio se

encuentran:

. Poca cantidad de líquido amniótico (el llamado oligohidramnios, es decir, menos

de 200-500 ml de líquido amniótico).

. Presión arterial alta de las madres durante el embarazo.(6)

7- FACTORES DE RIESGO

7.1 Historia familiar: la herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo

aquellos niños cuyos padres o familiares cercanos la presentaron; por ejemplo

abuelos que hayan sido sometidos a cirugía de prótesis de cadera.

7.2 Antecedentes del embarazo: la displasia es más frecuente en los

primogénitos, bajo peso al nacimiento, embarazos múltiples, parto en

presentación podálica o cuya madre presentó durante el embarazo una

disminución del líquido amniótico.

13
7.3 Sexo femenino: la displasia es más frecuente en las mujeres respecto a los

hombres en una relación de 6 a 1.

7.4 Malformaciones asociadas: Es frecuente encontrar displasia de caderas en

niños con otras alteraciones: como el pie zambo, metatarso aducto, tortícolis de

cuello, o malformaciones de miembros.

Todos estos factores tienen en común la limitación del espacio en el que el feto

puede moverse dentro del útero, interfiriendo con el normal desarrollo de sus

caderas. El nacimiento por cesárea no constituye por sí mismo un factor de riesgo

para el desarrollo de la enfermedad.

8- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es el aspecto más importante de la luxación congénita de cadera,

ya que si se realiza precozmente, tiene fácil solución y el niño llegara a ser un

adulto normal, mientras que si se pasa desapercibido, evolucionará a un adulto

inválido.

El diagnóstico debe hacerse en la primera semana, aunque a los dos años es

mucho más fácil diagnosticarlo, pero ya no tiene tanta importancia dado que el

cuadro puede ser ya irreversible. De ahí la gran importancia que tiene un

conocimiento, ya no por los ortopedistas, sino por los médicos generales,

pediatras, ginecólogos y matronas que son los primeros en ponerse en contacto

con el recién nacido, cuando el cuadro es todavía reversible y se le puede

solucionar de forma absoluta y definitiva.

8.1 Antes de los 3 meses de edad: Al momento de examinar al bebé éste debe

estar tranquilo, porque si está llorando , no se puede realizar un buen diagnóstico.

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La forma más útil y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es

realizar a todo recién nacido un examen físico de las caderas en busca de signos

clínicos como la disminución en la apertura normal de las caderas, o la diferencia

comparativa en los pliegues cutáneos de los miembros inferiores o el aparente

acortamiento de una extremidad.

Existen unos signos de sospecha de la luxación congénita de cadera en el recién

nacido, estos son los siguientes:

1. Cogiendo al bebé por las axilas, se observa la actitud de sus piernas. Si uno

de ellos, o ambos, permanecen en flexión ligera de la rodilla con rotación

externa de la cadera, y tiene sensación de que una de las dos piernas está

más corta, se puede presumir que hay luxación congénita de cadera.

2. Al observar al bebé cuando éste está boca abajo, notará que los pliegues de

las nalgas son asimétricos.

3. Con el bebé otra vez boca arriba, el médico le realizará una maniobra llamada

de Ortolani - Barlow, que se realiza de rutina a todos los recién nacidos y en

los controles pediátricos de los primeros meses. Consiste en abrir las piernas

y ponerlas en posición de rana y mover con las manos la cabeza del fémur

hacía adelante y atrás. Si se siente desplazamiento y se escucha un

chasquido, el signo es positivo; lo cual indica que la cadera está luxada.

 Este sonido debe distinguirse del sonido más fuerte- que se produce

al realizar la maniobra de Ortolani en el momento en el que la cabeza

del fémur se recoloca en el acetábulo. Estas pruebas son útiles hasta

los 2 -3 meses de edad porque son difíciles de hacer después de

esta etapa.

15
4. El signo o maniobra de Galeazzi: el médico pediatra coloca al bebé boca arriba

y le dobla las rodillas y las caderas a 90° y compara la altura de cada rodilla.

5. Latido de la arteria femoral que es una de las arterias importantes de la

pierna ,en el pliegue de la ingle. Si el médico busca este latido en una cadera

normal, lo va a encontrar muy fácilmente, pero si la cabeza del fémur está luxada,

le va a costar más trabajo encontrarla y palparla.

8.2 En el niño antes de caminar

Si el diagnóstico es más tardío, cuando comienza la marcha, los signos físicos ya

cambiaron e igualmente debe cambiar los requerimientos para el examen físico

que va a realizar el pediatra.

1. En estos niños ya no se encuentra el signo de Ortolani pero la abducción es

muy limitada cuando las piernas están totalmente flexionadas, existe una

diferencia en la altura entre las dos piernas y al caminar lo hacen sobre los

dedos del pie del lado afectado, caminan simulando o cojean y presentan un

aumento en la curvatura vertebral .

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2. Comienzo tardío de la marcha. A los dieciocho meses como mucho todos los

niños deben andar o mejor caminar, si a esta edad todavía no lo ha hecho es

un signo de sospecha.

3. El acortamiento unilateral del fémur puede ser un signo de luxación de cadera

o de alguna anormalidad de este hueso. Una pierna se ve más corta que la

otra.

4. Otros signos físicos de una luxación tardía incluye la asimetría osea la

diferencia de los pliegues de la piel de los glúteos y del femoral, diferencia en

el tamaño de la pierna, un perineo más grande en el lado afectado,

disminución del tamaño de la nalga y llega a pararse con una rotación externa

de la pierna afectada.

8.3 En el niño que camina existen otros signos:

 Marcha claudicante: el niño no puede caminar mucho tiempo por dolor y

puede cojear.

 Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio.

Esto hace que la pelvis descienda en el lado opuesto al apoyo y se suba el

hombro en el lado del apoyo.

 Acortamiento de la extremidad luxada.

8.4 Luxación bilateral de la cadera

Puede ser muy difícil de diagnosticar especialmente después del periodo

neonatal, las primeras 4 semanas de vida. El signo de Galeazzi está ausente así

como la asimetría de los pliegues del muslo y de la nalga y la diferencia de

abducción de las piernas.

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De acuerdo con lo mencionado anteriormente se deduce que la luxación de

cadera no siempre se presenta desde el nacimiento y que puede manifestarse

durante el primer año de vida, por lo que no sólo se debe revisar al niño después

de nacido, sino cada vez que vaya a consulta, durante su primer año.

8.5 Estudios de imagen

Cuando la maniobra de Ortolani-Barlow es positiva se confirma el diagnóstico

mediante una ecografía de cadera y se considera una urgencia ortopédica, al 4°

mes, ya puede ser demasiado tarde. Se realiza una consulta con un traumatólogo

u ortopedista infantil.

En los últimos años los médicos han empleado el ultrasonido, (en sustitución de

la radiografía) porque les ayuda con información sobre la dinámica de la cadera y

evita la irradiación del bebé, especialmente del recién nacido y lactante. La

ventaja de la ecografía es que se trata de una técnica no invasiva, el cuerpo no es

invadido, convirtiéndose en el método más seguro y mejor al menos hasta los tres

meses. Elimina los falsos positivos que puede dar la radiografía y permite el

diagnóstico prenatal, postnatal y de seguimiento. El mejor momento para la

realización de esta prueba es en el primer mes de nacimiento, la osificación a los

seis meses, dificulta este estudio.

La radiografía es más útil en los infantes y niños mayores. En algunos casos, es

posible que el médico necesite, además, otros estudios como una artrografía,

Tomografia Computarizada y Resonancia magnética.

9- TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

En ocasiones las pequeñas luxaciones pueden pasar desapercibidas y dar

sintomatología hasta la edad adulta. Por esta razón se insiste en que, el

18
diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que

tratada en este momento se logran caderas clínica, anatómica y radiológicamente

normales.

La OMS define el diagnóstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del

primer mes de vida. Una vez confirmada la luxación será el traumatólogo u

ortopedista quien indique el tratamiento a seguir.

El tratamiento es conservador, especialmente si el problema fue diagnosticado

precozmente y su objetivo es colocar la cabeza del fémur dentro del acetábulo y

alargar y profundizar esta cavidad. Existe una gran controversia entre los médicos

acerca del mejor método para cada caso en particular.

La técnica más común es lograr una flexión y abducción de las piernas del bebé

(como la posición de la rana) durante un periodo suficiente de tiempo que permita

que esto suceda y así asegurar una articulación estable. Esto se puede conseguir

con un doble o triple pañal.

 Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o

de Frejka.

 En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un

método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato

que flexiona caderas y rodillas en forma progresiva. El peso del muslo y

piernas logra la abducción, que es lo que se busca con este método. Los

niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango

aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral.

 Esta posición permite que la alteración ósea se corrija y al finalizar el

tratamiento la articulación permanece estable.

19
 De 12 a 18 meses. Si el tratamiento con aparatos ortopédicos no produce

una reducción después de 3 a 4 semanas de uso adecuado, o si el niño tiene

más de seis a nueve meses de edad, o las deformidades han avanzado, el

ortopedista valorará la indicación de un tratamiento alternativo (reducción

cerrada o abierta), una cirugía que busca relajar la cadera para evitar la

compresión de la cabeza del fémur. Enseguida se ponen botas con yugo o

férula de abducción, que es un método más rígido que los anteriores, pero ya

con cadera relajada.(7)

Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales, ya que el

niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación.No es

aconsejable insistir en el uso de un aparato ortopédico que no consigue el

resultado deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular que

dificultaría, aún más el tratamiento.Cuando el tratamiento es correcto y precoz el

problema se resuelve en su totalidad. Con un diagnóstico tardío, el niño tiene que

permanecer por períodos prolongados en el Hospital, ocasionando secuelas

físicas y psicológicas.

10 - COMPLICACIONES

Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:

 L.C.C. mal tratada.

 L.C.C. insuficientemente tratada.

 L.C.C. no tratada.

En los primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis (muerte de tejidos

orgánicos) es la complicación más frecuente. Es de diferente grado y va desde

una necrosis mínima de la cabeza del fémur que se recupera sin dejar secuela,

20
hasta la necrosis grave (complicación de los yesos de Lorenz), que deja una

cabeza más pequeña, deformada, irregular y que podría llevar al bebé a la

artrosis (desgaste prematuro de la articulación) en forma precoz (30 - 40 años),

cojera y dolor para caminar.

Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis.

Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar dos aspectos de la L.C.C.:

 El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se

obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales

 La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es

inevitable.

Si una mujer con luxación de cadera se embaraza puede tener partos difíciles y

tendrá que realizársele una cesárea.

11- PREVENCIÓN

11.1 PREVENCIÓN PRIMARIA: Consejo genético. No existe ninguna medida que

esté a nuestro alcance para prevenir de estas alteraciones.

La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el

conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e

informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.

11.2 PREVENCIÓN SECUNDARIA: Medidas higiénicas posturales:

1. Se recomienda evitar envolver al niño con las piernas estiradas

2. Usar dos pañales.

3. Uso del canguro para cargar al niño (el médico te indicará).

21
4. Siempre que acuda el niño a consulta, el médico debe realizar exploración

física incluyendo cadera.

12- PRONOSTICO

A menos de que este problema se corrija pronto después del nacimiento, la

posición anormal de la articulación puede causar malformaciones en el fémur en

desarrollo que produce una marcha típica como cojera. En los casos en los que

no se da tratamiento, el niño tendrá dificultad para caminar lo que puede dar como

resultado un dolor crónico.(8)

22
 CONCLUSIONES

En este trabajo se presentan los principales avances y el estado del arte de la

displasia de cadera. Además, se desarrolla la metodología de diagnóstico,

tratamiento y consecuencias de la displasia. Este trabajo constituye un primer

acercamiento al conocimiento actual sobre este importante problema de salud

pública que puede llevar a la invalidez temprana a pacientes sin tratamiento

correctivo.

La etiología de la osteoartrosis es multifactorial: Factores mecánicos y genéticos

han mostrado ser los más importantes (Cicuttini and Spector 1996, Spector et al.

1996, Jordan et al. 2000). La biomecánica alterada de la cadera causada por

displasia y subluxación ha sido supuesta como desencadenante de osteoartritis

(Wiberg 1939). Estudios in vivo e in vitro, así como estudios biomecánicos

computacionales han demostrado que las áreas reducidas de carga de peso en

las caderas displásicas pueden llevar a una prematura degeneración del cartílago

(Afoke et al. 1987, Legal 1987, Hadley et al. 1990, Bergmann et al. 1993, Michaeli

et al. 1997). Precisamente, el área reducida de contacto se debe a la

malformación de la cadera que incrementa la carga mecánica y, por tal razón, se

presenta la osteoartrosis en edad adulta luego de un importante número de ciclos

bajo una carga inadecuada que genera una concentración excesiva de esfuerzos.

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 BIBLIOGRAFÍA

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24