Anestesiología Cardiovascular Hospital Dr.

Gustavo Fricke

PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Viña del Mar, Febrero 2010
Prof. Dr. Lorenzo Merello

. válvula aórtica y aorta ascendente. Cánulas Líneas Reservorio venoso Bomba Oxigenador Filtros Cánula arterial Aspiradores Módulo intercambiador de temperatura CÁNULAS Y LÍNEAS Cánula y línea venosa: Drena la sangre desde el sistema venoso al Reservorio venoso. La cánula puede ser además insertada por vena femoral o ilíaca. h. Excepcionalmente se puede requerir una tercera cánula para drenar una vena cava superior izquierda. Esto se requiere cuando se debe abrir la aurícula derecha. b. b) Cánula y línea arterial : La cánula arterial se ubica habitualmente en la raíz de la aorta ascendente y ocasionalmente en arteria femoral. Cánulas de menor diámetro generan mayor gradiente de presión entre la bomba y la arteria. Su tamaño dependerá de la talla del paciente.COMPONENTES DE LA MAQUINA a. para cirugía de bypass coronario. d. Esta última es ideal para situaciones de emergencia o reoperaciones.HOSPITAL DR. Puede conectarse a una cánula única o doble.. del número de cánulas a usar y de su ubicación. una en vena cava superior y otra en vena cava inferior. i. La línea venosa es un tubo de ½ pulgada que conduce la sangre que llega a las cánulas hasta el reservorio venoso. e. Se debe conocer el diámetro óptimo de la cánula que no genere una gradiente de presión mayor a 100 mmHg para el flujo teórico del paciente y para ello existen tablas especiales. por ejemplo en recambio valvular mitral o tricuspídeo y reparación de CIA. GUSTAVO FRICKE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA (C. f. llamada de dos etapas. En algunos centros se utiliza una aspiración suave para mejorar el retorno y reducir la necesidad de priming (cebado). (tabla 1) La línea arterial es un tubo de 3/8 de pulgada que permite llevar la sangre oxigenada desde el Oxigenador hacia el territorio arterial del paciente. En general se logra por simple gravedad.C) 1. aumentando la presión en el circuito (riesgo de desconexiones) y el traumatismo de la sangre (hemólisis). Su diámetro va de 6 a 24 Fr y se determina de acuerdo al flujo requerido y al tamaño de la arteria. Se pueden instalar dos cánulas. que llega habitualmente al seno coronario.E. Lo más frecuente es el uso de una cánula única ubicada en la aurícula derecha. por lo que el Reservorio debe ubicarse al menos a unos 65 centímetros por debajo del nivel del corazón y los grandes vasos. g. c.

minimiza el trabajo cardiaco y por lo tanto el consumo de oxígeno Mejora el gradiente de presión transmural y la perfusión coronaria Previene la distensión del ventrículo Previene el recalentamiento del miocardio producido por el flujo sanguíneo colateral Provee un campo operatorio más seco Riesgos: Posibilidad de introducir aire al ventrículo y subsecuente embolia aérea Riesgo de sangramiento en el sitio de canulación Riego de perforación de aurícula o ventrículo Aumento del tiempo quirúrgico e) Cánula de cardioplegia: Se inserta en la raíz aórtica para administrar la cardioplegia por vía anterógrada o por el seno venoso coronario para pasar por vía retrógrada. especialmente si se aspira con excesiva fuerza o se produce mucha mezcla turbulenta con el aire. aprovechando la línea de inyección de la cardioplegia.0 1. pero se puede utilizar una adicional.0 350 150 80 60 50 50 200 120 80 60 60 260 150 100 75 70 200 120 90 80 c) Aspiraciones: Tubo de menor diámetro (¼ de pulgada) que permite recoger la sangre que cae al campo quirúrgico. siempre cae al reservorio pasando por un filtro. Su objetivo es de mantener el corazón vacío. Objetivos: Al vaciar el corazón. Es la principal fuente de hemólisis. Se puede insertar en: -Vena pulmonar. Una vez revertida la heparina se debe detener la aspiración ya que sangre sin anticoagulante puede coagular todo el circuito.0 325 240 90 60 40 40 40 2. d) Vent: Su nombre deriva del inglés Vent = respiradero. Por la posibilidad que arrastre restos de tejidos.0 3. siempre que el paciente se encuentre heparinizado. Recupera parte de la sangre que llega al corazón.5 4.Tabla 1 Gradientes de presión en cánulas arteriales Milímetros de mercurio FLUJO 0.5 60 40 25 litros/ minuto 1. -Raíz aorta (cánula de cardioplegia). avanzándose el catéter a aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. -Arteria pulmonar: se usa mas excepcionalmente. Esto evita la distensión miocárdica.5 3. Habitualmente se utiliza una. cuando las otras medidas han sido insuficientes. ventilación. directamente al ventrículo izquierdo y que no llega al reservorio por la línea venosa. .5 175 350 100 225 60 140 25 50 20 40 25 25 french 10 12 14 16 18 20 22 24 2. Habitualmente se inserta por vena pulmonar superior derecha.

Su principal ventaja fue el bajo costo y el pequeño volumen de cebado o priming. Siempre la presión en la fase sanguínea debe ser mayor que en la fase gaseosa o hay riego de embolización aérea masiva. -Aspiración -Vent -Soluciones y drogas: durante la perfusión la vía más directa para entregar drogas al torrente circulatorio es directamente el reservorio. de sólo 12 a 15 mmHg. enfriando o calentando la sangre que por allí pasa.3 a 2.4 litros por minuto y a una concentración de oxígeno de 60%. Para disminuir la presión arterial de CO2 (PaCO2) se debe aumentar el flujo de gas fresco. INTERCAMBIADOR DE CALOR O MODULO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA Tiene por objeto inducir la hipotermia necesaria para proteger los órganos durante la circulación extracorpórea y luego recuperar la temperatura normal. Para aumentar la presión arterial de oxígeno (PaO2) se debe aumentar la concentración de oxígeno entregada por el blender (% de O2). Tipos: a. Se pueden hacer ajustes posteriores según los gases arteriales. Membrana. permitiendo mayor eliminación de CO2 por barrido desde el Oxigenador (Litros/minuto).el paso del oxígeno a la sangre ocurre a través de una membrana con poros microscópicos. Requiere un flujo de oxígeno de baja presión.el oxígeno tiene contacto directo con la sangre y se hace burbujear en ella.500 a 4. Al inicio de la perfusión se programa los flujos de gas a 2.RESERVORIO Es un depósito transparente diseñado para recibir la sangre y soluciones de distintas líneas. alterar las proteínas plasmáticas y más riesgo de microembolismo gaseoso. nunca se debe ocluir la salida del gas del Oxigenador ni tampoco detener el flujo de sangre mientras exista un flujo de gas. El gas no entra en contacto directo con la sangre sino que debe difundir por unos capilares microscópicos por una gradiente de presión. Es el instrumento que permite administrar un flujo de gas fresco (mezcla de aire y oxígeno) a un volumen determinado y a una concentración de oxígeno entre 21% y 100%. Tiende a producir hemólisis. . El volumen normal de trabajo del reservorio es de unos 400 ml. Su capacidad es de unos 3. Por lo mismo.000 ml y dispone de una serie de filtros que permiten atrapar cualquier material particulado. Recibe volumen desde: -Retorno venoso: puede ingresar por la parte alta o baja del reservorio. El volumen mínimo aceptable para mantener una perfusión segura es de unos 200 ml. Produce menos traumatismo de las células sanguíneas y menos reacción inflamatoria que el Oxigenador de burbujas. Burbuja (en desuso). Funciona haciendo circular agua fría/caliente por un sistema de tuberías en el interior del Oxigenador. por lo que todas las soluciones y drogas se administran por esta vía durante la perfusión.5 metros cuadrados y permite un buen intercambio de gases con flujos sanguíneos entre 1 y 7 litros por minuto. FLUJÓMETRO DE GASES O BLENDER Su nombre deriva del inglés To blend = mezclar. OXIGENADOR Es donde se produce la entrega de oxígeno y la eliminación de CO2 además del intercambio de calor. La superficie de intercambio interna es habitualmente de unos 2. b.

CEBADO O PRIMING Es una solución balanceada de coloides y cristaloides. Para ajustar el grado de oclusión óptimo. Este tipo de bomba es incapaz de calcular el flujo por que es muy variable de acuerdo a las presiones. Debe conectarse un medidor de flujo en la línea de salida de la centrífuga FILTROS: Están diseñados para atrapar partículas y burbujas de gas y prevenir la embolización. Centrífuga: le imprime velocidad a la sangre aprovechando la fuerza centrífuga generada por un cono que gira a altas revoluciones. El rango de temperatura de trabajo del módulo en general oscila entre 4°C y 42°C. se debe permitir un reflujo de 2 a 2. por lo que al recalentar rápidamente existe el riesgo de que se liberen burbujas de gas al interior del circuito y se produzca embolismo aéreo.. El circuito extracorpóreo adulto requiere de aproximadamente 1.5 °C por minuto y el recalentamiento se produce a unos 0. que pueden dejar secuelas neurológicas. permitiendo un leve reflujo. del diámetro del tubo de silicona y del grado de oclusión del rodillo. Un aplastamiento u oclusión excesivo genera lesión de los glóbulos rojos. Están normalmente incluidos en el reservorio y Oxigenador. Este tipo de bomba calcula el flujo multiplicando las revoluciones por el diámetro seleccionado del tubo de látex. por lo que se debe calibrar la presión del rodillo. lo que permite observar que no haya filtraciones de agua hacia el compartimento de la sangre. Estos filtros arteriales se utilizan para filtrar la solución de cebado antes de iniciar la CEC.5 °C por minuto y depende de la temperatura del agua y del flujo de sangre por el Oxigenador (débito). Si esto ocurre es obligatorio cambiar el Oxigenador.7 a 1. BOMBA (máquina corazón-pulmón) Su función es mantener un flujo circulatorio adecuado.2 a 0.Se debe conectar al Oxigenador y echar a correr el agua al armar el circuito y antes de realizar la recirculación. Ventajas: Es menos traumática para los glóbulos rojos y es incapaz de bombear aire. reemplazando la función de bombeo del corazón. Los circuitos más antiguos requerían hasta 4. dependiendo del diseño del Oxigenador y del largo de las líneas. 2. En el adulto el enfriamiento se produce a unos 0. Genera numerosos cambios en la fisiología circulatoria. Esta solución determina una hemodilución rápida al inicio de la perfusión. Los gases disueltos en la sangre son más solubles a bajas temperaturas. con caída del hematocrito a rangos de 20-22 % .5 cms por minuto de una columna de líquido a un metro sobre el rodillo. El rodillo forma un arco de unos 200 grados en el que comprime la tubería de silicona a unos 180 mmHg. El débito depende de la velocidad de rotación del tubo. La mayoría son de una malla de poliéster o nylon y tienen poros de 25 a 40 micrones. que se hacen más acentuados mientras más larga es la exposición.5 litros. por lo que el débito real puede ser distinto si el rodillo no ocluye bien el tubo o se seleccionó mal el diámetro. También se pueden instalar en la línea arterial para filtrar partículas y evitar el paso de microémbolos a la circulación. El proceso de enfriamiento es normalmente más rápido que el recalentamiento. Su desventaja es que el flujo varía según la resistencia de las cánulas y la resistencia vascular (presión) del paciente.. De rodillo: funciona comprimiendo una columna de sangre a través de una tubería elástica de ½ pulgada.5 a 2 litros de solución para eliminar el aire de las cámaras y líneas.

