Código SSOMA - PERM 01

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO Versión 01

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE – CONSORCIO IS PERÚ Fecha 23/04/2020
El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISIÓN
De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso. DÍA MES AÑO
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al ING DE SEGURIDAD.
El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.
“CREACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE, ALCANTARILLADO Y DISPOSICIÓN FINAL DE EXCRETAS EN LA LOCALIDAD DE YOMBLOM,
OBRA
DISTRITO DE COCABAMBA – LUYA – AMAZONAS”
EMPRESA CONSORCIO IS PERÚ
TAREA A REALIZAR
CÓDIGO Y NOMBRE DEL PETS CEPU-SSOMA-P-07: Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro: Trabajo en Espacio Confinado
DURACIÓN: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
PELIGROS EN ESPACIO CONFINADO PRUEBA DE GASES (DE SER NECESARIO MEDICION DE GASES)
VLP N° Prueba 1 2 3
PELIGROS SI NO MEDIDAS DE CONTROL PRUEBA A TOMAR SI NO
(condición aceptable) Hora Test
Deficiencia de oxigeno O2 % 19.5% – 23.5%
Gases o vapores tóxicos Gas % combustible 10%
Gases inflamables CO ppm 16.75
Peligros mecánicos H2S ppm 10
Peligros eléctricos SO2 ppm 2
Inundación HCN ppm 4.7
Otros: NO ppm 25
NO2 ppm 3
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SI NO OBSERVACIONES
¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en Espacios Confinados?
¿Se ha verificado que el personal ha entendido los PETS y procedimientos aplicables a la tarea?
¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre limpio y purgado adecuadamente?
¿El espacio confinado requiere de iluminación? En caso de responder SI, especifique el método de iluminación en OBSERVACIONES
¿El espacio confinado requiere de ventilación? En caso de responder SI, especifique el método de ventilación en OBSERVACIONES
¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado ubicado en el exterior?
¿El espacio confinado está señalizado con cinta amarilla de advertencia y con letreros al ingreso con la leyenda RIESGO DE ESPACIO
CONFINADO?
¿Se cuenta con luminarias portátiles?
¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Se han identificado todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos que estén directamente relacionados con el espacio confinado? En caso
de responder SI, especifique en OBSERVACIONES
¿Se ha verificado la eficacia de la comunicación del vigía de espacio confinado con el personal ingresante?
Se cuenta con Equipos de protección personal: SI NO Se cuenta con Equipos de protección colectiva: SI NO
Casco señalización
Barbiquejo Escaleras de evacuación
Lentes Iluminación artificial
Protección auditiva Ventilación artificial
Respirador con filtro para polvo y gases
Polo manga larga
Pantalón
Botas
Arnés de seguridad
AUTORIZADO POR: REVISADO POR:
IING. RESIDENTE O ASISTENTE DEL RESIDENTE ESPECIALISTA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O PDR

APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE

FIRMA FIRMA
RELACIÓN DE TRABAJADORES AUTORIZADOS RELACIÓN DE TRABAJADORES AUTORIZADOS
IT APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA IT APELLIDOS Y NOMBRE FIRMA

1 13

2 14

3 15

4 16

5 17

6 18

7 19

8 20

9 21

10 22

11 23

12 24