GEMIN ASSOCIATES S.A.C.

Código F-GEM-CHU-SEG-17
SISTEMA DE GESTIÓN SSMA Revisión 01
GEMIN Título: Area SSO
Gemin Associates S.A.C.
Chack list de Orden y limpieza Páginas 1 de 1
Numero de Check List:
IDENTIFICACION
EMPRESA CONTRATISTA: FECHA:
AREA: HORA INICIO:
SUPERVISOR: HORA TERMINO:
DESCRIPCION DE LA TAEA:
ITEM INSPECCION EN EL AREA DE TRABAJO SI NO NA COMENTARIOS

1 Libre de materiales combustibles e inflamables en un radio de 20 metros

2 Se analizo la presencia de gases inflamables
3 Se analizo la direccion del viento.
4 La ventialcion es adecuada
5 Se cuenta con suficientes extintores

6 Se cuena con biombos, mantas ignifugas, barreras de contencion.

El area se encuentra despejada de obstaculos para caso de evacuacion de
7 emergencia

8 Las personas fueron instruidas sobre los riesgs en el lugar de trabajo.

9 Se cuenta con las hojas MSDS de los productos a utilizar.

10 Observador de fuegos presente en el luagr de trabajo.

11 Las conexiones a tierra estan correctamente aislada.

Los equipos se revisaron encontandose en perfecto estado de
12 funcionamiento.

13 El personal cuenta con los EPPS apropiados.

Los equipos y maquinas estan lavadas y libres de materiales
14 combustibles.
Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos de emergencia
15 (telefono, vias de escape).
CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD
Medidas iniciales Si No Equipos de protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Plan de rescate explicado Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos
Medición de Atmósfera Protección de las manos
Orden y Limpieza Protección de los pies
Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con linea de aire

APROBACIONES Y FIRMAS

Observacione: Cualquier modificacion debe ser previamente

consultado para su validacion.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 024 - EM -2016 y su modificatoria
D.S. 023 - EM - 2017,D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.
Nombre y firma del Supervisor Volcan

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Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista