PETAR- CHP- PdRGA- PETS-

PETAR F004 v.00

Revisión 0
PREVENCION DE RIESGOS Y GESTION AMBIENTAL
Edición 02/05/2019
TRABAJOS EN ALTURA Página: 1 de 2

PROYECTO: REGISTRO N°
ÁREA:
LUGAR: FECHA:
HORA DE INICIO: HORA DE FINAL:

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD (Hemos leído y entendido el estándar para trabajos en altura)
Nombres y Apellidos de Trabajadores Autorizados Ocupación Firma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Consideraciones SI N /A
El personal se encuentra en buenas condiciones para realizar la tarea.
Cuenta con el curso de trabajos en altura.
Ha pasado el examen de suficiencia médica.
Ha realizado el checklist de equipo anti caída y sus accesorios.
Se cuenta con observador de trabajos en altura presente en el área.
El operador de manlift se encuentra autorizado y certificado.
El supervisor se aseguró que el personal no esté usando medicamentos.
3. EQUIPOS DE PROTECCIÓN Si N/A 4. EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y Si N/A
REQUERIDO MATERIALES
EPP Básico: Casco, lentes, uniforme/chaleco y
Sistema Retráctil
zapatos con punta de acero
Arnés Dispositivos anti caídas deslizante
Línea de vida dual con absorbedor de impacto Elevador de canastilla inspeccionadas
Conector y líneas de anclaje Dispositivos antirresbaladizos
Respirador con filtros para partículas Herramientas inspeccionadas
Respirador con filtros para gases El manlift cuenta con certificación
Tapones auditivos, Orejeras Los andamios y escaleras fueron
Guantes de badana, cuero, otros inspeccionadas
Barbiquejo Equipos de respiración con línea de aire
Otros Redes de contención
Otros Barandas
Otros: Otros:
Otros Otros
 PETAR- CHP- PdRGA- PETS-
PETAR F004 v.00
Revisión 0
PREVENCION DE RIESGOS Y GESTION AMBIENTAL
Edición 02/05/2019
TRABAJOS EN ALTURA Página: 2 de 2

5. PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

6. PUNTOS DE VERIFICACIÓN
Si N/A Si N/A
Revisión de IPER y medidas de control Líneas de Alta/Baja tensión
Revisión del Procedimiento de Trabajo Herramientas adecuadas y disponibles
Acceso Seguro al Lugar de Trabajo Equipos adecuados y disponibles
Plan de Rescate explicado Líneas de tierra
Señalización y aislamiento del área Abertura > 20 cm, protegidas
Bloqueo y etiquetado Sistema de Iluminación adecuado
Medición de atmósfera Escaleras adecuadas al trabajo
Orden y Limpieza Andamios instalados y fijados
Se ha previsto como subir materiales Punto de anclaje apropiado

Comentario Final:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

7. APROBACIONES
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguros.

SUPERVISOR/CAPATAZ DE CAMPO INGENIERO DE CAMPO INGENIERO/SUPERVISOR PdRGA

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Firma: Firma: FIRMA:

Fecha: / / Fecha : / / Fecha : / /