LOGOTIPO EMPRESA CONTRATISTA

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

I. IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo : Duración :
Descripción de la tarea :
Solicitado por : Area de Trabajo :
Número de Trabajadores : Certificado de Suficiencia Médica Anual : Si

Nombres y Apellidos de Trabajadores Autorizados Firma de la Reunión Grupal

II. CONDICIONES DE TRABAJO
Medidas Iniciales Si No Equipos de Protección Personal Si No
Revisión del IPERC y medidas de control Arnés
Revisión del Procedimiento de Trabajo Línea de vida dual con absorbedor de impacto
Acceso seguro al lugar de trabajo Conector de anclaje
Explicación del Protocolo Protección de la cabeza
Señalización y aislamiento del área Protección respiratoria
Bloqueo y Etiquetado Protección de la cara / ojos
Medición de atmósfera Protección de las manos
Orden y Limpieza Protección de los pies
Se ha previsto como subir materiales Equipo respiración con línea de aire

Sistemas de Protección Si No Condiciones de Seguridad Si No

Sistema retráctil (limitador personal de caídas) Líneas de Alta/Baja tensión
Punto de anclaje apropiado Herramientas adecuadas y disponibles
Líneas de vida inspeccionadas Equipos adecuados y disponibles
Línea de anclaje flexible Líneas de tierra
Línea de anclaje rígida o fija Aberturas >20 cm. protegidas
Dispositivo anticaídas deslizante Sistema de Iluminación adecuado
Redes de contención Escaleras adecuadas al trabajo
Barandas Andamio multidireccional instalado y fijado
Elevador con canastilla Motobomba / extintores disponibles
Dispositivos antirresbaladizos Cables y conexiones expuestos
Condiciones ambientales
Superficies húmedas o con derrames

Comentario Final:

III. APROBACIONES
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguras.

Fecha de Aprobación:

Supervisor de la Contratista

NOTA.- En caso de emergencia llamar al 999, una operadora de la Central de Emergencias lo atenderá las 24 horas.
SO PARA TRABAJOS EN ALTURA

I.                   IDENTIFICACION GENERAL

I.1
Fecha y
hora del
trabajo:
…………
…………
…………
…………
…………
……….

I.2
Descripci
ón de la
tarea:
…………
…………
…………
…………
…………
…………

..
…………
…………
…………
………….
…………
…………
…………
…………
…..
…………
…………
……..
…………
…….
…………
…………
…………
…………
…..

I.3
Duración:
…………
…………
………1.4
Area de
Trabajo:
…
……….
…………
…

1.5
Trabajos
en altura:
…
Menores
a 15 m.

Mayores
de 15 m.
1.6
Número
de
Trabajad
ores:
………
1.7
Examen
Médico…
……..
…………
……..
II.               
REQUISI
TOS
Equipo Condicion
de es de
Protecció Segurida
n d
Personal
/ Sist.
Protecció
n

B
M B
M
Protec. Señalizac
autocaída ión del
s área
Punto de
anclaje

Protec Cierre y
Personal Etiquetad
o
Absorvedo
r de imp.

Guantes Medición
dielec de
atmósfer
Líneas de a
vida
Zapatos Líneas de
dielec Alta
tensión
Línea de
conexión
Casco Líneas de
dielec Baja
tensión.
Arnés
Extintore Orden y
s Limpieza.

Andamio
s
Motobom Escaleras
ba y
barandas
Cuerdas
de segur
Eq. Resp. Otros
Aut.

Otros

Comenta
rio Final:
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
……..
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
……

III.            
CONDIC
IONES
DE
TRABAJ
O

B
·     
Dispositiv
os
antirresb
aladizos

Sistemas
de
Iluminaci
ón
·     
Aberturas
> 20 cm
protegida
s

Area de
trabajo
segura

·     
Humedad
o
derrames

Herramie
ntas de
mano
·      Tipo
escalera
según el
trabajo

Cables
expuesto
s
·     
Condicion
es
ambient.
(lluvia,
etc.)

Líneas de
tierra
·     
Superfici
es
desnivela
das

Plan
de
·     
Equipos

IV.
APROBA
CIONES

Los
firmantes
han
inspeccio
nado y
comprob
ado que
las
condicion
es de
seguridad
en el
área de
trabajo
son las
óptimas:

Fecha de
Aprobaci
ón:
…………
…………
…………
……….
…………
…………
………….
-------------
------------- -------------
------------- ------------- -------------
- ---- -------------
SUPERIN
TENDENT SUPERVI CAPATAZ
E DEL SOR A A
AREA CARGO CARGO

En caso
de
emergen
cia
llamar al:
999 Un
operador
del
Centro
de
Control
lo
atenderá
las 24
horas
del día.