FORMATO PERMISO TRABAJO EN EXACAVACIONES CODIGO: FR 32

SISTEMA DE GESION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION: 02

SGSST- GESTION DOCUMENTAL FECHA: SEP 2019

INSTRUCCIONES DILIGENCIAMIENTO
1. El presente formato debe ser diligenciado para el autorizar trabajos de excavaciones.
2. Si las condiciones y ambiente de trabajo son las mismas y la tarea es rutinaria, diligenciar semanalmente; De lo contrario se realizará a diario.
3. En caso de lluvias fuertes y/o tormenta eléctrica, se deben suspender las actividades de excavacion.
4. El permiso debe ser firmado por el area técnica y HSE de Construcciones KENS Sas, cuando los ejecutantes sean personal directo o en misión para la misma.
PROYECTO: FECHA DE SOLICITUD: DD MM AAAA

HORA INICIO: HH MM am/pm HORA FINALIZACIÓN: HH MM am/pm

UBICACIÓN DEL TRABAJO DE EXCAVACION:

EQUIPOS Y ACCESORIOS UTILIZADOS PARA LA EXCAVACION:

MATERIALES PRODUCTO DE LA EXCAVACION:

DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO:

Verificación
ITEM LISTA DE VERIFICACIÓN: Observaciones
SI NO N/A
Existen pasos peatonales y protección contra caídas (Barandas, puentes,
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mallas, etc.)
La excavación se encuentra señalizada y demarcada (como mínimo a 1 m.
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del borde de la brecha) y tiene avisos de advertencia.
En las excavaciones que exceden 1.20 metros de profundidad están
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entibados o apuntalados para impedir el derrumbamiento.
¿Existen líneas eléctricas aéreas cercanas? Indique en las observaciones la
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distancia máxima a la que se debe maniobrar.
¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de
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trabajo?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la
6 excavacion profunda? En caso de responder SI, adjunte el formato de ATS y
Asistencia a capacitaciones y actividades TAR con su divulgación.
¿El terreno se encuentra en condiciones adecuadas para ejecutar la
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maniobra?
¿La máquina o equipo se encuentra anclada o posicionada a una estructura
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o plataforma estable?
Se les realiza mantenimiento periodico o inspección al estado de las
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maquinas (retroexcavadora, pala cargadora, dumper y demás equipos)
10 Las areas de trabajo se encuentran limpias y ordenadas
La obra cuenta con el equipo de rescate y brigada de apoyo en caso de un
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evento.
El clima esta en condiciones optimas para ejecutar la labor (no hay lluvia o
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tormentas fuertes)
13 Los trabajadores utilizan el equipo de proteccion personal y de seguridad
14 Los trabajadores utilizan líneas de vida y Arnés de seguridad
15 Los trabajadores utilizan la escalera para entrar y salir de la excavación
Al existir trabajos simultáneos con maquinaria los trabajadores guardan la
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distancia minima 3m
Los trabajadores guardan un distancia mínima de 2 m. en cada uno de ellos
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para evitar accidentes con picos o palas
Se cuenta con condiciones atmosfericas o ambientales adecuadas tales
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como nivel de oxigeno, iluminacion y ventilacion
El area de trabajo es inspeccionada y se encontro el riesgo de caida de
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piedras sueltas
La excavación cuenta con accesos y salidas seguras y en cantidades
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suficientes en caso de una emergencia
En excavaciones de un profundidad mayor a 1.5m hay vigia del compañero
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que se encuentra dentro de ella.
22 Exiten sistemas de anclaje para el aseguramiento del personal
Cuando hay presencia de agua en la excavacion esta es retirada para iniciar
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o continuar la labor.

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2. REGISTRO DE MEDICIONES ATMOSFERICAS

Código del medidor de atmosferas No: Fecha de calibración

Nombre del responsable de la medición

Chequeo
Chequeo atmosferico periódicos
atmosferico Inicial
Formula química Medición Condiciones aceptables
Lectura hora Lectura hora Lectura hora

Oxigeno O2
O2 (19.5 –23.5 % )

Acido sulfidrico
H2S 0-10 PPM

Monóxido de carbono
CO (+ 35 PP)

Dióxido de Carbono
CO2 < 35 PPM

Metano
CH4 < 2 PPM
Límites de Inflamabilidad
Bajo 10%
(LEL)

Otros

3, EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, gafas con protección lateral y botas de seguridad con
punta reforzada).

BUENO MALO N/A N/A

EPP Básico Guantes de caucho Eslinga con absorbedor de choque

Gafas de protección Guantes de nitrilo Eslinga de posicionamiento
Careta Guantes de carnaza/ vaqueta Protector auditivo de copa o inserción
Overol Arnés de seguridad Otros (indique) :
Impermeable Punto de anclaje
Botas dieléctricas Línea de vida

4, FIRMAS DE AUTORIZACION PERMISO

Residente/inspector de Obra/Contratante Residente/Encargado KENS

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

Participacion Copasst/ Vigia Responsable HSE KENS

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

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5 . Autorización del trabajo - Personal que ejecuta el trabajo

ITEM NOMBRES COMPLETOS N° CÉDULA CARGO FIRMAS

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