CÓDIGO: HSE.PRO.

013
CONSORCIO PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO VERSIÓN: 00
JC ESPACIOS CONFINADOS APROBACIÓN: 15-07-22
VÁLIDO PARA EL DÍA,HORA,EQUIPOS Y TRABAJOS INDICADOS
FECHA: HORA INICIAL: HORA FINAL:
ÁREA:
LUGAR:
EJECUTA (CONTRATISTA):
I. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
II. RESPONSABLES DEL TRABAJO:
NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

III. MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO

¿Se realizo la evaluación continua del ambiente de trabajo? SI NO MEDICIONES

GASES A MONITOREAR AMBIENTES SIN RIESGOS LIMITES PERMISIBLES 1 ra 2 da 3 ra

OXIGENO (O2) 19.5 % a 23.5% <19.5%
MONOXIDO DE CARBONO (CO) 0 ppm <25 ppm
SULFURO DE HIDROGENO (H2S) 0 ppm <10 ppm
AMONIACO (NH3) 0 ppm <25 ppm
LIMITE INFERIOR DE EXPLOSIVIDAD (LEL) 0 0%
Monitoreado por: Cargo: Firma

IV. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (marcar con una "x")

Casco de seguridad Guantes de seguridad Respirador para cara completa
Barbiquejo Mameluco Arnes - linea de vida
Botas de seguridad Protección auditiva Lentes de seguridad
Otros:
V. EQUIPOS (marcar con una "x")
Detector de gases Equipo de iluminación Equipo de rescate
Equipo de comunicación Equipo de ventilación
VI. REQUISITOS DE SEGURIDAD SI NO NA
El personal esta debidamente capacitado.
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
¿Se ha delimitado el área de trabajo?
¿Los trabajadores conocen el procedimiento de trabajo?
¿Los trabajadores cuentan con EPP adecuados para la actividad?
¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
¿Se ha realizado y anotado los valores de la evaluación del Lugar de Trabajo?
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ?
¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el espacio confinado ?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación forzada?
¿Las condiciones de iluminación permiten visualizar el área de trabajo?
Tener en cuenta iluminacion adicional.
Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida?
¿Se encuentra la zona libre de gases, presión, productos químicos y/o sustancias calientes ?
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado ? ¿Está el área limpia de productos químicos ?
¿Se cuenta con un vigía por cada espacio confinado ?
VII. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
IDENTIFICACIÓN EJECUTANTE SOLICITANTE AUTORIZANTE VIGÍA
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
CIERRE DEL PERMISO
IDENTIFICACIÓN EJECUTANTE SOLICITANTE AUTORIZANTE VIGÍA
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO