PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Versión 01 (Vigente a partir de MAYO 30/2018)

CENTRO DE TRABAJO/OBRA: FECHA: DD / MM / AAAA HORA INICIO: Hr: Mt HORA FINALIZACIÓN: Hr: Mt

PERMISO CONCEDIDO A (Nombre completo): CÉDULA CARGO FIRMA

Descripción del trabajo a realizar:

Ubicación del Trabajo:

Herramientas a utilizar:

RESULTADO MEDICIONES AMBIENTALES

VALOR TOMADO CONTROL DE MEDICIONES

VARIABLE DE CONTROL CONDICION ACEPTABLE FIRMA DEL RESPONSABLE
INICIAL Medición 1 Medición 2 Medición 3
Oxígeno - Mínimo Mayor de 19.5
Oxígeno - Máximo Menor de 23.5
Monóxido de carbono CO 35 ppm

Temperatura en el sitio ºC

Inflamabilidad (por exposímetro) Menor 10% L.E.L.

Gases tóxicos (especificarlos)

Se requiere el siguiente equipo y elementos de protección personal (Marque con una “X” el requerido para la actividad)

Protección Auditiva Protección respiratoria

Casco con Barbuquejo

Equipos de comunicación
Guantes de seguridad
Gafas de seguridad lentes claros.
Equipo Autocontenido
Delimitación del Área

Medidor de gases
Línea de vida vertical
Botas de Seguridad

Arnés Extintor

Sistema de Rescate
Medios de acceso seguros Vigía

Nombre vigía: Firma vigía:Sistema de Poleas

AUTORIZACION: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas por lo tanto autorizo el trabajo.

__________________________________________ _______________________________________________
Nombre del emisor del Permiso Nombre del encargado de obra y/o ingeniero

___________________________________ ________________________________________
Firma c.c Firma c.c

Observaciones:

La autorización de este trabajo aplica solamente para las personas relacionadas anteriormente y cubre una sola solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del
trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Versión 01 (Vigente a partir de MAYO 30/2018)

LISTA DE VERIFICACIÓN

REQUISITOS GENERALES CUMPLE

¿El personal que realiza el trabajo se encuentra capacitado y entrenado para realizar la labor?

¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado - delimitado completamente. Se ha colocado señalización?

¿Se ha realizado una inspección previa a los equipos de protección personal y cumplen con las especificaciones técnicas?

¿Se garantiza que las personas que realizan el diligenciamiento del permiso y las que ejecutaran el trabajo conocen el equipo y los
procedimientos contemplados para solicitar un permiso de trabajo en trabajo seguro en alturas y/o espacios confinados?

¿El personal que va realizar el trabajo no presenta ningún tipo de restricción de tipo medico ocupacional para realizar el trabajo?

REQUISITOS ADICIONALES SI NO NA

¿Se han anexado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en altura o trabajos en caliente?

¿Se requiere la presencia de un vigía durante la ejecución de la labor?

CONDICION NECESARIA CUMPLE

¿Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizara el trabajo?

¿Se han realizado las evaluaciones ambientales?

¿Se han instalado barreras o guardas en el área de trabajo para restringir el acceso de otro personal?

¿Se ha asignado un vigía a fuera del espacio confinado?

¿Se le ha recordado al personal los riesgos específicos del trabajo?

¿Se requiere sistemas de comunicación tales como radios, señales, entre otros sistemas?

¿Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos?

¿Se ha comprobado, adecuado y despejado los accesos de entrada y salida cercanos del propio recinto?

¿Existe ventilación general adecuado?

¿Existe ventilación forzada?

¿Se cuenta con un procedimiento de rescate y con personal entrenado para tal fin?

¿Se dispone de un botiquín de emergencia?

¿Existen extintores suficientes y adecuados a un posible fuego?

¿Se dispone del equipo para trabajo en alturas adecuados para el rescate y auto rescate?

¿Se han cerrado válvulas para impedir el ingreso de producto, vapor, agua u otro producto al interior del espacio?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder si, adjunte el formato de participación, ART
(Análisis de Riesgo de la Tarea).

Antes de firmar el cierre del permiso, debe verificar lo siguiente: CUMPLE

¿El lugar de trabajo se encuentra limpio y ordenado?

¿Se han retirado los EPP (casco, guantes, gafas, mascarilla, entre otros equipos)?
Cierre del permiso

¿Se han retirado los equipos de seguridad (arnés, extintores, medidores de gases entre otro equipos)?

¿Se ha guardado las herramientas?

¿Se han apagado todos los sistemas eléctricos?

Fecha: DD/MM/AAAA Hora: Hr: m Firma del emisor o ingeniero