PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Sr. Contratista solicite las normas de trabajo seguro de la empresa, se le exigirá su cumplimiento
VALIDEZ MÁXIMA 12 HS DE TRABAJO CONTINUO
Fecha Hora de inicio : Hora de finalización estimada : Turno M T N

Área de trabajo Contratista:

Descripción de trabajo a realizar

En caso de emergencia
Instrucciones especiales de seguridad 337
llamar al interno

Indique los números de los listados de verificación adjuntos

Trabajo en caliente Nº Trabajo en altura Nº Entrada a espacios confinados Nº

Bloqueo y etiquetado Nº Manipulación de sust. peligrosas Nº Excavaciones / zanjeo Nº

Desconexión de líneas equipos con materiales peligrosos Nº Otros Nº

Requerimientos de equipos de seguridad

Casco
Anteojos de seguridad
Protector auditivo
Guantes
Zapatos de seguridad
Botas impermeables
Protector facial
Careta para soldadura
Respirador de cara completa Mameluco Tyvek Candados y etiquetas
Respirador de ½ cara c/cartucho Delantal plástico Extintores de incendio
Barbijo para polvos Andamios Señales de advertencia
Barbijo para soldadura Escaleras Cercado de área
Suministro de aire Plataformas Cinta para vallado
Equipo autónomo Arnés de seguridad & línea de vida Cable de puesta a tierra
Ventilación forzada Protec. Diferencial de Circ. Electr. línea de seguridad adicional
Traje impermeable Muñequera para espacios conf. Barbijo / tapaboca

Mediciones
¿se requiere mediciones de nivel de oxígeno, nivel de explosividad o concentración de contaminantes en el aire? Si No

Contacto de trabajo: nombre y apellido Teléfono de contacto Sector

¿Se ha mostrado al equipo de trabajo, la localización mas cercana del teléfono, alarma de seguridad, ducha de seguridad y lavador de ojos? Si No
Supervisor del grupo de trabajo Responsable autorizante del trabajo Responsable del área

He tomado conocimiento del alcance de las

He verificado el área, el equipo y las
He recibido el área y dado al personal de tareas a realizar, verificado que las mismas no
condiciones seguras para el trabajo descripto
trabajo instrucciones de como hacer el trabajo dañaran productos/equipos y que las
arriba, junto con el supervisor del grupo de
con seguridad condiciones se estos no provocaran daños a
trabajo y apruebo este permiso.
los trabajadores
Firma Hora Firma Hora Firma Hora

Personal que realizara el trabajo

Hemos sido informados Nombre Firma Nombre Firma Nombre Firma
de todos los riesgos
relacionados con el
trabajo y conocemos las
“normas de trabajo de
contratistas”

Cierre del permiso de trabajo: trabajo ejecutado

Supervisor del grupo de trabajo Responsable del grupo de trabajo Responsable del área

Firma Hora Firma Hora Firma Hora

Observaciones.

Firma responsable de SHYMA Fecha/hora: