Anestesiología Cardiovascular Hospital Dr.

Gustavo Fricke

PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Viña del Mar, Febrero 2010
Prof. Dr. Lorenzo Merello

(tabla 1) La línea arterial es un tubo de 3/8 de pulgada que permite llevar la sangre oxigenada desde el Oxigenador hacia el territorio arterial del paciente. La cánula puede ser además insertada por vena femoral o ilíaca. b) Cánula y línea arterial : La cánula arterial se ubica habitualmente en la raíz de la aorta ascendente y ocasionalmente en arteria femoral. Su diámetro va de 6 a 24 Fr y se determina de acuerdo al flujo requerido y al tamaño de la arteria. del número de cánulas a usar y de su ubicación. g. h. GUSTAVO FRICKE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA (C. aumentando la presión en el circuito (riesgo de desconexiones) y el traumatismo de la sangre (hemólisis). d. La línea venosa es un tubo de ½ pulgada que conduce la sangre que llega a las cánulas hasta el reservorio venoso. f.HOSPITAL DR. para cirugía de bypass coronario. llamada de dos etapas. b. Excepcionalmente se puede requerir una tercera cánula para drenar una vena cava superior izquierda. En algunos centros se utiliza una aspiración suave para mejorar el retorno y reducir la necesidad de priming (cebado). i. . válvula aórtica y aorta ascendente.. Se pueden instalar dos cánulas. una en vena cava superior y otra en vena cava inferior. que llega habitualmente al seno coronario.E. Esto se requiere cuando se debe abrir la aurícula derecha.C) 1. Se debe conocer el diámetro óptimo de la cánula que no genere una gradiente de presión mayor a 100 mmHg para el flujo teórico del paciente y para ello existen tablas especiales. Cánulas Líneas Reservorio venoso Bomba Oxigenador Filtros Cánula arterial Aspiradores Módulo intercambiador de temperatura CÁNULAS Y LÍNEAS Cánula y línea venosa: Drena la sangre desde el sistema venoso al Reservorio venoso. e. por ejemplo en recambio valvular mitral o tricuspídeo y reparación de CIA. c. Su tamaño dependerá de la talla del paciente. Esta última es ideal para situaciones de emergencia o reoperaciones. En general se logra por simple gravedad. por lo que el Reservorio debe ubicarse al menos a unos 65 centímetros por debajo del nivel del corazón y los grandes vasos. Cánulas de menor diámetro generan mayor gradiente de presión entre la bomba y la arteria. Puede conectarse a una cánula única o doble.COMPONENTES DE LA MAQUINA a. Lo más frecuente es el uso de una cánula única ubicada en la aurícula derecha.

directamente al ventrículo izquierdo y que no llega al reservorio por la línea venosa. avanzándose el catéter a aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. Su objetivo es de mantener el corazón vacío.5 4. Es la principal fuente de hemólisis. aprovechando la línea de inyección de la cardioplegia. cuando las otras medidas han sido insuficientes. . Objetivos: Al vaciar el corazón. Esto evita la distensión miocárdica. siempre que el paciente se encuentre heparinizado.5 175 350 100 225 60 140 25 50 20 40 25 25 french 10 12 14 16 18 20 22 24 2. Habitualmente se inserta por vena pulmonar superior derecha.5 3. Por la posibilidad que arrastre restos de tejidos.0 3.Tabla 1 Gradientes de presión en cánulas arteriales Milímetros de mercurio FLUJO 0. especialmente si se aspira con excesiva fuerza o se produce mucha mezcla turbulenta con el aire.5 60 40 25 litros/ minuto 1. minimiza el trabajo cardiaco y por lo tanto el consumo de oxígeno Mejora el gradiente de presión transmural y la perfusión coronaria Previene la distensión del ventrículo Previene el recalentamiento del miocardio producido por el flujo sanguíneo colateral Provee un campo operatorio más seco Riesgos: Posibilidad de introducir aire al ventrículo y subsecuente embolia aérea Riesgo de sangramiento en el sitio de canulación Riego de perforación de aurícula o ventrículo Aumento del tiempo quirúrgico e) Cánula de cardioplegia: Se inserta en la raíz aórtica para administrar la cardioplegia por vía anterógrada o por el seno venoso coronario para pasar por vía retrógrada. pero se puede utilizar una adicional. -Raíz aorta (cánula de cardioplegia).0 325 240 90 60 40 40 40 2. Se puede insertar en: -Vena pulmonar. d) Vent: Su nombre deriva del inglés Vent = respiradero. ventilación. Recupera parte de la sangre que llega al corazón. -Arteria pulmonar: se usa mas excepcionalmente. Habitualmente se utiliza una. Una vez revertida la heparina se debe detener la aspiración ya que sangre sin anticoagulante puede coagular todo el circuito.0 1.0 350 150 80 60 50 50 200 120 80 60 60 260 150 100 75 70 200 120 90 80 c) Aspiraciones: Tubo de menor diámetro (¼ de pulgada) que permite recoger la sangre que cae al campo quirúrgico. siempre cae al reservorio pasando por un filtro.

b. . La superficie de intercambio interna es habitualmente de unos 2. permitiendo mayor eliminación de CO2 por barrido desde el Oxigenador (Litros/minuto).el paso del oxígeno a la sangre ocurre a través de una membrana con poros microscópicos.3 a 2. Recibe volumen desde: -Retorno venoso: puede ingresar por la parte alta o baja del reservorio. Su capacidad es de unos 3. Se pueden hacer ajustes posteriores según los gases arteriales. Para disminuir la presión arterial de CO2 (PaCO2) se debe aumentar el flujo de gas fresco. Produce menos traumatismo de las células sanguíneas y menos reacción inflamatoria que el Oxigenador de burbujas. Burbuja (en desuso).5 metros cuadrados y permite un buen intercambio de gases con flujos sanguíneos entre 1 y 7 litros por minuto. Al inicio de la perfusión se programa los flujos de gas a 2. Siempre la presión en la fase sanguínea debe ser mayor que en la fase gaseosa o hay riego de embolización aérea masiva. Tipos: a. Para aumentar la presión arterial de oxígeno (PaO2) se debe aumentar la concentración de oxígeno entregada por el blender (% de O2). OXIGENADOR Es donde se produce la entrega de oxígeno y la eliminación de CO2 además del intercambio de calor.el oxígeno tiene contacto directo con la sangre y se hace burbujear en ella. nunca se debe ocluir la salida del gas del Oxigenador ni tampoco detener el flujo de sangre mientras exista un flujo de gas. INTERCAMBIADOR DE CALOR O MODULO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA Tiene por objeto inducir la hipotermia necesaria para proteger los órganos durante la circulación extracorpórea y luego recuperar la temperatura normal. El gas no entra en contacto directo con la sangre sino que debe difundir por unos capilares microscópicos por una gradiente de presión. Requiere un flujo de oxígeno de baja presión. Tiende a producir hemólisis. Funciona haciendo circular agua fría/caliente por un sistema de tuberías en el interior del Oxigenador. Es el instrumento que permite administrar un flujo de gas fresco (mezcla de aire y oxígeno) a un volumen determinado y a una concentración de oxígeno entre 21% y 100%. Membrana.RESERVORIO Es un depósito transparente diseñado para recibir la sangre y soluciones de distintas líneas. FLUJÓMETRO DE GASES O BLENDER Su nombre deriva del inglés To blend = mezclar. por lo que todas las soluciones y drogas se administran por esta vía durante la perfusión. El volumen normal de trabajo del reservorio es de unos 400 ml. -Aspiración -Vent -Soluciones y drogas: durante la perfusión la vía más directa para entregar drogas al torrente circulatorio es directamente el reservorio. El volumen mínimo aceptable para mantener una perfusión segura es de unos 200 ml.4 litros por minuto y a una concentración de oxígeno de 60%.500 a 4. Por lo mismo. Su principal ventaja fue el bajo costo y el pequeño volumen de cebado o priming. alterar las proteínas plasmáticas y más riesgo de microembolismo gaseoso. enfriando o calentando la sangre que por allí pasa.000 ml y dispone de una serie de filtros que permiten atrapar cualquier material particulado. de sólo 12 a 15 mmHg.

lo que permite observar que no haya filtraciones de agua hacia el compartimento de la sangre. del diámetro del tubo de silicona y del grado de oclusión del rodillo.Se debe conectar al Oxigenador y echar a correr el agua al armar el circuito y antes de realizar la recirculación. permitiendo un leve reflujo. Ventajas: Es menos traumática para los glóbulos rojos y es incapaz de bombear aire. El débito depende de la velocidad de rotación del tubo. Para ajustar el grado de oclusión óptimo.2 a 0. Centrífuga: le imprime velocidad a la sangre aprovechando la fuerza centrífuga generada por un cono que gira a altas revoluciones. Están normalmente incluidos en el reservorio y Oxigenador. Los circuitos más antiguos requerían hasta 4.7 a 1. También se pueden instalar en la línea arterial para filtrar partículas y evitar el paso de microémbolos a la circulación. En el adulto el enfriamiento se produce a unos 0. que se hacen más acentuados mientras más larga es la exposición. Genera numerosos cambios en la fisiología circulatoria. Su desventaja es que el flujo varía según la resistencia de las cánulas y la resistencia vascular (presión) del paciente.5 litros.5 a 2 litros de solución para eliminar el aire de las cámaras y líneas. Un aplastamiento u oclusión excesivo genera lesión de los glóbulos rojos.5 °C por minuto y depende de la temperatura del agua y del flujo de sangre por el Oxigenador (débito).. Los gases disueltos en la sangre son más solubles a bajas temperaturas. Este tipo de bomba calcula el flujo multiplicando las revoluciones por el diámetro seleccionado del tubo de látex.5 °C por minuto y el recalentamiento se produce a unos 0.5 cms por minuto de una columna de líquido a un metro sobre el rodillo. El rango de temperatura de trabajo del módulo en general oscila entre 4°C y 42°C. El rodillo forma un arco de unos 200 grados en el que comprime la tubería de silicona a unos 180 mmHg. reemplazando la función de bombeo del corazón. 2. BOMBA (máquina corazón-pulmón) Su función es mantener un flujo circulatorio adecuado. Esta solución determina una hemodilución rápida al inicio de la perfusión. La mayoría son de una malla de poliéster o nylon y tienen poros de 25 a 40 micrones. El proceso de enfriamiento es normalmente más rápido que el recalentamiento. Estos filtros arteriales se utilizan para filtrar la solución de cebado antes de iniciar la CEC.. con caída del hematocrito a rangos de 20-22 % . que pueden dejar secuelas neurológicas. se debe permitir un reflujo de 2 a 2.CEBADO O PRIMING Es una solución balanceada de coloides y cristaloides. Este tipo de bomba es incapaz de calcular el flujo por que es muy variable de acuerdo a las presiones. El circuito extracorpóreo adulto requiere de aproximadamente 1. dependiendo del diseño del Oxigenador y del largo de las líneas. por lo que al recalentar rápidamente existe el riesgo de que se liberen burbujas de gas al interior del circuito y se produzca embolismo aéreo. De rodillo: funciona comprimiendo una columna de sangre a través de una tubería elástica de ½ pulgada. Si esto ocurre es obligatorio cambiar el Oxigenador. por lo que el débito real puede ser distinto si el rodillo no ocluye bien el tubo o se seleccionó mal el diámetro. por lo que se debe calibrar la presión del rodillo. Debe conectarse un medidor de flujo en la línea de salida de la centrífuga FILTROS: Están diseñados para atrapar partículas y burbujas de gas y prevenir la embolización.

