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1 de SG‐SST‐FO‐030 FORMATO ANALISIS SEGURO DE LA TAREA

Código. SG-SST-FO-030
Versión. 01
ANALISIS SEGURO DE LA TAREA Página. 1 de 1
Fecha: 27/03/2020
Esta Lista de chequeo se diligencia para toda actividad rutinaria de Trabajo en Alturas y tareas de alto riesgo, y se debe enviar al finalizar el dia al analista de Seguridad y Salud
en el Trabajo
Ciudad Fecha Día Mes Año Área Empresa ___________________________

1. Permiso concedido a: Integrantes de la Cuadrilla

Afiliación a:
Nombres Completos. Cedula Firma
ARL EPS

2. Tipo de Trabajo y Tarea a Realizar

Tareas Trabajo
Alturas Postes Plataformas elevadoras Poda de arboles
Espacios confinados Escalera Trabajo Vertical Soldadura
Energías Peligrosas. (Eléctrica, Mecánica) Pretales Acceso por cuerdas Herramientas con moto
Trabajos en Caliente. (soldadura, pulidora) Techo / Cubierta Cámaras Otras Cuales
Materiales Peligrosos. (Sustancias Químicas) Andamios Mantenimiento

Lugar 1 Lugar 2 Lugar 3 Lugar 4 Lugar 5 Lugar 6

Sitio o lugar de Trabajo (Dirección)

Hora de Inicio

Hora Final del trabajo

Altura Aprox de la tarea

Revise los siguientes aspectos antes de iniciar cada trabajo. (Marque con una X según corresponda)
3. Requisitos del Trabajador (requerimientos de aptitud) y condiciones de seguridad en alturas y Tareas de alto riesgo.
ITEMS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Cuentan con el examen medico de aptitud
medico para trabajo en alturas al día.
Cuentan con la certificación para trabajo en
Alturas Nivel Avanzado y/o para la tarea que va
a realizar al día.
Informan que se encuentra en buenas
condiciones de salud para realizar la tarea.
4. Elementos de Protección Personal para trabajo seguro en alturas y tareas de alto riesgo.
ITEMS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Tienen casco dieléctrico con barbuquejo con
mínimo 3 puntos de apoyo, guantes, gafas.
Cuentan con arnés dieléctrico cuerpo completo,
anclaje portátil, mosquetones; certificados,
eslinga de posicionamiento, eslinga en Y con
abosorbedor de energía, Líneas de Vida y
arrestadores, dependiendo la actividad a
5. Herramientas a utilizar y verificación de buenas condiciones de la herramienta.
ITEMS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Martillos
Alicate
Pinzas.
Ponchadoras.
Bisturí
Barras o patecabras.
pulidora
Taladros
Medidores.
Empalmador de fibra óptica.
Escaleras.
6. Trabajo en sitio (trabajo en alturas y espacios Confinados)
ITEMS Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha
recibido instrucciones a seguir en la ejecución
de la tarea?

¿Se ha purgado o limpiado el sitio de trabajo?

¿Se han realizado las evaluaciones
ambientales? Contenido de oxigeno, gases y
vapores inflamables, contaminantes tóxicos y/o
irritantes potenciales del aire?
¿Se han instalado barreras o guardas en el área
para restringir el acceso?
¿Se ha ventilado suficientemente el área?
¿Se ha asignado la persona de reserva?
¿Se dispone de extintores suficientes para el
uso en caso de conato de incendio?
¿Se le ha recordado al personal los riesgos
específicos y métodos de control antes de
ingresar?
¿Se requieren sistemas de comunicación?

¿Se ha hecho la conexión a tierra de los equipos

de soldadura u otros equipos requeridos?
Observaciones

NOTA: Si después de haber efectuado la respectiva inspección encuentra anomalías que impidan hacer el trabajo de forma segura o se involucran aspectos
ambientales mencionados que no pueda controlar, comuníquese con su jefe inmediato (Jefe de cuadrilla y/o coordinador al departamento de Seguridad y Salud en
el Trabajo.

Datos de quien inspecciona o quien va a realizar Datos del Jefe inmediato (jefe de
Datos del coordinador de alturas
el trabajo en alturas (Asistente Técnico) cuadrilla, supervisor y/o Coordinador)

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

C.C: C.C: C.C: