Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-115

SG-SST
Fecha: Agosto 01/2017
FORMATO PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Versión: 001
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ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO
1 Solicitud Lugar Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 200....

del Trabajo N° ............. Hora Inicio: Duración:

Descripción del Trabajo:

Documentación adjunta y otros permisos vinculados con este trabajo:

Frío / Caliente Excavacion Altura Eléctrico

Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDO

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 Precauciones de Seguridad Previas Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o N/A cuando no es aplicable
El equipo está plaqueado o desvinculado. Está limitado el acceso de personas ajenas al área de trabajo.
El equipo está despresurizado. La iluminación del área de trabajo es de 12 - 24 V.
El equipo está drenado o purgado. La instalación y equipos eléctricos son antiexplosivos (APE)
Los medios de escape: están disponibles e identificados Equipo de medición: con certificado de calibración y en buen estado
Están disponibles los equipos de ventilación Los carteles de advertencia están colocados.
Las mediciones de gases permiten iniciar la tarea. Herramientas: están en condiciones y son acordes a la tarea
Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo La persona encargada del monitoreo externo está presente y en su
Están definidos los períodos de trabajo y descanso puesto de trabajo.

Observaciones:
2.2 Medición de Gases Limite Resultados antes y durante el trabajo
Hidrocarburo
0% LEL para trabajo en caliente
Mezcla Explosiva
Oxigeno Superior a 20,5% e inferior al 23,5% del volumen
Sulfhídrico (H2S) 10 ppm
Otros especificar
Firma de la persona que realiza la/s medición/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados (Marcar con "X" según corresponda)
Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)......................................................
2.4 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botas de Seguridad Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ...........................................................

Autorizante (Responsable de la Instalación)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

Responsable de Seguridad e Higiene

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
3 Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
SI NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
OBSERVACIONES:

Autorizante (Responsable de la Instalación)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA