EMILIANO CARABAJAL.

INGENIERO TECNOLOGO PREVENCIONISTA PERMISO DE TRABAJO GENERAL

MAT. MTSS: 2727

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA

SUSPENSIÓN DEL PRESENTE PERMISO

Validez del Permiso: El trabajo puede ejecutarse entre Desde Hasta

las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos Fecha Hora Fecha Hora
tiempos deben ser re-autorizadas sin excepción.

Nombre de la empresa contratista: Trabajo a realizar:

Responsable de realizar las tareas
Nombre:
Puesto: Herramientas a utilizar:
N°. de personas en el trabajo:
Lugar del trabajo:
Dirección:
Riesgos & Medidas de
Intervención

Permisos vinculados Sí / No Sí / No Sí / No
1. Trabajo en Caliente 3. Excavación 5. Trabajo en Altura
2. Espacio Confinado 4. Electricidad
Normas de seguridad para este permiso de trabajo
Control del lugar Sí / No Equipos de protección personal
Demarcación temporal Cabeza Sí / No Protección auditiva Sí / No
Señalización del área Casco Tipo inserto
Iluminación Ropa Sí / No Tipo Copa
Ventilación adicional Ignífuga Protección respiratoria Sí / No
Absorbentes / Barreras Descartable Descartable gases y vapores
Extintores ABC Delantal PVC Descartable partículas
Explosímetro Alta visibilidad Semimáscaras partículas
Cerrar carretera Pulsera antiestática Semimáscaras gases y vapores
Apoyo Médico Facial y ocular Sí / No Máscara de cara completa
Electricidad Sí / No Mascara Facial partículas
Tablero de Obra Antiparras de oxicorte gases y vapores
Bloqueo y señaliz. Eléctrico Careta de soldador Equipo de respiración
(etiquetado y candado) Antiparras autosuficiente
Puesta a tierra Anteojos con línea de aire comprimido
Doble Aislación protección lateral línea de aire con soplador
Equipo seguro Sí / No Pies y piernas Sí / No Manos Sí / No
Aislado Zapatos de seguridad Guantes
Inertizado Botas de goma Protección contra caídas Sí / No
Despresurizado Puntera de acero Arnés de seguridad

Observaciones:

¿El personal conoce los riesgos y las medidas de intervención? Si No N/A Nota:

¿El área de trabajo se encuentra en correctas condiciones? Si No N/A Nota:

El administrador del sitio ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo.
Gerente o Jefe de Piso: Aclaración: Fecha:

Yo certifico que soy consciente de mis responsabilidades y he leído, entendido y que estableceré y mantendré las precauciones
detalladas anteriormente. Yo aseguraré que todas las personas bajo mi mando también sean conscientes de los requisitos de
seguridad y de sus responsabilidades.

Firma contratista: Aclaración: Fecha:

Firma emisor: Aclaración: Fecha:

 EMILIANO CARABAJAL.

INGENIERO TECNOLOGO PREVENCIONISTA

Permiso de Trabajo para
MAT. MTSS: 2727
Trabajo en Caliente
FECHA: Autorización válida solo adjunta a Permiso de Trabajo N°
HORA INICIO: Instrucciones:
Esta autorización es válida solamente para la fecha y horarios indicados.
HORA FINAL: Si alguno de los requerimientos no es cumplido, esta autorización NO PROCEDE

Ubicación:

1 - EQUIPOS Y MAQUINARIAS A UTILIZAR:

Empresa: Telefono de contacto:

2 - LISTA DE VERIFICACIÓN

ÍTEM SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El personal se encuentra habillitado para la tarea a realizar?

¿El personal involucrado fue conoce los riesgos y las medidas de intervención?

¿Se ha delimitado y aislado el área de trabajo ?

¿Se garantiza la evacuación de humos y gases con una continua renovación de

aire o extracción localizada?

No se observan materiales combustibles, explosivos o inflamables próximos al área

de trabajo (aceites, solventes, gases comprimidos, pinturas, etc).

Área limpia y ordenada

¿Se instalan carpas o pantallas para evitar propagación de chispas ?

¿Extintor presente en el área de trabajo?

¿Extintor se encuentra en condiciones?

Verificar que tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido

combustibles o líquidos inflamables se encuentren vacíos, purgados e inhertizados
adecuadamente.

¿Se ha verificado la ausencia de gases o vapores inflamables antes de iniciar el

trabajo ?

¿Los EPP se encuentran en correcto estado?

En caso de utilizar cilindros de gas, ¿se encuentran firmemente amarrados?

¿Los cilindros cumplen con la señalización correspondiente de identificación?

¿Equipos de soldadura o corte se encuentran en correcto estado?

¿Mangueras, válvulas antiretroceso y abrazaderas en correctas condiciones de

integridad y operación segura ?

¿La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas? En

caso positivo se deberá evaluar en conjunto con Prevencionista la tarea a realizar

¿Corresponde detener actividadades en las cercanias por generación de otros

riesgos?

¿Se evaluó la dirección del viento para evitar propagación de chispas?

¿Se cuenta con vigía contra incendios?

¿El observador verifica el área de trabajo 30 min luego de finalizada la tarea ?

Otros:

3 - DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO & MEDIDAS GENERALES DE INTERVENCIÓN:

4 - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE DEBEN UTILIZAR TODAS LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL TRABAJO
EPP obligatorio: casco, protección ocular, zapatos de seguridad con puntera, ropa adecuada.

Casco Eq. de respiración asistida Arnés de Seguridad Observaciones

Lentes Eq. de respiración autónomo Línea de vida
Antiparras Careta de soldador Absorbedor de impacto
Zapatos c/puntera Delantal Ropa de alta visibilidad
Pantalla facial Polainas Chaleco reflectivo
Protección auditiva Ropa de soldador Antiestática
Protección resp. (particulas) Guantes de cuero Ropa ignífuga
Prot. resp. (gases y vapores) Botas Otros (detallar en obs.)
5 - RESPONSABLES DEL TRABAJO: (*) Indica quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de la tarea

PUESTO NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

6 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

JEFE DE PISO / GERENTE NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DE LA TAREA NOMBRE FIRMA

EMISOR DEL PERMISO NOMBRE FIRMA

 EMILIANO CARABAJAL.

INGENIERO TECNOLOGO PREVENCIONISTA

Permiso de Trabajo para
MAT. MTSS: 2727
Trabajo en Altura
FECHA: Autorización válida solo adjunta a Permiso de Trabajo N°
HORA INICIO: Instrucciones:
Esta autorización es válida solamente para la fecha y horarios indicados.
HORA FINAL: Si alguno de los requerimientos no es cumplido, esta autorización NO PROCEDE

Ubicación:

1 - EQUIPOS Y MAQUINARIAS A UTILIZAR:

Empresa: Telefono de contacto:

2 - LISTA DE VERIFICACIÓN

ÍTEM SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El personal involucrado tiene conocimiento del trabajo que se va ha

realizar?.

¿El personal involucrado fue instruido en SySO?.

¿Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia?.

¿El sitio de trabajo fue delimitado previo a realizar la tarea?.

Uso de arnés de seguridad para alturas iguales o mayores a 2 mts.

¿El arnés de seguridad a ser utilizado fue inspeccionado y se encuentra

en condiciones para su utilización?.

¿Los puntos de anclaje y las líneas de vida ofrecen garantías de

resistencia?.

¿Las líneas y los equipos de trabajo en altura son adecuados a la tarea a

realizar?.

¿Las cuerdas se encuentran en perfectas condiciones?.

¿Las herramientas a utilizar están en adecuadas condiciones de

operación ?.

TRABAJO EN TECHOS SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Se verifico si la estructura (cerchas y correas ) se encuentran en buen

estado?.

¿Están las tablas de circulación en buenas condiciones ?.

¿Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre las cerchas y

correas?.

¿Están señalizadas con una cruz y visible las chapas transparentes?.

TRABAJO CON ANDAMIOS SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Los andamios poseen memoria y/o Plan de Armado ?.

¿Esta en buenas condiciones, completo, colocado en lugar firme y ha

sido nivelado?.

¿La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del

andamio?. Su ancho no es menor de 60 cm.

¿Las barandas superiores se ubican como mínimo a una altura de 1,20

metros y cuenta con otra baranda intermedia a 60 cm?.

¿Cuenta con rodapie para evitar caída de herramientas y/o materiales?.

Arrostramientos y vientos correctamente colocados.

¿Andamio sobre ruedas cuenta con método para asegurar

inmovilización?.

¿Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de

autorización?.
TRABAJO CON PLATAFORMA DE ELEVACIÓN O GUINDOLA SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Las plataformas son adecuadas y están en correcto estado para el

trabajo a realizar?.

¿Las plataformas están correctamente niveladas?.

¿La velocidad del viento es adecuada para la ejecución del trabajo?.

¿El equipo fue inspeccionado previo a su uso?.

La guindola esta en buen estado y cuenta con punto de anclaje para el

usuario externo a la misma.

¿Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se

encuentran en buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo?.

¿Los aparejos cumplen con la capacidad de carga y están certificados?.

TRABAJO CON ESCALERA SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Las escaleras están en correctas condiciones estructurales ?

¿Las escaleras de madera no presentan rajaduras y no están pintadas ?

¿Las escaleras poseen zapatas anti deslizantes ?

¿Las escaleras de doble hoja poseen limitador de apertura ?

Los largueros son máximo 5 metros a no ser que estén reforzados en su

centro, máximo 7 metros.

¿Se encuentran apoyadas en superficies horizontales, planas y sólidas ?

¿Las escaleras se encuentran afirmadas a un punto fijo o se dispone de

un operario para sostenerla desde abajo?.

Las trabas se encuentran en buen estado y cumplen correctamente su

función.

¿Sobresalen por lo menos 1metro, sobre su apoyo superior?

¿La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado?

La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud de la escalera

hasta el punto de apoyo.

3 - DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4 - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE DEBEN UTILIZAR TODAS LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL TRABAJO

Casco Eq. de respiración asistida Arnés de Seguridad Observaciones

Lentes Eq. de respiración autónomo Línea de vida
Antiparras Careta de soldador Absorbedor de impacto
Zapatos c/puntera Delantal Ropa de alta visibilidad
Pantalla facial Polainas Chaleco reflectivo
Protección auditiva Ropa de soldador Antiestática
Protección resp. (particulas) Guantes de cuero Ropa ignífuga
Prot. resp. (gases y vapores) Botas Otros (detallar en obs.)
5 - RESPONSABLES DEL TRABAJO: (*) Indica quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de la tarea

PUESTO NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

6 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

JEFE DE PISO / GERENTE NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DE LA TAREA NOMBRE FIRMA

EMISOR DEL PERMISO NOMBRE FIRMA
 EMILIANO CARABAJAL.

INGENIERO TECNOLOGO PREVENCIONISTA

Permiso de trabajo para tareas con
MAT. MTSS: 2727
y sin tensión
FECHA: Autorización válida solo adjunta a Permiso de Trabajo N°

HORA INICIO: Instrucciones:

Esta autorización es válida solamente para la fecha y horarios indicados.
HORA FINAL: Si alguno de los requerimientos no es cumplido, esta autorización NO PROCEDE

Ubicación:

1 - EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MAQUINARIAS A UTILIZAR:

Empresa: Telefono de contacto:

2 - LISTA DE VERIFICACIÓN

ÍTEM SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El personal se encuentra autorizado para la tarea a realizar?

¿El personal conoce los riesgos inherentes de la tarea y las medidas de intervenci

¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico?

¿Se cuenta con equipos de protección personal adecuado para el trabajos a realiza

¿Se cuenta con dispositivos de aislamiento, etiquetado y bloqueo adecuados?

¿Se cuenta con extintor apto para fuegos eléctricos en el área de trabajo y en
condiciones ?

TRABAJO SIN TENSIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Se realizó la desconexión de la/las fuente/s de alimentación eléctrica?

¿Se bloqueó y etiquetó la fuente de alimentación eléctrica?

¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el trabaj

¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión?

¿Se informó a los operadores de la línea eléctrica sobre la intervención para

mantener desconectados los equipos?

¿Al reconectar se verifica que no hay personal trabajando en los equipos?

TRABAJOS CON TENSIÓN (24v en adelante) SI NO N/A OBSERVACIONES

¿Se dio prioridad a evitar el trabajo con tensión?

¿El funcionario cuenta con aptitud fisica?

¿El funcionario se encuentra capacitado con certificación comprobable para

realizar este tipo de tarea?

¿Cuenta con equipos, herramientas y demas elementos aislados, especificamente

diseñados para esta tarea?

¿Viste ropa de trabajo sin cierres metálicos u otros elementos conductores?

¿No porta pulseras, cadenas u otros elementos conductores?

Si el sector a realizar la tarea se encuentra con dificultades para comunicarse,

debe realizarse de a 2 funcionarios capacitados en primeros auxilios.