más sangre obtenida del Oxigenador al momento de entrar en bomba. La segunda etapa consiste en recircular hacia el resto de las líneas. efedrina o fenilefrina. En algunos centros se incluye en el priming.5 lt y llegando a flujos de 3-4 lt/min para asegurar el arrastre de todas las burbujas.Flujo colateral no coronario elevado ( presencia de colaterales. Se inicia el proceso recirculando la solución entre el Oxigenador y el reservorio comenzando a flujos de 0. Su principal componente es el potasio que permite detener el corazón en diástole (relajación).Distribución no homogénea de la cardioplegia (oclusión coronaria) .. Glóbulos rojos si el hematocrito lo requiere Plasma en vez de suero ringer en pacientes menores de 10 Kg de peso Bicarbonato: 60 ml Cefazolina 1 gr.1 mEq Causas de efecto insuficiente de la cardioplegia (persistencia de actividad eléctrica): .000 ó 10.Enfriamiento insuficiente del miocardio (hipertrofia) . Selectiva.CARDIOPLEGIAS Es el principal método de protección miocárdica.Al cebar el circuito. bicarbonato (10 ml) y KCl (2 ml) Sanguínea: preparada en 100 ml de suero ringer. heparina y sulfato de protamina 3.Cese del efecto de la cardioplegia . flujo alto de bomba) . Se administra a una presión de 150 mmHg par cada ostium coronario Retrógrada: Por el seno venoso coronario.055 moles/lt (aprox 130 mg/10 ml) Cloruro de potasio 10 mEq Cloruro de sodio 13 mEq Bicarbonato 1.2 mEq Sulfato de Magnesio 3. se debe eliminar cuidadosamente todas las burbujas del circuito. presión arterial sistémica elevada. Heparina: 5.000 U de heparina al cebado OTRAS DROGAS: es importante disponer en forma inmediata de drogas adicionales como:Potasio. a pasar cuidadosamente a presión de unos 50-80 mmHg TIPOS: Cristaloide: preparada con suero ringer. PREPARACIÓN DEL CEBADO DROGAS Y SOLUCIONES: Suero Ringer: 500 ml Voluven: 1000 ml Manitol: 200-300 ml a pasar durante la perfusión. con 6 ml de bicarbonato y 10 ml de KCl. magnesio. Según la temperatura se clasifican en fría o caliente Se pueden administrar en forma intermitente o continua Una ampolla de cardioplegia de 10 ml contiene: Procaína 0. lidocaína. verificando al mismo tiempo la ausencia de filtraciones. disminuyendo al mínimo sus requerimientos de oxígeno. Se administra a una presión de 300 mmHg. al que se adiciona solución de cardioplegia (1 ampolla). VIAS DE ADMINISTRACION Anterógrada: Raíz aórtica.

eliminación de CO2 (PaCO2). se debe vigilar la ausencia de actividad eléctrica. HCO3. BE) 5.4.5 a 1%. En general a concentraciones de 0. ACTIVIDAD ELECTRICA (ECG): debe mantenerse vigilancia del ritmo antes del clampeo aórtico. es decir mantener al paciente dormido. etc. No son hipnóticos.. Verificar sus características. con riesgo de mayor daño isquémico.. por lo que existe el riesgo de tener a un paciente . Por su potencial efecto depresor miocárdico se prefiere suspender su administración al iniciar la salida de CEC. y estado ácido-básico (pH. DIURESIS: la mantención de una diuresis normal es reflejo de una adecuada perfusión del riñón y en general de otros órganos. Nasofaríngea: se correlaciona con la temperatura del sistema nervioso central Rectal: se correlaciona con la temperatura corporal De sangre venosa: por catéter de Swan Ganz Otras (timpánica. vesical): más exacta correlación con temperatura cerebral y corporal periférica. durante la perfusión y al término GASES ARTERIALES: entregan datos sobre el aporte de oxígeno (PaO2 y saturación). es decir. mantener al paciente inmóvil.MONITOREO Línea arterial Catéter de Swan Ganz ECG: actividad eléctrica T° nasofaríngea y rectal Diuresis Gases arteriales PRESION ARTERIAL: debe mantenerse en rango de unos 50. caída del hematocrito. pero que disminuye con la edad. TEMPERATURA: Permite vigilar estrechamente el proceso de enfriamiento y recalentamiento. Sus efectos colaterales más importantes son la caída de la presión arterial y en algún grado la disminución de la fuerza contráctil del miocardio. Ca. profundidad anestésica. Durante el periodo de clamp. Su aparición se asocia a un aumento del consumo de oxígeno por el miocardio. Su efecto farmacológico es esencialmente hipnótico. K. temperatura del paciente. Existe un rango de tolerancia más o menos amplio.). ya que se encuentra influenciada por líquidos fríos en el pericardio. En esta cirugía se desaconseja la medición de temperatura esofágica. Una arritmia grave puede obligar al inicio de la perfusión en forma anticipada y urgente. electrolitos (Na. uso de drogas. Mg.60 mmHg. Cl. Al momento del desclampeo y reperfusión debe reaparecer la actividad eléctrica espontánea. Sus valores dependen del flujo de bomba.MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA DURANTE LA PERFUSION HALOGENADOS: Isoflurano. RELAJANTES MUSCULARES: Vecuronio (Norcurón) Su efecto farmacológico es de producir parálisis. Se debe monitorizar a nivel central y periférico. vasodilatación o vasoconstricción del paciente. Se debe medir antes del inicio de la CEC.

