Permiso de Trabajo Seguro en Excavaciones Res.

N° 503/14
OBRA:
Tarea a realizar:
Ubicación: CONDE 4151, CP 1430, BARRIO MITRE, CABA
Fecha de confección: Hora:
Validez: Desde: Hasta:
Elementos de Protección Personal a utilizar para la Tarea Maquinas y Herramientas

Botas de Agua Retroexcavadoras

Arnés de seguridad con cabo de Palas mecánicas
vida Protección respiratoria Picos/ palas/ masas
Protección facial Martillos eléctricos
Guantes acordes a la tarea Escaleras

Zapatos de Seguridad
Casco
Guantes
Uniforme
Protección ocular
Protección Auditiva

Otros: Otros:

Sí (Es obligatorio completar este punto)

Trabajos de excavación ¿Aplica? No

Si No N/A
¿Fue Notificada el área de Higiene y Seguridad?
¿Los trabajadores han recibido capacitación de Trabajos en excavación?
¿La demarcación de área de trabajo se ha realizado correctamente?
¿El área de trabajo requiere ser señalizado correctamente?
¿El área de trabajo requiere señalización lumínica?
¿Los trabajadores conocen el riesgo de esta actividad?
¿Todos los trabajadores saben cómo actuar ante una emergencia?
¿Los que ingresarán y el vigía comprenden las responsabilidades del vigía?
¿Se planificaron períodos de descanso para tareas prolongadas?
¿Se ha revisado la carga de los equipos de protección?
¿Se realizaron sondeos previos?
¿Se cuenta con botiquín primer auxilios?
¿Se cuenta con extintor de fuego?
¿Está asegurada la provisión de agua potable?
¿Los trabajadores requieren una línea de vida y estar atados?
¿La excavación requiere de barandas?
¿Se realizaron los monitoreos en el ambiente de trabajo?
¿Se cumplimenta el procedimiento de trabajo confinado?
¿Se realizó la charla diaria?
¿Se identificaron fuentes de vibración?
¿Se requiere orden y limpieza dentro y fuera de la excavación?

Otros:
Estado de bordes de Estado de tareas
la excavación
Estado de las paredes
de excavación
Observaciones / Recomendaciones

El servicio de Higiene y Seguridad en el Trabajo, solo cumple funciones de asesoramiento y no ejecutivas, observando los
incumplimientos detectados.
Declaración del Responsable de la Tarea: Yo entiendo las precauciones que se tomarán y acepto la responsabilidad para
realizar el trabajo detallado en este permiso. Todo el personal involucrado en este trabajo recibirá de mi parte información
de las limitaciones / precauciones establecidas. Yo notificaré a la Autoridad que emite el Permiso en cuanto a la suspensión
/ terminación de este trabajo. El trabajo debe suspenderse y planificarse nuevamente, cuando cambien las condiciones
detalladas en el presente permiso.
Autorización del Responsable de Tarea Autorización del Asesor en H y S del Trabajo
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Firma: Firma:

Extensión Desde: Hasta:

Firma: Firma: