U niversidad N acional A utónoma de M éxico

F acultad de E studios S uperiores C uautitlán

Campo 4
DIPLOMADO: ADMINISTRACIÓN EN
SEGURIDAD E HIGIENE Y PREVENCIÓN DE LA
SALUD OCUPACIONAL.

GENERACION: 5ta Generación

PROFESOR: Mtro. Juan Alfredo Sánchez

Vázquez

ALUMNO: Piñón Avendaño José Gabriel

NOMBRE DEL TRABAJO: Actividad de aprendizaje

9. Trabajos en espacios confinados

FECHA:08/DICIEMBRE/2022
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
FORMATO N°: FT-SST-115

SG-SST
Fecha:08-DICIEMBRE-2022
FORMATO PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Versión:001
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ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

Solicitud Lugar Equipo Permiso Fecha

1 de Trabajo
N° Hora Inicio: Duracion:
Descripcion del Trabajo:

Documentación adjunta y otros permisos vinculado

Frio/Caliente Excavación Altura Eléctrico

Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDO

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIA DEBEN COMPLETARSE

Precauciones de Seguridad Previas
2
El equipo está plaqueado o desvinculado.
El equipo está despresurizado.
2.2 Medición de Gases
Los medios de escape: están disponibles e identificados
Están disponibles los equipos de ventilación
Las mediciones de gases permiten iniciar la tarea.
Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo
Están definidos los períodos de trabajo y descanso
Observaciones:
Marque con X cuando el ítem corresponda y esté realizado una o N/A cuando no es
Está limitado el acceso de personas ajenas al área de trabajo.
La iluminación del área de trabajo es de 12 - 24 V.
2.2 Medición de Gases
Equipo de medición: con certificado de calibración y en buen estado
Los carteles de advertencia están colocados.
Herramientas: están en condiciones y son acordes a la tarea
La persona encargada del monitoreo externo está presente y en su puesto de
trabajo
Puesto de trabajo.

2.2 Medición de Gases Limite Resultados antes y durante el trabajo

Hidrocarburo 0% LEL para trabajo en caliente
Mezcla Explosiva 0% LEL para trabajo en caliente
Oxigeno Superior a 20,5% e inferior al 23,5% del volumen
Sulfhídrico (H2S) 10 ppm
Otros especificar
Firma de la persona que raliza la/s medición/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados (Marcar con "X" según corresponda)

Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)

2.4 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)

Casco Botas de Seguridad Guantes Protecion Auditiva Mascara con Filtro

Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp.Autonomo
Antes de seguridad Cuerdas Salvavidas Guantes dielecticos Otros (especificar)

Responsable de Seguridad e Higiene

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Responsable de Seguridad e Higiene

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado, pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
3
SI NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)

Observaciones:

Autorizante (Responsable de la Instalación)

Autorizante (Responsable de la Instalación)

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA