Cód..

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Fecha Elab.:
PERMISO DE TRABAJO CON SUSTANCIAS O RESIDUOS PELIGROSOS Revisión: 01
Página: 1

Archivo: Programa de Prevención de Riesgos

Preparo: Revisó Aprobó

Gerencia / Empresa :
Descripción del Trabajo a Realizar :
Ubicación Exacta del Trabajo :
Dueño del Trabajo o Tarea :

EVALUACIÓN DE RIESGOS Y PELIGROS

Clasificación de Sustancia / Residuos

Explosivos Solidos Inflamables Oxidantes y Peróxidos Orgánicos Venenosas e Infecciosas

Misceláneos Corrosivos Líquido Inflamable Gas Comprimido o Licuado

Radioactivos

Control de Riesgos del Entorno

Si No Descripción
Sustancia /Residuo cuenta con la HDS (MSDS)
El envase esta claramente identificado con El producto y sus riesgos
El envase se encuentra en buen estado
La Sustancia/Residuo tiene incompatibilidad con alguna Sustancia
Se contempla un plan de respuesta a emergencias.
Requiere El área estar delimitada a personas ajenas a la operación
El área cuanta con plan de emergencias y evacuación.
Requiere mediciones por instrumentos antes/durante la intervención
Se ha ventilado y/o drenado antes de intervenir.
Tuberías/cilindro que contengan sustancias/Residuo es identificada
Es necesario aplicar procedimiento de bloqueo
Se requiere piso impermeable por posible derrames
Es necesario contar con extintores
Proceso carga/descarga vehículo inmovilizado y motor detenido
Se requiere la presencia de la brigada y/o ambulancia
Control de Riesgos de las Personas
Si No Descripción
Personal que manipule ha sido capacitado respecto a la sustancia
Personal posee salud compatible para desarrollar la actividad.
Se requiere de entrenamiento avanzado para manipulación Sustancia
Personal dispone de los EPP adecuados para la actividad
Se requiere de EPP especializado
COMUNICACIÓN Y DIFUSIÓN
Personal Autorizado
Nombre, Apellido y Rut
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Nota: Ante la situación que más personas realicen esta actividad, deberán quedar identificados claramente en ART adjunta.
PROTOCOLO DE ENTREGA DE ÁREA Y TÉRMINO
Aprobación y Autorización
Responsable Actividad
Dueño del Área o Equipo:
Fecha y Hora:
¿Requiere entrega al Término? (*) SI NO
Término de la Actividad
Responsable Actividad
Dueño del Trabajo o Tarea
Dueño del Área / Equipo
Fecha y Hora Término Trabajo:
Verificación (Revisores)
Nombre, Apellido y Rut
1.-
2.-
3.-
Observaciones de los Revisores y Otros