En algunos centros se incluye en el priming. VIAS DE ADMINISTRACION Anterógrada: Raíz aórtica. Se administra a una presión de 300 mmHg.CARDIOPLEGIAS Es el principal método de protección miocárdica.Enfriamiento insuficiente del miocardio (hipertrofia) . bicarbonato (10 ml) y KCl (2 ml) Sanguínea: preparada en 100 ml de suero ringer. a pasar cuidadosamente a presión de unos 50-80 mmHg TIPOS: Cristaloide: preparada con suero ringer.Flujo colateral no coronario elevado ( presencia de colaterales. La segunda etapa consiste en recircular hacia el resto de las líneas. lidocaína. Heparina: 5.1 mEq Causas de efecto insuficiente de la cardioplegia (persistencia de actividad eléctrica): .Al cebar el circuito.5 lt y llegando a flujos de 3-4 lt/min para asegurar el arrastre de todas las burbujas. Su principal componente es el potasio que permite detener el corazón en diástole (relajación).. flujo alto de bomba) . Según la temperatura se clasifican en fría o caliente Se pueden administrar en forma intermitente o continua Una ampolla de cardioplegia de 10 ml contiene: Procaína 0.2 mEq Sulfato de Magnesio 3.055 moles/lt (aprox 130 mg/10 ml) Cloruro de potasio 10 mEq Cloruro de sodio 13 mEq Bicarbonato 1. Se inicia el proceso recirculando la solución entre el Oxigenador y el reservorio comenzando a flujos de 0. presión arterial sistémica elevada.000 ó 10. más sangre obtenida del Oxigenador al momento de entrar en bomba. Selectiva. al que se adiciona solución de cardioplegia (1 ampolla). verificando al mismo tiempo la ausencia de filtraciones.Cese del efecto de la cardioplegia . PREPARACIÓN DEL CEBADO DROGAS Y SOLUCIONES: Suero Ringer: 500 ml Voluven: 1000 ml Manitol: 200-300 ml a pasar durante la perfusión. con 6 ml de bicarbonato y 10 ml de KCl. disminuyendo al mínimo sus requerimientos de oxígeno.Distribución no homogénea de la cardioplegia (oclusión coronaria) . Glóbulos rojos si el hematocrito lo requiere Plasma en vez de suero ringer en pacientes menores de 10 Kg de peso Bicarbonato: 60 ml Cefazolina 1 gr. heparina y sulfato de protamina 3.000 U de heparina al cebado OTRAS DROGAS: es importante disponer en forma inmediata de drogas adicionales como:Potasio. Se administra a una presión de 150 mmHg par cada ostium coronario Retrógrada: Por el seno venoso coronario. efedrina o fenilefrina. magnesio. se debe eliminar cuidadosamente todas las burbujas del circuito.

Ca. BE) 5.4. temperatura del paciente. En general a concentraciones de 0. es decir. Por su potencial efecto depresor miocárdico se prefiere suspender su administración al iniciar la salida de CEC. RELAJANTES MUSCULARES: Vecuronio (Norcurón) Su efecto farmacológico es de producir parálisis. Al momento del desclampeo y reperfusión debe reaparecer la actividad eléctrica espontánea. etc. y estado ácido-básico (pH. profundidad anestésica.5 a 1%.MONITOREO Línea arterial Catéter de Swan Ganz ECG: actividad eléctrica T° nasofaríngea y rectal Diuresis Gases arteriales PRESION ARTERIAL: debe mantenerse en rango de unos 50. vasodilatación o vasoconstricción del paciente. En esta cirugía se desaconseja la medición de temperatura esofágica. Su efecto farmacológico es esencialmente hipnótico. ya que se encuentra influenciada por líquidos fríos en el pericardio. Se debe medir antes del inicio de la CEC. DIURESIS: la mantención de una diuresis normal es reflejo de una adecuada perfusión del riñón y en general de otros órganos. Su aparición se asocia a un aumento del consumo de oxígeno por el miocardio. K. No son hipnóticos. HCO3. Verificar sus características. Una arritmia grave puede obligar al inicio de la perfusión en forma anticipada y urgente.). mantener al paciente inmóvil. ACTIVIDAD ELECTRICA (ECG): debe mantenerse vigilancia del ritmo antes del clampeo aórtico. Cl. uso de drogas. Se debe monitorizar a nivel central y periférico. caída del hematocrito. eliminación de CO2 (PaCO2). TEMPERATURA: Permite vigilar estrechamente el proceso de enfriamiento y recalentamiento. pero que disminuye con la edad. por lo que existe el riesgo de tener a un paciente .. Sus valores dependen del flujo de bomba.MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA DURANTE LA PERFUSION HALOGENADOS: Isoflurano. se debe vigilar la ausencia de actividad eléctrica. es decir mantener al paciente dormido. Existe un rango de tolerancia más o menos amplio. Mg. Nasofaríngea: se correlaciona con la temperatura del sistema nervioso central Rectal: se correlaciona con la temperatura corporal De sangre venosa: por catéter de Swan Ganz Otras (timpánica. vesical): más exacta correlación con temperatura cerebral y corporal periférica. con riesgo de mayor daño isquémico. durante la perfusión y al término GASES ARTERIALES: entregan datos sobre el aporte de oxígeno (PaO2 y saturación). electrolitos (Na. Durante el periodo de clamp. Sus efectos colaterales más importantes son la caída de la presión arterial y en algún grado la disminución de la fuerza contráctil del miocardio..60 mmHg.

Bajo este nivel hay riesgo de afectar la oxigenación de los tejidos. Caída de la presión arterial Favorece el flujo sanguíneo renal y el clearance de Na. lo que permite ahorro de sangre (pérdida de sangre más diluida) y disminuye la necesidad de transfusiones. AHORRO DE SANGRE: Se puede realizar extracción de sangre en bomba en caso de pacientes con hematocritos altos. OPIACEOS: Fentanyl Son drogas analgésicas potentes y en dosis altas con cierto poder hipnótico. menor incidencia de necrosis tubular aguda Menor traumatismo de glóbulos rojos Desventaja: disminuye la presión oncótica del plasma y favorece el desarrollo de edema. mayor pérdida de sangre y menor perfusión de algunos órganos. de 3 a 5 cms de agua. Para la separación o salida de CEC. considerar un hematocrito de al menos 23 . RANGOS DE HEMATOCRITO: La meta es de 20-22%. Una dosis muy alta tiene el riesgo de producir depresión respiratoria y prolongar la necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio. Cerrar el flujo de oxígeno 6. Esto permite obtener los beneficios de la hemodilución. Ésta se inicia por el .. El sistema "Testigos de Jehová" consiste en el uso de líneas acortadas y extracción de sangre a circuito cerrado para un máximo ahorro y evitar necesidad de transfusiones. y reducir los requerimientos de sangre de banco. Durante la hipotermia prácticamente no se metaboliza por lo que no requiere más dosis en esta etapa. Se dosifica mediante bolos intermitentes o por bomba de infusión VENTILACIÓN: Durante el bypass cardiopulmonar. por la caída de la capacidad de transporte de oxígeno por la hemoglobina. y creatinina Mejor diuresis. La extracción se debe iniciar inmediatamente de soltado el clamp de la línea venosa. Reducción de la viscosidad sanguínea. Sobre este nivel hay mayor riesgo de hemólisis. Para extraer una unidad de sangre en bomba se obtiene desde la llegada del retorno venoso.HEMODILUCION y MANEJO DEL HEMATOCRITO EFECTOS DE LA HEMODILUCION: Reducción del hematocrito. a fin de recibir sangre antes de que se inicie la hemodilución.. la ventilación mecánica se puede discontinuar para evitar los movimientos en el campo quirúrgico. K.25%. para evitar el colapso pulmonar (atelectasias).paralizado y despierto si no se asocia a otros agentes. La superficie del circuito extracorpóreo es muy grande y la coagulación sería inmediata si no se administrara la heparina. por lo que se sugiere dar dosis de refuerzo al iniciar la perfusión.ANTICOAGULACION GENERALIDADES SOBRE EL PROCESO DE COAGULACION: la activación de los procesos de coagulación se inicia rápidamente al contacto de la sangre con cualquier superficie extraña. Máximo 22-24%. 7. lo que favorece un mejor flujo de sangre a los tejidos durante la CEC en hipotermia. especialmente el riñón. Su nivel plasmático tiende a disminuir al entrar en bomba por efecto de la hemodilución. Los pulmones se dejan insuflados con una pequeña presión positiva de aire.

permiten una anticoagulación total. PROTAMINA: es un antagonista de la heparina. idealmente sobre 450 seg. por deficiencia de antitrombina III. Rebote de heparina: se produce por la reaparición de heparina libre después de la reversión completa con protamina. Este fenómeno se produce por la reaparición de heparina libre después de la reversión completa con protamina. con liberación tardía de heparina desde los tejidos periféricos al recalentarse el paciente. dosis: 3 mg/kg. que se puede corregir con la administración de plasma fresco congelado. se debe controlar con ACT. Controlar el ACT a los tres minutos. o 300 U/kg. Se debe administrar siempre directamente al torrente circulatorio central por una vía venosa central. Se debe administrar lentamente y diluida para evitar efectos adversos. ACT: máquina de ACT: permite evaluar el efecto anticoagulante de las dosis de heparina administradas y así asegurar que no se coagulará la sangre al contacto con la superficie extraña del circuito extracorpóreo. "Duraflo II" de Bentley.antitrombina III. -Administración de sangre de bomba (con heparina) tras el término de la dosis de protamina -Reentrada de heparina a la circulación desde los vasos linfáticos. Este fenómeno se produce habitualmente horas después de la administración de protamina por: -Mayor tiempo de eliminación de la heparina que de la protamina -Recalentamiento incompleto. Ésta debe ser calculada y preparada por el perfusionista al momento de armar el circuito extracorpóreo. Causas de ACT prolongado tras la administración de protamina: -Dosis insuficiente de protamina -Alteraciones de las plaquetas -Deficiencia de factores de coagulación -Dosis muy altas de protamina -Error de medición . efectos adversos: -hipotensión arterial -hipertensión pulmonar -alergias leves a graves -efecto anticoagulante a dosis altas -aumento de la presión de vía aérea. Algunos circuitos tienen ligado a su superficie moléculas de heparina para mejorar su biocompatibilidad. broncoespasmo A los dos a tres minutos de terminada su administración. En este caso considerar: -error en la medición del ACT -menor sensibilidad del paciente -heparina menos potente -resistencia verdadera. "Smarxt" de Cobe y "Jostra Bioline" de Sorin Resistencia a la heparina: se observa en algunos pacientes en que no se logra la elevación del ACT esperado. Rango aceptable mínimo: > de 400 seg.contacto de las plaquetas con el circuito y la activación de diversas sustancias presentes en el plasma. dosis: 1 mg por cada mg de heparina utilizado.e inhibe algunos factores de coagulación). Ejemplos de estos son los modelos: "Carmeda" y “Trillium” de Medtronic. HEPARINA: Es un medicamento muy potente (activa un inhibidor intrínseco de la coagulación .

HIPOTERMIA Y RECALENTAMIENTO OBJETIVOS DE LA HIPOTERMIA: reducir el metabolismo de las células. lo que permite reducir el flujo de bomba y obtener así algunos beneficios... con lo que se logra una reducción del consumo de oxígeno. INDUCCION DE LA HIPOTERMIA: se logra haciendo circular agua de la unidad refrigerante que se encuentra a unos 6 .34 °C 26 . La velocidad de inducción de la hipotermia y del recalentamiento depende del flujo sanguínea del órgano y de la temperatura de la sangre.8. (tabla 2) Tabla 2 Flujos de bomba (débito) según la temperatura corporal Temperatura °C 37 Flujo (litros/minuto/m2) 2. 9. Con esto la temperatura alcanzada en el miocardio es de unos 10-12 °C. Los requerimientos disminuyen con la hipotermia. intermedia en el cerebro y lenta en el músculo y la grasa.5 °C 32 . A) FLUJO DE BOMBA (DEBITO) Características: es un flujo continuo.8 °C MANTENCION: rangos: normotermia : hipotermia leve: Hipotermia moderada: Hipotermia profunda: 37 .4 .37. Es rápido en el riñón. Por cada 10°C de reducción de temperatura se reduce el consumo de oxígeno en un 50%.28 °C < 20°C En la actualidad.PRESION ARTERIAL Y FLUJO EN BOMBA En un adulto normal en reposo. La hipotermia es útil para: protección cerebral protección miocárdica protección de otros órganos reducir la respuesta inflamatoria Desventajas: mayor tiempo de CEC mayor retraso en la extubación mayor riesgo de sangrado La hipotermia sistémica se logra enfriando la sangre que pasa por el Oxigenador. Si aumenta la gradiente (recalentamiento rápido) hay riesgo de producir microembolias gaseosas. RECALENTAMIENTO: gradiente máximo de 10°C entre el agua y la sangre. es decir sin onda de pulso y sin diferencia de presión sistólico/diastólica. el flujo sanguíneo o débito cardiaco es en promedio de unos 2.4 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. A esto se agrega la hipotermia local en el corazón. la temperatura habitualmente alcanzada es de 32-34°C. lograda al la aplicación de hielo picado en el saco pericárdico. suprarrenales y corazón.

mal cálculo del débito de bomba. HIPERTENSION/ HIPOTENSION: Al entrar en contacto con la superficie extraña del circuito. Se ha observado que hormonas como la adrenalina y la vasopresina aumentan hasta 20 veces su valor normal durante el clampeo aórtico y caen rápidamente al soltar el clamp.4 1. bolos de fenilefrina. mal retorno venoso. nitroglicerina. bolos de efedrina. debería manejarse presiones de 65-70 mmHg. con hemodilución y con flujos de bomba de al menos 1. vasodilatadores. En pacientes de riesgo neurológico. Con esto se ha reportado seguridad de paro circulatorio de 45 a 60 minutos. Experimentalmente se ha demostrado que durante la perfusión en hipotermia. El manejo de la hipertensión incluye: reducción del flujo de bomba. la mantención de presiones arteriales medias de 35-40 mmHg no se asocia a un aumento de complicaciones cardiovasculares o neurológicas. u otros vasodilatadores hipotensión: causas: hemodilución.2 2.8 0. como antecedente de AVE. . enfermedad cerebrovascular conocida.6 lt/min/m2 hipertensión: puede deberse a varias causas: Hipertensión arterial crónica. complicaciones de la canulación aórtica (disección).8 1. Las complicaciones neurológicas aumentan si el paro excede los 60 minutos. nipride. obstrucción carotídea.6 o paro circulatorio Paro circulatorio en hipotermia profunda: permite detener la circulación sin aumentar los riesgos de daño neurológico.6 1. Ventajas del flujo y presión bajas durante la circulación extracorpórea: Reducción del traumatismo de la sangre Campo quirúrgico más seco Menor flujo colateral coronario Mejor protección miocárdica durante el clampeo aórtico Menor riesgo de hemorragia cerebral en el paciente heparinizado Menor riesgo de accidentes de desconexión de líneas Desventajas Riesgo de hipoperfusión de órganos B) PRESION ARTERIAL EN BOMBA. manejo: aumento del flujo de bomba.34 32 28 26 24 22 20 18 16 2. Para esto se debe tomar una serie de medidas de protección cerebral y bajas la temperatura a unos 18°C. Los niveles de presión que se manejan en CEC habitualmente son de unos 50 mmHg. agentes anestésicos. anestesia superficial.2 1. Dolor. El flujo sanguíneo cerebral caería recién con presiones arteriales < 30 mmHg si se está en hipotermia. CEC prolongado. se produce liberación de potentes sustancias por el organismo algunas vasodilatadoras y otras vasoconstrictoras en cantidades que varían mucho de un individuo a otro.0 0. edad < 70 años. cánulas acodadas.0 1. error en la instalación de clamps en el circuito.

GASES. Es importante destacar: 1) pH Las células funcionan adecuadamente en un medio ambiente con una acidez precisa ( pH 7. Si el medio ambiente (líquido extracelular) es muy ácido (pH menor de 7..10.45). Se inicia la perfusión con unos 2. Como se explica más arriba. El blender aporta de una concentración variable de oxígeno lo que permite saturar más o menos la hemoglobina. En el organismo se produce constantemente sustancias ácidas: ácido carbónico. La cantidad de oxígeno transportada por la sangre depende de: 1) Cantidad de hemoglobina: hematocrito 2) Cantidad de oxígeno unida a ella: saturación de la hemoglobina. Acidosis metabólica: se define por un pH bajo. 11. Su valor normal es de unos 25 mEq/l . el flujo de gas fresco ayuda a barrer el CO2 del Oxigenador y permitir su eliminación. 2) Bicarbonato: un descenso en los niveles de bicarbonato puede reflejar una alteración grave del flujo de sangre a los tejidos y la presencia de una acidosis metabólica.35). que se elimina por la respiración y otros que se eliminan por el riñón.APORTE Y CONSUMO DE OXIGENO El oxígeno es transportado por la sangre unido a la hemoglobina y en una pequeña cantidad disuelto en el plasma. Así se puede definir distintos tipos de acidosis: Acidosis respiratoria: se define por un pH bajo. Su valor normal es de unos 24 mEq/lt 3) CO2 total: mide la suma del CO2 disuelto (pCO2) más el que se transporta en forma de bicarbonato. Esto permite asegurar una concentración de oxígeno suficiente para mantener una saturación de la hemoglobina cercana al 100%. ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE Los gases arteriales entregan información general sobre el estado metabólico del paciente.. 3) Flujo de sangre: débito cardíaco o de la bomba 4) Distribución del flujo por los tejidos El intercambio de gases.4 litros y se ajusta posteriormente según el valor de CO2 medido. asociado a la acumulación de CO2. el consumo de oxígeno depende de la temperatura. La hemoglobina lo capta en el pulmón (Oxigenador) y lo entrega en los tejidos. Entrega también un flujo de gases que permite arrastrar el CO2. a 2830°C ante un accidente se podría detener la perfusión por hasta 8-10 minutos sin secuelas. CONCENTRACION DE OXIGENO: Habitualmente se inicia la CEC con un 60% de oxígeno mezclado con aire. que se puede medir con los gases arteriales. Considerando que los tejidos tienen una pequeña reserva de oxígeno y energía. Esta a su vez depende de la presión parcial de oxígeno. FLUJO DE GAS: además de aportar el O2. es decir la entrega de oxígeno a la sangre y la eliminación del CO2 se produce en el Oxigenador. asociado a una disminución del bicarbonato.35 -7. se habla de acidosis.

Frecuente en esta cirugía por la administración repetida de cardioplegias. Produce riesgo de arritmias. Ventilación: reinicio de la ventilación por la máquina de anestesia ya que se detendrá el flujo de sangre por el Oxigenador de la bomba. Inicio de la ventilación mecánica con 100% oxígeno de CEC con CONDICIONES: Temperatura: recuperación de temperatura normal.4) Base excess: calcula el déficit de bicarbonato (acidosis metabólica) para una pCO2 teórica de 40 mmHg. extrasistolías.. ETAPAS: Recuperación de la temperatura Maniobras de extracción de aire: Llenado del corazón clampeando parcialmente el retorno venoso y aspirando por cánulas de Vent. Situación quirúrgica controlada: coordinación con el cirujano para asegurar que no se necesitarán nuevas maniobras que puedan comprometer la estabilidad circulatoria del paciente. Presiones: evaluar la presión para asegurar una presión arterial media de al menos 70 mmHg.5 lt/min antes de detener la perfusión y siempre que la condición hemodinámica del paciente lo permita. presiones. Hipokalemia: potasio bajo. Junto con esto. La salida temperaturas bajo lo normal tiene el riesgo de: disminución de la capacidad contráctil del corazón alteración de los mecanismos de coagulación (Sangrado) riesgo de infecciones Ritmo: optimización de la actividad eléctrica del corazón. etc.SEPARACION DE LA CEC Incluye todas las maniobras necesarias para recuperar la función cardiopulmonar normal del paciente. Eventual apoyo con marcapasos si la frecuencia es lenta. La reaparición de una onda de presión es uno de los primeros indicios que el corazón es capaz de eyectar. Normal = ± 2 mEq/l 5) Potasio: En cirugía cardiaca es importante ya que sus alteraciones se asocian a arritmias. Y su elevación produce arritmias y riesgo de asistolía. fibrilación Hiperkalemia: potasio alto. El llene se relaciona con la presión media de la arteria pulmonar (Swan Ganz) y en general no debe ser superior a 25 mmHg. lo que demuestra que el corazón ha recuperado una fuerza de contracción suficiente. 12. debe reaparecer la onda de pulso que desapareció al iniciar la perfusión. Llene: iniciar el clampeo progresivo del retorno venoso para permitir el llene del corazón y el bombeo adecuado. Esto permite desplazar el aire atrapado en las cámaras cardíacas. Punción del ventrículo Punción de los puentes venosos Desclampeo aórtico y recuperación del ritmo cardiaco Término del procedimiento quirúrgico Evaluación de la situación hemodinámica: ritmo. pudiendo además generar edema pulmonar. Simultáneamente se reduce en forma progresiva el débito de la bomba hasta mantener un apoyo < 1 a 1. Un llenado excesivo distiende a las fibras miocárdicas y altera su contractilidad. en cuanto a frecuencia y ritmo. .

estimadas habitualmente en unos 600 ml. aumenta la contaminación de la sangre y las infecciones del paciente.. Reservorio.BALANCE DE INGRESOS Y EGRESOS EGRESOS: corresponde a toda cantidad de líquido que sale del organismo.200 unidades formadoras de colonias bacterianas por hora de CEC. Durante la CEC no se administran drogas o sueros por la vía venosa sino que todo a través de la perfusión. Se consideran: Perdidas insensibles: es un cálculo de la cantidad de vapor agua que se pierde por sudoración y por la vía aérea y que no se puede medir directamente. Por otro lado la aspiraciones de la bomba succionan continuamente aire ambiental. alargadores de corriente. Recordar que la instalación de la sonda se debe realizar antes de la heparinización del paciente. 14. INGRESOS: Corresponde al total de volúmenes aportados: sueros. Disponer de manivela para uso inmediato para mantener el rodillo en movimiento en caso de pérdida de energía Desconexiones: Aire en líneas: de líneas del flujo de oxígeno línea venosa ( bloqueo del retorno venoso ) línea arterial ( embolia aérea ) Lesiones vasculares: lesión de aorta en sitio de canulación disección Contaminación / infección: existe una relación entre la circulación de gente por el pabellón y la cantidad de gérmenes en suspensión en el aire. Líneas y Oxigenador: volumen de sangre que queda en Oxigenador y líneas. 13. medicamentos. Diuresis: pérdidas renales medibles por sonda Foley. se considerará el uso de Ecografía Transesofágica para guiar la toma de decisiones. La suma de una aspiración fuerte y prolongada más una circulación excesiva de gérmenes ambientales. enchufes. sangre y derivados. por lo que se debe estar atento a prevenirlos y/o corregirlos: Perdida de corriente: verificar periódicamente el estado de cables.ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN PERFUSION Existe la potencial aparición de accidentes durante la perfusión. Factores de riesgo de infección: Obesidad Diabetes Mellitus Insuficiencia renal Electrocoagulación excesiva del campo quirúrgico Uso excesivo de aspiraciones Excesiva circulación de personal en pabellón . Se estima que se elimina unos 4 ml por kilo por hora. Se ha calculado que en un ambiente "limpio" se aspira ± 1.En situaciones complejas y de acuerdo a la disponibilidad del recurso.. especialmente los de mayor riesgo.

en hasta un 50% de los pacientes. de sangre al aire: salida de sangre o espuma por orificio de evacuación de gas del Oxigenador.. de sangre al agua: verificar la aparición de tinte hemático en el agua del calentador.) y llevar a un sangrado incontrolable en el postoperatorio No conectar la protamina a la vía venosa antes del término de la CEC Vigilancia o monitoreo del ACT en CEC prolongadas cada 60 a 90 minutos Especial precaución en pacientes que han recibido pro-coagulantes como aprotinina (Trasylol) (discontinuado) Falla mecánica de la bomba: lo más importante es su prevención Mantención periódica Mantener todo material extraño alejado de la bomba Mantener equipo limpio y ordenado Contar con rodillo disponible para reemplazo 15.Tiempo quirúrgico prolongado Mal manejo de técnica aséptica Falla del Oxigenador: puede fallar por ruptura o por falla de la membrana presencia de filtraciones: de agua a la sangre: se detecta al recircular el agua antes de realizar el cebado del Oxigenador y verificar la aparición de agua en el circuito. La formación de espuma aparece tras muchas horas de uso del Oxigenador y se produce por la filtración de proteínas del plasma por la membrana. CAUSAS: Accidente vascular encefálico (AVE): en 1-5%. en general por microembolización. pero afortunadamente en su mayoría son transitorios. al exterior: inspeccionar cuidadosamente la superficie externa del Oxigenador y reservorio. pero llevar a un consumo o agotamiento de los factores (plaquetas. de aire a la sangre: produce embolia aérea que en general no se detecta sino hasta después de la cirugía por las secuelas que produce. que puede ser fatal. Observar con precaución de no ocluir la salida de aire del Oxigenador. La activación de la coagulación durante la CEC puede no ser evidente. Embolización Estenosis de carótida o de arterias cerebrales Hipertermia por recalentamiento Lesiones vasculares Hemorragia intracerebral Hipoxia Hipotermia profunda Alteraciones metabólicas FUENTE DE MICROEMBOLIAS: placas de colesterol calcio aire . La presencia de coágulos en CEC es una complicación muy grave. etc. Coagulación en el circuito: es uno de los accidentes más graves de la perfusión. Se asocia a una disminución de la capacidad de intercambio de gases. sólo detectables con un examen neurológico detallado y tests especiales.DISFUNCIÓN DE ORGANOS A) COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: Se han encontrado déficits neurológicos menores.

Se aprovecha el flujo de sangre impulsado por la bomba. uso de filtros arteriales PROTECCION CEREBRAL: Es compleja y los resultados son variables. Dopamina: mejora el flujo sanguíneo renal y tiene un efecto diurético Manitol: produce diuresis por efecto osmótico Furosemida: potente diurético. vigilancia permanente. pero hace más fácil su manejo HEMOFILTRACION EN BOMBA: consiste en la instalación en paralelo al circuito de un filtro de hemodiálisis. La principal estrategia es evitar el factor causal. No se ha demostrado que prevenga la falla renal. especialmente con flujo no pulsátil Hemólisis (la hemoglobina precipita en los túbulos renales) Sonda Foley acodada u obstruida Uso de vasoconstrictores Aumento de la presión en Vena Cava Inferior (obstrucción al retorno venoso) C) COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS HEMOLISIS: significa destrucción de los glóbulos rojos Causas y factores predisponentes: Uso de aspiraciones a alta velocidad Flujos altos de bomba en forma prolongada Hematocrito elevado (hemodilución insuficiente) Oxigenador de burbuja Perfusión prolongada Transfusiones incompatibles Detección: Sospechar en presencia de factores de riesgo Presencia de hemoglobina en la orina. Algunos de los elementos que se han descrito como de utilidad son: nimodipino tiopental hipotermia general y local corticoides perfusión cerebral retrógrada en el paro circulatorio programado B) COMPLICACIONES RENALES DIURESIS EN BOMBA: Los valores normales de diuresis son de al menos 1 ml/kg/hora PROTECCION RENAL: se logra con la hemodilución y la mantención de un flujo sanguíneo renal adecuado. que se torna de coloración rojiza. Indicaciones: insuficiencia renal avanzada.agregados de plaquetas fragmentos de tuberías aglomerados de proteínas (fibrina) restos de glóbulos rojos cuerpos extraños aspirados del campo quirúrgico PREVENCIÓN: revisión del circuito. pacientes en hemodiálisis CAUSAS DE FLUJO URINARIO REDUCIDO Estado funcional preoperatorio alterado (insuficiencia renal) Hipotensión arterial CEC prolongada. (hemoglobinuria) Medición de hemoglobina plasmática Consecuencias: .