ANTICOAGULACION GENERALIDADES SOBRE EL PROCESO DE COAGULACION: la activación de los procesos de coagulación se inicia rápidamente al contacto de la sangre con cualquier superficie extraña. lo que permite ahorro de sangre (pérdida de sangre más diluida) y disminuye la necesidad de transfusiones. especialmente el riñón. Para la separación o salida de CEC. Caída de la presión arterial Favorece el flujo sanguíneo renal y el clearance de Na.. RANGOS DE HEMATOCRITO: La meta es de 20-22%. La superficie del circuito extracorpóreo es muy grande y la coagulación sería inmediata si no se administrara la heparina. y creatinina Mejor diuresis. mayor pérdida de sangre y menor perfusión de algunos órganos. AHORRO DE SANGRE: Se puede realizar extracción de sangre en bomba en caso de pacientes con hematocritos altos. y reducir los requerimientos de sangre de banco. Durante la hipotermia prácticamente no se metaboliza por lo que no requiere más dosis en esta etapa. para evitar el colapso pulmonar (atelectasias). la ventilación mecánica se puede discontinuar para evitar los movimientos en el campo quirúrgico. Sobre este nivel hay mayor riesgo de hemólisis. por la caída de la capacidad de transporte de oxígeno por la hemoglobina. menor incidencia de necrosis tubular aguda Menor traumatismo de glóbulos rojos Desventaja: disminuye la presión oncótica del plasma y favorece el desarrollo de edema. K.HEMODILUCION y MANEJO DEL HEMATOCRITO EFECTOS DE LA HEMODILUCION: Reducción del hematocrito.25%. Para extraer una unidad de sangre en bomba se obtiene desde la llegada del retorno venoso. Cerrar el flujo de oxígeno 6. La extracción se debe iniciar inmediatamente de soltado el clamp de la línea venosa. lo que favorece un mejor flujo de sangre a los tejidos durante la CEC en hipotermia. Los pulmones se dejan insuflados con una pequeña presión positiva de aire. Su nivel plasmático tiende a disminuir al entrar en bomba por efecto de la hemodilución. Se dosifica mediante bolos intermitentes o por bomba de infusión VENTILACIÓN: Durante el bypass cardiopulmonar. El sistema "Testigos de Jehová" consiste en el uso de líneas acortadas y extracción de sangre a circuito cerrado para un máximo ahorro y evitar necesidad de transfusiones. Reducción de la viscosidad sanguínea. de 3 a 5 cms de agua. considerar un hematocrito de al menos 23 . Una dosis muy alta tiene el riesgo de producir depresión respiratoria y prolongar la necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio. Ésta se inicia por el . a fin de recibir sangre antes de que se inicie la hemodilución. OPIACEOS: Fentanyl Son drogas analgésicas potentes y en dosis altas con cierto poder hipnótico. Esto permite obtener los beneficios de la hemodilución.paralizado y despierto si no se asocia a otros agentes. Máximo 22-24%. Bajo este nivel hay riesgo de afectar la oxigenación de los tejidos.. por lo que se sugiere dar dosis de refuerzo al iniciar la perfusión. 7.

dosis: 3 mg/kg. dosis: 1 mg por cada mg de heparina utilizado. Este fenómeno se produce habitualmente horas después de la administración de protamina por: -Mayor tiempo de eliminación de la heparina que de la protamina -Recalentamiento incompleto. ACT: máquina de ACT: permite evaluar el efecto anticoagulante de las dosis de heparina administradas y así asegurar que no se coagulará la sangre al contacto con la superficie extraña del circuito extracorpóreo. efectos adversos: -hipotensión arterial -hipertensión pulmonar -alergias leves a graves -efecto anticoagulante a dosis altas -aumento de la presión de vía aérea. con liberación tardía de heparina desde los tejidos periféricos al recalentarse el paciente.e inhibe algunos factores de coagulación). Se debe administrar siempre directamente al torrente circulatorio central por una vía venosa central. por deficiencia de antitrombina III. o 300 U/kg. broncoespasmo A los dos a tres minutos de terminada su administración. Controlar el ACT a los tres minutos. Se debe administrar lentamente y diluida para evitar efectos adversos. "Duraflo II" de Bentley. "Smarxt" de Cobe y "Jostra Bioline" de Sorin Resistencia a la heparina: se observa en algunos pacientes en que no se logra la elevación del ACT esperado. permiten una anticoagulación total. En este caso considerar: -error en la medición del ACT -menor sensibilidad del paciente -heparina menos potente -resistencia verdadera. Rango aceptable mínimo: > de 400 seg.antitrombina III. Rebote de heparina: se produce por la reaparición de heparina libre después de la reversión completa con protamina. Algunos circuitos tienen ligado a su superficie moléculas de heparina para mejorar su biocompatibilidad. Ésta debe ser calculada y preparada por el perfusionista al momento de armar el circuito extracorpóreo. Este fenómeno se produce por la reaparición de heparina libre después de la reversión completa con protamina.contacto de las plaquetas con el circuito y la activación de diversas sustancias presentes en el plasma. se debe controlar con ACT. que se puede corregir con la administración de plasma fresco congelado. Ejemplos de estos son los modelos: "Carmeda" y “Trillium” de Medtronic. idealmente sobre 450 seg. PROTAMINA: es un antagonista de la heparina. Causas de ACT prolongado tras la administración de protamina: -Dosis insuficiente de protamina -Alteraciones de las plaquetas -Deficiencia de factores de coagulación -Dosis muy altas de protamina -Error de medición . -Administración de sangre de bomba (con heparina) tras el término de la dosis de protamina -Reentrada de heparina a la circulación desde los vasos linfáticos. HEPARINA: Es un medicamento muy potente (activa un inhibidor intrínseco de la coagulación .

es decir sin onda de pulso y sin diferencia de presión sistólico/diastólica. (tabla 2) Tabla 2 Flujos de bomba (débito) según la temperatura corporal Temperatura °C 37 Flujo (litros/minuto/m2) 2. la temperatura habitualmente alcanzada es de 32-34°C.PRESION ARTERIAL Y FLUJO EN BOMBA En un adulto normal en reposo. suprarrenales y corazón. intermedia en el cerebro y lenta en el músculo y la grasa. Si aumenta la gradiente (recalentamiento rápido) hay riesgo de producir microembolias gaseosas.28 °C < 20°C En la actualidad. Con esto la temperatura alcanzada en el miocardio es de unos 10-12 °C. Los requerimientos disminuyen con la hipotermia.8. La hipotermia es útil para: protección cerebral protección miocárdica protección de otros órganos reducir la respuesta inflamatoria Desventajas: mayor tiempo de CEC mayor retraso en la extubación mayor riesgo de sangrado La hipotermia sistémica se logra enfriando la sangre que pasa por el Oxigenador. La velocidad de inducción de la hipotermia y del recalentamiento depende del flujo sanguínea del órgano y de la temperatura de la sangre. RECALENTAMIENTO: gradiente máximo de 10°C entre el agua y la sangre... con lo que se logra una reducción del consumo de oxígeno. lo que permite reducir el flujo de bomba y obtener así algunos beneficios.HIPOTERMIA Y RECALENTAMIENTO OBJETIVOS DE LA HIPOTERMIA: reducir el metabolismo de las células.37. A) FLUJO DE BOMBA (DEBITO) Características: es un flujo continuo.5 °C 32 . el flujo sanguíneo o débito cardiaco es en promedio de unos 2. INDUCCION DE LA HIPOTERMIA: se logra haciendo circular agua de la unidad refrigerante que se encuentra a unos 6 . 9.34 °C 26 .8 °C MANTENCION: rangos: normotermia : hipotermia leve: Hipotermia moderada: Hipotermia profunda: 37 .4 . Es rápido en el riñón. lograda al la aplicación de hielo picado en el saco pericárdico. Por cada 10°C de reducción de temperatura se reduce el consumo de oxígeno en un 50%. A esto se agrega la hipotermia local en el corazón.4 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal.

anestesia superficial. bolos de efedrina. complicaciones de la canulación aórtica (disección).2 1.8 0.6 o paro circulatorio Paro circulatorio en hipotermia profunda: permite detener la circulación sin aumentar los riesgos de daño neurológico. mal retorno venoso. se produce liberación de potentes sustancias por el organismo algunas vasodilatadoras y otras vasoconstrictoras en cantidades que varían mucho de un individuo a otro. Para esto se debe tomar una serie de medidas de protección cerebral y bajas la temperatura a unos 18°C. Experimentalmente se ha demostrado que durante la perfusión en hipotermia. Con esto se ha reportado seguridad de paro circulatorio de 45 a 60 minutos. Se ha observado que hormonas como la adrenalina y la vasopresina aumentan hasta 20 veces su valor normal durante el clampeo aórtico y caen rápidamente al soltar el clamp. bolos de fenilefrina. con hemodilución y con flujos de bomba de al menos 1. Ventajas del flujo y presión bajas durante la circulación extracorpórea: Reducción del traumatismo de la sangre Campo quirúrgico más seco Menor flujo colateral coronario Mejor protección miocárdica durante el clampeo aórtico Menor riesgo de hemorragia cerebral en el paciente heparinizado Menor riesgo de accidentes de desconexión de líneas Desventajas Riesgo de hipoperfusión de órganos B) PRESION ARTERIAL EN BOMBA.0 1. u otros vasodilatadores hipotensión: causas: hemodilución.8 1. mal cálculo del débito de bomba. cánulas acodadas. como antecedente de AVE. El manejo de la hipertensión incluye: reducción del flujo de bomba. debería manejarse presiones de 65-70 mmHg. la mantención de presiones arteriales medias de 35-40 mmHg no se asocia a un aumento de complicaciones cardiovasculares o neurológicas.4 1. . El flujo sanguíneo cerebral caería recién con presiones arteriales < 30 mmHg si se está en hipotermia. manejo: aumento del flujo de bomba. vasodilatadores. agentes anestésicos. error en la instalación de clamps en el circuito.0 0. edad < 70 años. Las complicaciones neurológicas aumentan si el paro excede los 60 minutos.2 2. nipride. Los niveles de presión que se manejan en CEC habitualmente son de unos 50 mmHg.6 1. nitroglicerina. En pacientes de riesgo neurológico.34 32 28 26 24 22 20 18 16 2. enfermedad cerebrovascular conocida. obstrucción carotídea. CEC prolongado.6 lt/min/m2 hipertensión: puede deberse a varias causas: Hipertensión arterial crónica. HIPERTENSION/ HIPOTENSION: Al entrar en contacto con la superficie extraña del circuito. Dolor.

