SEG-PET-004

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Revisión: 01
Fecha de Vigencia: 02/01/18
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA
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IDENTIFICACIÓN GENERAL
FECHA: HORA: DURACIÓN:
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

ÁREA DEL TRABAJO: NÚMERO DE TRABAJADORES: EXÁMEN MÉDICO:

TRABAJOS EN ALTURA: MENORES A 15 M. MAYORES A 15 M.

PERSONAL AUTORIZADO
Nombres y Apellidos Firma
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

CONDICIONES DE TRABAJO
¿Son adecuadas las condiciones para el trabajo en altura?
Medidas Iniciales Si No aplica Equipos de Protección Personal Si No aplica
Revisión del IPERC y medidas de control Árnes
Revisión del procedimiento de trabajo Línea de vida dual con adsorbedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Plan de rescate explicado Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y etiquetado Protección de cara/ojos
Medidas de atmósfera Protección de manos
Orden y limpieza Protección de los pies
Se ha previsto como subir materiales Equipo de respiración con línea de aire

Sistemas de Protección Si No aplica Condiciones de Seguridad Si No aplica

Sistema retráctil Líneas de alta/baja tensión
Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles
Líneas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles
Línea de anclaje flexible Líneas de tierra
Línea de anclaje rígida o fija Aberturas > 20 cm. Protegidas
Dispositivo antiácidas deslizante Sistema de iluminación adecuado
Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo
Barandas Andamios instalados y fijados
Elevador con canastilla Motobomba disponible / Extintor
Dispositivos antirresbaladizos Cables y conexiones expuestos
Otros: Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames
COMENTARIO FINAL:
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APROBACIONES
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguras.
Fecha de aprobación: __________________________

Nombre y firma del Supervisor Responsable del Área: Nombre y firma del Supervisor Responsable del Trabajo: