REGISTRO PARA PERMISO DE TRABAJO CON BLOQUEO/ETIQUETADO

GENERAL

Spectrum
Correlativo ATS: Correlativo PdT:
Spectrum Act. 00: 01-05-2021 Código
Aplicable para aislamiento de cualquier fuente de energía (eléctrica, hidráulica, neumática, etc.)
Fecha
Empresa: (dd/mm/aa):
Duración del trabajo Horario de ejecución de la tarea:
Días u Horas: De las: Hasta las:

Lugar exacto donde se realizará el trabajo:

Descripción del trabajo a realizar:

Identifique el equipo sobre el cual se trabajará, incluyendo el código del mismo:

Especifique el tipo de energía que se aísla

Eléctrica Neumática Hidráulica GLP Otra

Para realizar este trabajo se requiere el siguiente EPP adicional al EPP básico (Casco con barbiquejo, Calzado industrial,
Lentes de seguridad, Protección de manos)
Ropa ignifuga Careta protección facial Guantes dieléctricos
Otros especifique:
Herramientas o equipos especiales a utilizar para llevar a cabo la tarea:
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Nota: Si alguna(s) de la(s) siguiente(s) pregunta(s) se responde en la casilla sombreada, el permiso de

trabajo no se puede autorizar o se cancelará en caso de algún incumplimiento posterior
Lista de chequeo de riesgos controlados SI NO N/A
1) ¿Se ha descrito el procedimiento de desconexión o aislamiento en el Análisis de Trabajo
Seguro?
2) ¿Se ha localizado y desconectado la fuente de alimentación con previo aviso al personal del
área?
3) ¿Se necesita tramitar otros permisos de trabajo?
4) ¿Dispositivo de bloqueo y tarjeta colocados por la persona que realizará el trabajo?
5) ¿La tarjeta identifica a la persona (trabajador autorizado) quien la coloca?
6) ¿Se verificó que el equipo se desconectó de todas las fuentes de energía? (Se debe intentar
encender o arrancar el equipo ej. presionando el botón de encendido del equipo o
accionamiento remoto?
7) ¿La energía residual en el equipo aislado ha sido disipada o descargada por los métodos
descritos en el ATS (corto circuito, purga, alivios, etc.)?
8) ¿Se ha realizado doble verificación de aislamiento según métodos del ATS (voltímetros,
amperímetros, manómetros, etc.).?

9) ¿El trabajador autorizado es la única persona quien tiene la llave del Dispositivo de Bloqueo?
Si trabajar más de una persona SI NO N/A
10) ¿Se usa bloqueo múltiple o grupal?
11) ¿Cada trabajador colocó su candado personal?
Al finalizar trabajo SI NO N/A
12) El (los) trabajadores(s) deben retirar sus herramientas, equipos, materiales, desechos y
comunicaron al supervisor la conclusión de la actividad
13) El supervisor debe realizar el conteo de los trabajadores involucrados en la tarea y les
autoriza retirar su bloqueo y rotulado personal
14) Los bloqueos y tarjetas deben removerse para la adecuada reconexión del equipo

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 REGISTRO PARA PERMISO DE TRABAJO CON BLOQUEO/ETIQUETADO
GENERAL

Spectrum
Spectrum
Certifico que estoy enterado del
trabajo planificado y en tanto se
establezcan y mantengan las
precauciones detalladas en el
permiso de trabajo, se puede
continuar, sujeto a la validez del
Permiso de Trabajo:
Encargado de grupo
Nombre y Apellido:
Correlativo ATS: Correlativo PdT:
Act. 00: 01-05-2021 Código
Autorización: Certifico que he Certifico que el trabajo ha sido Certifico que he inspeccionado el
revisado el trabajo propuesto y finalizado de acuerdo a las lugar de trabajo y la tarea realizada
estoy satisfecho con la instrucciones indicadas en el ha sido completada
descripción detallada en el permiso. El área ha quedado satisfactoriamente y ha quedado
Permiso de Trabajo y que las limpia y despejada limpia y despejada el área de trabajo
precauciones indicadas son las
adecuadas y están claramente
descritas en el Permiso de
Trabajo
Validez del Permiso
Fecha inicio:
Fecha cierre: Fecha:
Supervisor o Persona
Supervisor o Persona
Acreditada por Encargado de grupo
Acreditada por SPECTRUM
SPECTRUM
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma: Firma:

Personal que participa en el Trabajo:

Supervisor o Persona
Encargado de
Fecha Nombre Apellidos acreditada por
Grupo
SPECTRUM

Revalidación diaria del permiso de trabajo:

Supervisor o Persona
Firma Firma
Fecha acreditada por Firma Cierre Encargado de Grupo Firma Cierre
Apertura Apertura
SPECTRUM

* Comentarios de oportunidad de mejora en éste permiso de trabajo:

Lugar: Oficina del Líder de Proyecto Medio: Papel Responsable: Líder de Proyecto Retención: 6 meses Disposición: destrucción

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