.35). el consumo de oxígeno depende de la temperatura. Si el medio ambiente (líquido extracelular) es muy ácido (pH menor de 7. ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE Los gases arteriales entregan información general sobre el estado metabólico del paciente. La hemoglobina lo capta en el pulmón (Oxigenador) y lo entrega en los tejidos. Se inicia la perfusión con unos 2.4 litros y se ajusta posteriormente según el valor de CO2 medido. 11. Su valor normal es de unos 24 mEq/lt 3) CO2 total: mide la suma del CO2 disuelto (pCO2) más el que se transporta en forma de bicarbonato. asociado a la acumulación de CO2. es decir la entrega de oxígeno a la sangre y la eliminación del CO2 se produce en el Oxigenador. 2) Bicarbonato: un descenso en los niveles de bicarbonato puede reflejar una alteración grave del flujo de sangre a los tejidos y la presencia de una acidosis metabólica. que se puede medir con los gases arteriales. Esto permite asegurar una concentración de oxígeno suficiente para mantener una saturación de la hemoglobina cercana al 100%. 3) Flujo de sangre: débito cardíaco o de la bomba 4) Distribución del flujo por los tejidos El intercambio de gases.GASES. Así se puede definir distintos tipos de acidosis: Acidosis respiratoria: se define por un pH bajo. La cantidad de oxígeno transportada por la sangre depende de: 1) Cantidad de hemoglobina: hematocrito 2) Cantidad de oxígeno unida a ella: saturación de la hemoglobina. Como se explica más arriba. a 2830°C ante un accidente se podría detener la perfusión por hasta 8-10 minutos sin secuelas. Su valor normal es de unos 25 mEq/l . que se elimina por la respiración y otros que se eliminan por el riñón.45). Entrega también un flujo de gases que permite arrastrar el CO2. CONCENTRACION DE OXIGENO: Habitualmente se inicia la CEC con un 60% de oxígeno mezclado con aire. Considerando que los tejidos tienen una pequeña reserva de oxígeno y energía.APORTE Y CONSUMO DE OXIGENO El oxígeno es transportado por la sangre unido a la hemoglobina y en una pequeña cantidad disuelto en el plasma. Acidosis metabólica: se define por un pH bajo.10. el flujo de gas fresco ayuda a barrer el CO2 del Oxigenador y permitir su eliminación. FLUJO DE GAS: además de aportar el O2. En el organismo se produce constantemente sustancias ácidas: ácido carbónico. El blender aporta de una concentración variable de oxígeno lo que permite saturar más o menos la hemoglobina.35 -7. Esta a su vez depende de la presión parcial de oxígeno. Es importante destacar: 1) pH Las células funcionan adecuadamente en un medio ambiente con una acidez precisa ( pH 7. se habla de acidosis. asociado a una disminución del bicarbonato..

. Y su elevación produce arritmias y riesgo de asistolía. Ventilación: reinicio de la ventilación por la máquina de anestesia ya que se detendrá el flujo de sangre por el Oxigenador de la bomba. extrasistolías. Un llenado excesivo distiende a las fibras miocárdicas y altera su contractilidad.. Eventual apoyo con marcapasos si la frecuencia es lenta. en cuanto a frecuencia y ritmo. Punción del ventrículo Punción de los puentes venosos Desclampeo aórtico y recuperación del ritmo cardiaco Término del procedimiento quirúrgico Evaluación de la situación hemodinámica: ritmo. Junto con esto.4) Base excess: calcula el déficit de bicarbonato (acidosis metabólica) para una pCO2 teórica de 40 mmHg. La salida temperaturas bajo lo normal tiene el riesgo de: disminución de la capacidad contráctil del corazón alteración de los mecanismos de coagulación (Sangrado) riesgo de infecciones Ritmo: optimización de la actividad eléctrica del corazón. Normal = ± 2 mEq/l 5) Potasio: En cirugía cardiaca es importante ya que sus alteraciones se asocian a arritmias. presiones. Esto permite desplazar el aire atrapado en las cámaras cardíacas. Simultáneamente se reduce en forma progresiva el débito de la bomba hasta mantener un apoyo < 1 a 1. Produce riesgo de arritmias.SEPARACION DE LA CEC Incluye todas las maniobras necesarias para recuperar la función cardiopulmonar normal del paciente. ETAPAS: Recuperación de la temperatura Maniobras de extracción de aire: Llenado del corazón clampeando parcialmente el retorno venoso y aspirando por cánulas de Vent. lo que demuestra que el corazón ha recuperado una fuerza de contracción suficiente.5 lt/min antes de detener la perfusión y siempre que la condición hemodinámica del paciente lo permita. Llene: iniciar el clampeo progresivo del retorno venoso para permitir el llene del corazón y el bombeo adecuado. El llene se relaciona con la presión media de la arteria pulmonar (Swan Ganz) y en general no debe ser superior a 25 mmHg. debe reaparecer la onda de pulso que desapareció al iniciar la perfusión. Situación quirúrgica controlada: coordinación con el cirujano para asegurar que no se necesitarán nuevas maniobras que puedan comprometer la estabilidad circulatoria del paciente. pudiendo además generar edema pulmonar. 12. Hipokalemia: potasio bajo. Inicio de la ventilación mecánica con 100% oxígeno de CEC con CONDICIONES: Temperatura: recuperación de temperatura normal. fibrilación Hiperkalemia: potasio alto. Frecuente en esta cirugía por la administración repetida de cardioplegias. La reaparición de una onda de presión es uno de los primeros indicios que el corazón es capaz de eyectar. Presiones: evaluar la presión para asegurar una presión arterial media de al menos 70 mmHg. etc.

Se ha calculado que en un ambiente "limpio" se aspira ± 1. aumenta la contaminación de la sangre y las infecciones del paciente. Recordar que la instalación de la sonda se debe realizar antes de la heparinización del paciente. Factores de riesgo de infección: Obesidad Diabetes Mellitus Insuficiencia renal Electrocoagulación excesiva del campo quirúrgico Uso excesivo de aspiraciones Excesiva circulación de personal en pabellón .En situaciones complejas y de acuerdo a la disponibilidad del recurso. se considerará el uso de Ecografía Transesofágica para guiar la toma de decisiones. estimadas habitualmente en unos 600 ml. Disponer de manivela para uso inmediato para mantener el rodillo en movimiento en caso de pérdida de energía Desconexiones: Aire en líneas: de líneas del flujo de oxígeno línea venosa ( bloqueo del retorno venoso ) línea arterial ( embolia aérea ) Lesiones vasculares: lesión de aorta en sitio de canulación disección Contaminación / infección: existe una relación entre la circulación de gente por el pabellón y la cantidad de gérmenes en suspensión en el aire. Reservorio. especialmente los de mayor riesgo. Líneas y Oxigenador: volumen de sangre que queda en Oxigenador y líneas... alargadores de corriente. Se estima que se elimina unos 4 ml por kilo por hora. medicamentos. 13. sangre y derivados. Diuresis: pérdidas renales medibles por sonda Foley. La suma de una aspiración fuerte y prolongada más una circulación excesiva de gérmenes ambientales.200 unidades formadoras de colonias bacterianas por hora de CEC.BALANCE DE INGRESOS Y EGRESOS EGRESOS: corresponde a toda cantidad de líquido que sale del organismo.ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN PERFUSION Existe la potencial aparición de accidentes durante la perfusión. Durante la CEC no se administran drogas o sueros por la vía venosa sino que todo a través de la perfusión. Se consideran: Perdidas insensibles: es un cálculo de la cantidad de vapor agua que se pierde por sudoración y por la vía aérea y que no se puede medir directamente. Por otro lado la aspiraciones de la bomba succionan continuamente aire ambiental. 14. por lo que se debe estar atento a prevenirlos y/o corregirlos: Perdida de corriente: verificar periódicamente el estado de cables. INGRESOS: Corresponde al total de volúmenes aportados: sueros. enchufes.

etc. de aire a la sangre: produce embolia aérea que en general no se detecta sino hasta después de la cirugía por las secuelas que produce. sólo detectables con un examen neurológico detallado y tests especiales. Observar con precaución de no ocluir la salida de aire del Oxigenador.) y llevar a un sangrado incontrolable en el postoperatorio No conectar la protamina a la vía venosa antes del término de la CEC Vigilancia o monitoreo del ACT en CEC prolongadas cada 60 a 90 minutos Especial precaución en pacientes que han recibido pro-coagulantes como aprotinina (Trasylol) (discontinuado) Falla mecánica de la bomba: lo más importante es su prevención Mantención periódica Mantener todo material extraño alejado de la bomba Mantener equipo limpio y ordenado Contar con rodillo disponible para reemplazo 15. que puede ser fatal. La activación de la coagulación durante la CEC puede no ser evidente. al exterior: inspeccionar cuidadosamente la superficie externa del Oxigenador y reservorio. pero afortunadamente en su mayoría son transitorios. pero llevar a un consumo o agotamiento de los factores (plaquetas. Embolización Estenosis de carótida o de arterias cerebrales Hipertermia por recalentamiento Lesiones vasculares Hemorragia intracerebral Hipoxia Hipotermia profunda Alteraciones metabólicas FUENTE DE MICROEMBOLIAS: placas de colesterol calcio aire . Se asocia a una disminución de la capacidad de intercambio de gases.DISFUNCIÓN DE ORGANOS A) COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: Se han encontrado déficits neurológicos menores.Tiempo quirúrgico prolongado Mal manejo de técnica aséptica Falla del Oxigenador: puede fallar por ruptura o por falla de la membrana presencia de filtraciones: de agua a la sangre: se detecta al recircular el agua antes de realizar el cebado del Oxigenador y verificar la aparición de agua en el circuito. de sangre al aire: salida de sangre o espuma por orificio de evacuación de gas del Oxigenador. CAUSAS: Accidente vascular encefálico (AVE): en 1-5%. La presencia de coágulos en CEC es una complicación muy grave. de sangre al agua: verificar la aparición de tinte hemático en el agua del calentador. Coagulación en el circuito: es uno de los accidentes más graves de la perfusión.. en general por microembolización. La formación de espuma aparece tras muchas horas de uso del Oxigenador y se produce por la filtración de proteínas del plasma por la membrana. en hasta un 50% de los pacientes.

Se aprovecha el flujo de sangre impulsado por la bomba. Indicaciones: insuficiencia renal avanzada. especialmente con flujo no pulsátil Hemólisis (la hemoglobina precipita en los túbulos renales) Sonda Foley acodada u obstruida Uso de vasoconstrictores Aumento de la presión en Vena Cava Inferior (obstrucción al retorno venoso) C) COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS HEMOLISIS: significa destrucción de los glóbulos rojos Causas y factores predisponentes: Uso de aspiraciones a alta velocidad Flujos altos de bomba en forma prolongada Hematocrito elevado (hemodilución insuficiente) Oxigenador de burbuja Perfusión prolongada Transfusiones incompatibles Detección: Sospechar en presencia de factores de riesgo Presencia de hemoglobina en la orina. vigilancia permanente. La principal estrategia es evitar el factor causal. que se torna de coloración rojiza.agregados de plaquetas fragmentos de tuberías aglomerados de proteínas (fibrina) restos de glóbulos rojos cuerpos extraños aspirados del campo quirúrgico PREVENCIÓN: revisión del circuito. uso de filtros arteriales PROTECCION CEREBRAL: Es compleja y los resultados son variables. No se ha demostrado que prevenga la falla renal. pacientes en hemodiálisis CAUSAS DE FLUJO URINARIO REDUCIDO Estado funcional preoperatorio alterado (insuficiencia renal) Hipotensión arterial CEC prolongada. Algunos de los elementos que se han descrito como de utilidad son: nimodipino tiopental hipotermia general y local corticoides perfusión cerebral retrógrada en el paro circulatorio programado B) COMPLICACIONES RENALES DIURESIS EN BOMBA: Los valores normales de diuresis son de al menos 1 ml/kg/hora PROTECCION RENAL: se logra con la hemodilución y la mantención de un flujo sanguíneo renal adecuado. pero hace más fácil su manejo HEMOFILTRACION EN BOMBA: consiste en la instalación en paralelo al circuito de un filtro de hemodiálisis. Dopamina: mejora el flujo sanguíneo renal y tiene un efecto diurético Manitol: produce diuresis por efecto osmótico Furosemida: potente diurético. (hemoglobinuria) Medición de hemoglobina plasmática Consecuencias: .