Prevención: Adecuada administración de cardioplegias Mantención de hipotermia miocárdica durante el clampeo Adecuado uso del Vent Tiempo de clampeo corto DISFUNCIÓN DE PRÓTESIS VALVULAR: condición afortunadamente rara. pero no evita el daño en un clampeo prolongado. la propia CEC produce aparición de sustancias que pueden afectar directamente la función contráctil. El método más importante es la cardioplegia que mejora la tolerancia a la isquemia. Tipos más frecuentes: Fibrilación auricular. Esto genera la activación de todos los mecanismos de la inflamación. inflamación) Hemodilución adecuada Flujos de bomba más bajos Control de las aspiraciones Tiempo de CEC menor de 2 horas Recalentamiento adecuado Reversión adecuada de la heparina Investigación de nuevos materiales más bio-compatibles Nuevos diseños de circuitos y oxigenadores D) COMPLICACIONES CARDIACAS: ISQUEMIA: desde que se realiza el clampeo aórtico deja de fluir sangre al miocardio. hemólisis. fibrilación ventricular. Por otro lado el uso excesivo de antiarrítmicos y desfibrilación puede también deprimir la función cardiaca. uso de Furosemida Evitar factores causales COAGULOPATIAS: significa alteración del mecanismo de la coagulación y aumento del riesgo de sangramiento. por lo tanto no le llega oxígeno ni nutrientes.Anemización Daño renal por hemoglobina libre Manejo: Forzar diuresis con Manitol. Se inicia el proceso de muerte celular a menos que se tomen medidas para retrasar el daño. por lo que hay más tiempo para actuar. Las causas más frecuentes son: Exceso de efecto de heparina Destrucción de plaquetas en el circuito extracorpóreo Hipotermia Déficit de factores de coagulación Uso previo de aspirina o anticoagulantes (neosyntrom) Infecciones graves (endocarditis bacteriana) RESPUESTA INFLAMATORIA GENERALIZADA: El contacto de la sangre con la superficie extraña del circuito estimula la reacción de los sistemas defensivos que están preparados para activarse ante el contacto con cualquier superficie extraña. los que son más severos en perfusiones largas. Prevención de los cambios hematológicos (coagulación. Por otro lado. Se observa incapacidad del corazón para bombear sangre al tratar de salir de CEC. Sin embargo el miocardio puede sufrir isquemia por bajo flujo y aumento del consumo de oxígeno. taquicardia ventricular. en general producidas por la reacción inflamatoria del organismo frente al circuito. en que se produce un bloqueo de una válvula protésica. Los cambios más importantes son la activación de los leucocitos y plaquetas. aporte de volumen. bloqueos . extrasístoles. ARRITMIAS: son un fenómeno frecuente al reaparecer actividad eléctrica después de soltar el clamp aórtico. Mientras se mantiene la perfusión la arritmia no se acompaña de alteración del flujo sanguíneo a los órganos.

.. 1(1): 7-26 2. 1981.: Optimal Conditions for Cardiopulmonary Bypass.Gravlee G: Anesthetic Management of Cardiopulmonary Bypass. Martin. Bregman D: Cardiopulmonary complications and Pharmacology. Gravlee: A practical Approach to Cardiac Anesthesia. potasio. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2001..Ionescu MI: Techniques in Extracorporeal Circulation. 2007 . Physiology. 2nd Ed. Related 3. 3rd Ed. 7... hasta 50 joule. Vol 5 n°4: 265-272. Groom: Optimal Perfusion During Cardiopulmonary Bypass: An Evidence-Based Approach. Uso de marcapasos en caso de bloqueo cardiaco. ASA Refresher Course. Bypass. según la indicación del anestesiólogo. 538 págs. Desfibrilación: 20-30 Joule. 1996 5. 16. revisando permanentemente el estado de las conexiones y de los flujos Coordinarse desde el inicio de la cirugía con banco de sangre Revisar permanentemente la condición clínica del paciente Seguir un protocolo de manejo estricto y estandarizado de la perfusión Realizar un chequeo completo pre-bypass Mantener durante el procedimiento una comunicación permanente con el cirujano y anestesiólogo Mantener el circuito operativo hasta el término de la cirugía Registrar en forma completa y ordenada el procedimiento en la hoja de perfusión Bibliografía: 1. 4.Utley J: Cardiopulmonary bypass.. 1996.Robert C. Hessel .. 1998 6.Manejo: Lidocaina: bolos de 1 mg/kg. Cardiovascular engineering. magnesio.. Anesthesia and Analgesia Volume 108. 721 págs. Murphy. 1991. Issue 5 (May 2009) 8.Hensley. Eugene A.Glenn S.RESPONSABILIDADES DEL PERFUSIONISTA El perfusionista debe cumplir los siguientes requisitos: Bien entrenado en el manejo y técnicas de la circulación extracorpórea Organizado y ordenado en su trabajo Responsable y puntual Metódico y sistemático en el desarrollo de la perfusión Debe conocer las condiciones particulares del paciente Mantener una atención permanente a las condiciones del circuito.Cook DJ.Trittipoe R: Does Heparin Coating Matter? The Efficacy of Biocompatible Materials.Casthely P. Dosis máxima de 2 mg/kg. 6th International congress of Cardio thoracic and Vascular Anesthesia..

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