3 - DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4 - DETALLE DEL EQUIPO A BLOQUEAR

Tipo de equipo Número de bloqueo Nombre de quien

y candado retira el bloqueo
Ubicación Nombre de quien Firma de quien retira
realiza el bloqueo el bloqueo
Tipo de energía
Firma de quien Fecha y hora en la
realiza bloqueo que se realiza el
Magnitud de energía
desbloqueo
Fecha y hora en la
Detalle del elemento que se realiza el
de bloqueo bloqueo
5 - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE DEBEN UTILIZAR TODAS LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL TRABAJO
EPP Obligatorio: Casco, Protección Ocular (lentes con protección lateral), Zapatos de Seguridad con puntera.
Casco Guantes dieléctricos Arnés de seguridad Observaciones
Lentes Ropa de trabajo dieléctrica Línea de vida
Antiparras Careta de soldador Absorbedor de impacto
Zapatos c/puntera Delantal Ropa de alta visibilidad
Pantalla facial Polainas Chaleco reflectivo
Protección auditiva Ropa de soldador Antiestática
Protección resp. (particulas) Guantes de cuero Ropa ignífuga
Prot. resp. (gases y vapores) Botas Otros (detallar en obs.)
6 - RESPONSABLES DEL TRABAJO: (*) Indica quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de la tarea

PUESTO NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

7 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

JEFE DE PISO / GERENTE NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DE LA TAREA NOMBRE FIRMA

EMISOR DEL PERMISO NOMBRE FIRMA

 EMILIANO CARABAJAL.

INGENIERO TECNOLOGO PREVENCIONISTA

Permiso de Trabajo para
MAT. MTSS: 2727
Trabajo en Espacios Confinados
FECHA: Autorización válida solo adjunta a Permiso de Trabajo N°

HORA INICIO: Instrucciones:

Esta autorización es válida solamente para la fecha y horarios indicados.
HORA FINAL: Si alguno de los requerimientos no es cumplido, esta autorización NO PROCEDE

Ubicación:

1 - EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MAQUINARIAS A UTILIZAR:

Empresa: Telefono de contacto:

2 - LISTA DE VERIFICACIÓN

ÍTEM SI NO N/A OBSERVACIONES

¿El personal se encuentra debidamente capacitado para la tarea a realizar?

¿El personal involucrado fue instruído en SySO ?

¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo ?

Existe evaluación de riesgos contemplando medidas de prevención y protección de

los trabajos a realizar ?

¿Se realiza comprobación y monitoreo de inocuidad de la atmósfera ?

¿Se realizo comprobacion y monitoreo en la atmósfera de LEL, CO2, O2, NH3 u

otros según aplique?

Detallar mediciones en observaciones.

¿Se comprobó que ningún tipo de energía/gas pueda ser liberado de forma
repentina en el sector?.

¿Los equipos de medición cuentan con certificado de calibración vigente ?

¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico ?

¿Existe como mínimo 2 operarios para realizar la tarea? Uno de ellos se encontrará
designado a la supervisión de los trabajadores que se encuentren en el espacio
confinado.
¿Existe procedimiento de trabajo escrito detallando los pasos de la tarea a
realizar ?

¿Existe plan de evacuación y rescate ?

¿El personal involucrado recibe capacitación sobre los procedimientos de emergenc

¿Se cuenta con Equipos de Protección Personal adecuado para los trabajos ?

¿Fue revisado previo a la tarea el equipo de protección personal a utilizar?

¿Se cuenta con extintor en el área de trabajo ? ¿Esta en condiciones?

¿En caso de ser necesario se cuenta con equipo de comunicación? ¿Fueron

revisados previamente?

Si existe trabajo de soldadura, se tomaron las medidas de seguridad

correspondientes y se solicito el permiso de trabajo.

¿Se ha hecho la conexión a tierra de los equipos de soldadura u otros equipos

requeridos ?

Otros:

3 - DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4 - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE DEBEN UTILIZAR TODAS LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL TRABAJO
EPP Obligatorio: Casco, Protección Ocular (lentes con protección lateral), Zapatos de Seguridad con puntera.
Casco Eq. de respiración asistida Arnés de Seguridad Observaciones
Lentes Eq. de respiración autónomo Línea de vida
Antiparras Careta de soldador Absorbedor de impacto
Zapatos c/puntera Delantal Ropa de alta visibilidad
Pantalla facial Polainas Chaleco reflectivo
Protección auditiva Ropa de soldador Antiestática
Protección resp. (particulas) Guantes de cuero Ropa ignífuga
Prot. resp. (gases y vapores) Botas Otros (detallar en obs.)
5 - RESPONSABLES DEL TRABAJO: (*) Indica quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de la tarea

PUESTO NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

6 - AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

JEFE DE PISO / GERENTE NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DE LA TAREA NOMBRE FIRMA

EMISOR DEL PERMISO NOMBRE FIRMA