la propia CEC produce aparición de sustancias que pueden afectar directamente la función contráctil. Por otro lado. taquicardia ventricular. Prevención de los cambios hematológicos (coagulación. en que se produce un bloqueo de una válvula protésica. Se inicia el proceso de muerte celular a menos que se tomen medidas para retrasar el daño. por lo que hay más tiempo para actuar.Anemización Daño renal por hemoglobina libre Manejo: Forzar diuresis con Manitol. Los cambios más importantes son la activación de los leucocitos y plaquetas. Esto genera la activación de todos los mecanismos de la inflamación. aporte de volumen. Prevención: Adecuada administración de cardioplegias Mantención de hipotermia miocárdica durante el clampeo Adecuado uso del Vent Tiempo de clampeo corto DISFUNCIÓN DE PRÓTESIS VALVULAR: condición afortunadamente rara. Por otro lado el uso excesivo de antiarrítmicos y desfibrilación puede también deprimir la función cardiaca. Las causas más frecuentes son: Exceso de efecto de heparina Destrucción de plaquetas en el circuito extracorpóreo Hipotermia Déficit de factores de coagulación Uso previo de aspirina o anticoagulantes (neosyntrom) Infecciones graves (endocarditis bacteriana) RESPUESTA INFLAMATORIA GENERALIZADA: El contacto de la sangre con la superficie extraña del circuito estimula la reacción de los sistemas defensivos que están preparados para activarse ante el contacto con cualquier superficie extraña. uso de Furosemida Evitar factores causales COAGULOPATIAS: significa alteración del mecanismo de la coagulación y aumento del riesgo de sangramiento. ARRITMIAS: son un fenómeno frecuente al reaparecer actividad eléctrica después de soltar el clamp aórtico. los que son más severos en perfusiones largas. Tipos más frecuentes: Fibrilación auricular. Se observa incapacidad del corazón para bombear sangre al tratar de salir de CEC. por lo tanto no le llega oxígeno ni nutrientes. en general producidas por la reacción inflamatoria del organismo frente al circuito. inflamación) Hemodilución adecuada Flujos de bomba más bajos Control de las aspiraciones Tiempo de CEC menor de 2 horas Recalentamiento adecuado Reversión adecuada de la heparina Investigación de nuevos materiales más bio-compatibles Nuevos diseños de circuitos y oxigenadores D) COMPLICACIONES CARDIACAS: ISQUEMIA: desde que se realiza el clampeo aórtico deja de fluir sangre al miocardio. bloqueos . pero no evita el daño en un clampeo prolongado. extrasístoles. Mientras se mantiene la perfusión la arritmia no se acompaña de alteración del flujo sanguíneo a los órganos. hemólisis. El método más importante es la cardioplegia que mejora la tolerancia a la isquemia. fibrilación ventricular. Sin embargo el miocardio puede sufrir isquemia por bajo flujo y aumento del consumo de oxígeno.

. 1981.Casthely P.Manejo: Lidocaina: bolos de 1 mg/kg.. 721 págs.Gravlee G: Anesthetic Management of Cardiopulmonary Bypass. Gravlee: A practical Approach to Cardiac Anesthesia. Hessel . Vol 5 n°4: 265-272.Glenn S.Cook DJ. 4. 1(1): 7-26 2. 6th International congress of Cardio thoracic and Vascular Anesthesia. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2001. Groom: Optimal Perfusion During Cardiopulmonary Bypass: An Evidence-Based Approach. 3rd Ed. magnesio. Bregman D: Cardiopulmonary complications and Pharmacology. hasta 50 joule. 538 págs. Issue 5 (May 2009) 8. revisando permanentemente el estado de las conexiones y de los flujos Coordinarse desde el inicio de la cirugía con banco de sangre Revisar permanentemente la condición clínica del paciente Seguir un protocolo de manejo estricto y estandarizado de la perfusión Realizar un chequeo completo pre-bypass Mantener durante el procedimiento una comunicación permanente con el cirujano y anestesiólogo Mantener el circuito operativo hasta el término de la cirugía Registrar en forma completa y ordenada el procedimiento en la hoja de perfusión Bibliografía: 1. 2nd Ed... 2007 . Martin. según la indicación del anestesiólogo.. Physiology. Murphy. 1991.Trittipoe R: Does Heparin Coating Matter? The Efficacy of Biocompatible Materials. 7. 1998 6. Anesthesia and Analgesia Volume 108. Bypass..: Optimal Conditions for Cardiopulmonary Bypass. 1996 5. 16.Hensley. Related 3.Robert C. Desfibrilación: 20-30 Joule.Utley J: Cardiopulmonary bypass. Eugene A.Ionescu MI: Techniques in Extracorporeal Circulation. potasio..RESPONSABILIDADES DEL PERFUSIONISTA El perfusionista debe cumplir los siguientes requisitos: Bien entrenado en el manejo y técnicas de la circulación extracorpórea Organizado y ordenado en su trabajo Responsable y puntual Metódico y sistemático en el desarrollo de la perfusión Debe conocer las condiciones particulares del paciente Mantener una atención permanente a las condiciones del circuito. Cardiovascular engineering. ASA Refresher Course. Uso de marcapasos en caso de bloqueo cardiaco. 1996. Dosis máxima de 2 mg/kg...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful