Código F-SSOMA 04

FORMATO
LOGO EMPRESA Version 00

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Páginas 1 de 1

Número de PETAR:
IDENTIFICACIÓN GENERAL
Fecha y hora del trabajo: Duración:
Descripción de la Tarea: Altura máxima de trabajo:
Solicitado por: Área de Trabajo:
Nro. De Trabajadores: Examen Médico:
Colaboradores participantes:
Apellidos y Nombres Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Equipos de Protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de trabajo Linea de vida dual con absorvedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Plan de rescate explicado Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos
Medición de Atmósfera Protección de las manos
Orden y Limpieza Protección de los pies
Se ha previsto forma de subir materiales Equipo de respiración con línea de aire
Sistemas de protección Si No Condiciones de Seguridad Si No
Sistema Retráctil Líneas de Alta/Baja tensión
Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles
Líneas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles
Línea de anclaje flexible Líneas de tierra
Línea de anclaje rígida o fija Aberturas mayores a 20 cm protegidas
Dispositivo anticaídas deslizante Sistema de iluminación adecuado
Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo
Barandas Andamios instalados y fijados
Elevador de canastilla Motobomba disponible / Extintores
Dispositivos antiresbaladizos Cables y conexiones expuestos
Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames

APROBACIONES
Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un análisis conjunto de SSO, construcción de las dos
partes para su validación………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Como Supervisor de la empresa. al firmar este documento me comprometo a

cumplir los procedimientos a controlar, causas Básicas e Inmediatas que provoquen
Accidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento estaré sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. N° 024-
2016-EM y su modificatoria D.S. 023-2017-EM, D.S. N° 005-2012-TR y Ley 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. Nombre y firma del Supervisor de Compañía/Unidad Minera

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Nombre y firma del Coordinador/Residente Nombre y firma del Supervisor Mecánico