“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

Escuela Profesional de Enfermería

Docente

Rosario Mendoza Pachas

Alumna

Diaz Sosa Abigayl

Curso

Cuidado de enfermería en salud del

adulto II

PIURA- PERÚ

2023
 CASO DE TEC
Paciente adulto, varón de 27 años de edad bajo los efectos del alcohol sufre una caída de su propia altura,
presenta cefalea intensa y náuseas, pero no recibe atención médica. Una semana posterior presenta en su
domicilio crisis convulsivas por 4 ocasiones, resultando de estas una caída de su propia altura más herida en la
región occipital. Por lo que es trasladado por sus familiares al área de emergencia del HVCM donde es valorado;
se observa nueva crisis convulsiva en él servicio e inmediatamente es valorado por el servicio de medicina
interna y se realiza unaTAC de cráneo, pasando así a UCI.

En el servicio de cuidados intensivos se realiza examen físico y neurológico, se determina un deterioro

neurológico con un Glasgow de 7/15, pupilas anisocóricas de 7-3 mm, signos de hipertensión endocraneal,
inmediatamente neurocirujano valora y se realiza entubación orotraqueal y decide realizar craneotomía
descompresiva, como resultado se encuentra un hematoma subdural agudo y subagudo de aproximadamente
200 ml en coágulos. Es valorado por el servicio de UCI donde permanece 7 días, posterior a esto se decide su
ingreso al servicio de cirugía.

Antecedentes Heredo-Familiares: Padre alcohólico fallecido, madre hipertensa.

Antecedentes Personales Patológicos: alcoholismo crónico con 9 años de evolución sin haber recibido ayuda
profesional. No refiere hospitalizaciones ni cirugías previas, solo atenciones por caídas anteriores sin
complicaciones.

Control de Funciones vitales.

P/A :100/60 mm/hg, FR:20 X’, T° 37.3°c, FC: 76X’
 1.2. Diagnóstico:

Hematoma Subdural, Alcoholismo Crónico.

• 1.3 En el área de cirugía se le indica el siguiente tratamiento:

• Alimentación por sonda nasogástrica cada 4 horas
• Control de signos vitales cada hora.
• Control de ingesta y eliminación.
• Valorar estado de conciencia.
• Mantener posición decúbito dorsal con elevación de cabecera 20°.
• Fluido terapia con lactato de Ringer 1000 ml a goteo mínimo.
• Valoración de heridas, apósitos y sangrado.

Farmacoterapia:
• Sedación con Propofol 2% 0.5ml/h
• Fenitoína 100mg cada 12h via oral
• Ceftriaxona 1 gramo cada 12h IV
• Clindamicina 600 mg cada 12 horas IV
• Quetiapin 50 mg vía oral Por razones necesarias.
• Omeprazol 40 mg cada 12 horas.

I. Patrones

PATRONES FUNCIONALES
1. Percepción de Manejo de la Salud
2. Nutricional-Metabólico
3. Eliminación
4. Actividad-Ejercicio
5. Sueño-Descanso
6. Cognitivo-Conductual
DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos
Familiar refiere que su padre
era alcohólico
Paciente refiere que estuvo
con nauseas
no refiere
Familiar refiere que sufrió una
caída estando bajo efectos de
alcohol y la segunda caída
luego de convulsionar.
No refiere
objetivos
alcoholismo crónico con 9 años
náuseas
Control de ingesta y eliminación
herida en la región occipital
Paciente bajo efectos de
medicamentos
crisis convulsivas por 4 ocasiones
deterioro neurológico
(Glasgow=7/15)
pupilas anisocóricas de 7-3 mm,
signos de hipertensión endocraneal
 7. Autopercepción-Autoconcepto
8. Rol-Relaciones
9. Sexualidad-Reproducción
10. Adaptación- Tolerancia
11. Valores-Creencias
ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
Dominio 1: Promoción de la
salud
Clase 2: Gestión de la Salud
Datos:
Paciente con alcoholismo
crónico con 9 años de
evolución sin haber recibido
ayuda profesional.
Antecedente familiar: Padre
alcohólico fallecido
caída de su propia altura
cefalea intensa
CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
Conciencia de bienestar Paciente no tiene Gestión ineficaz de
o normalidad en la conciencia de su la salud F/R
función y en las enfermedad por lo que patrones familiares
estrategias usadas para no busca ayuda (padre alcohólico)
mantener el control, así profesional para dejar
como la mejora del de ingerir bebidas
bienestar o la alcohólicas.
normalidad de la
función.
 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
Dominio 9: Afrontamiento / Convivir con los eventos Forma de hacer a los Disminución de la
tolerancia al estrés / procesos vitales. acontecimientos / capacidad
procesos vitales adaptativa
Clase 3: Estrés intracraneal R/C
neurocomportamental lesión cerebral E/P
cefalea intensa,
Datos: hipertensión
- Cefalea intensa. endocraneana,
- Hipertensión Endo craneana. deterioro
- Deterioro neurológico: neurológico
Glasgow 7/15
Paciente se realizar
craneotomía descompresiva,
como resultado se encuentra
un hematoma subdural agudo.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
Dominio 11: Seguridad / Ausencia de peligros, Paciente presenta lesión Deterioro de la
Protección lesión física o alteración física en la región integridad tisular
del sistema inmunitario: occipital debido a una R/C factores
Clase 2: Lesión física prevención de pérdidas caída; por lo cual se le mecánicos que
y de la seguridad y interviene provocan el
Datos: protección. quirúrgicamente para traumatismo E/P
Paciente presenta herida en la prevención de herida en la región
región occipital debido a una hemorragia. occipital
caída con presencia de
hemorragia.
- Intervención quirúrgica:
craneotomía.
FORMULACION DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Paciente con alcoholismo
crónico con 9 años de
evolución sin haber recibido
00078 gestión ineficaz patrones familiares (padre
ayuda profesional. -
de la salud alcohólico)
Antecedente familiar: Padre
alcohólico fallecido

DIAGNÓSTICO: Gestión ineficaz de la salud F/R patrones familiares (padre alcohólico)

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
- Cefalea intensa.
- Hipertensión
endocraneana. cefalea intensa,
- Deterioro neurológico: hipertensión
00049 Disminución de la
Glasgow 7/15 lesión cerebral endocraneana,
capacidad adaptativa
Paciente se realizar deterioro
intracraneal
craneotomía descompresiva, neurológico
como resultado se encuentra
un hematoma subdural
agudo.

DIAGNÓSTICO: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesión cerebral E/P cefaleaintensa,
hipertensión endocraneana, deterioro neurológico

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Paciente presenta herida en
la región occipital debido a
una caída con presencia de factores mecánicos que herida en la región
00044 Deterioro de la
hemorragia. provocan el traumatismo occipital
integridad tisular
- Intervención quirúrgica:
craneotomía.

DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad tisular R/C factores mecánicos que provocan eltraumatismo E/P
herida en la región occipital
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ENFERMERO ORDEN DE PRIORIDAD

00049 disminución de la
capacidad adaptativa intracraneal
R/C lesión cerebral E/P cefalea
1
intensa, hipertensión
endocraneana, deterioro
neurológico

00044 deterioro de la integridad

tisular R/C factores mecánicos
2
que provocan el traumatismo E/P
herida en la región occipital

00078 gestión ineficaz de la salud

F/R patrones familiares (padre 3
alcohólico)
 III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-
NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO- RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION LIKER PUNTUACION DIANA

CODIFICADOS
/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Mantener a Aumentar a
CLASE: 3 ESTRÉS Dominio: Salud - 090901 conciencia Grave 1
NEUROCOMPORTAMENTAL. fisiológica (II) - 090903 Función
Clase:
sensitiva/motora de Sustancial 2
Neurocognitiva
Disminución de la capacidad (J) pares craneales
adaptativa intracraneal R/C lesión Resultado - 090906 Presión Moderado 3
cerebral E/P cefalea intensa, intracraneal
hipertensión endocraneana,
0909 - Estado
- 090918 Presión del Leve 4
2 5
deterioro neurológico neurológico pulso
- 090909 Reactividad Ninguno 5
pupilar

DOMINIO:11 Dominio: - 042208 Flujo de Grave 1

SEGURIDAD/PROTECCION Salud sangre a través de
CLASE:2 LESION FISICA fisiológica (II) la vascularización Sustancial 2
Clase: cerebral.
Cardiopulmo - 042209 Flujo de Moderado 3
2 4
sangre a través de
Deterioro de la integridad tisular R/C nar (E)
los vasos
factores mecánicos que provocan el Resultado Leve 4
periféricos.
traumatismo E/P herida en la región 0422-
- 042210 Flujo de
occipital Perfusión sangre a través de Ninguno 5
tisular la vascularización a
nivel celular.
 Grave 1
- 260902 Los
Dominio:1 miembros expresan Sustancial 2
Promoción sentimientos y
2 5
DOMINIO:1 PROMOCION DE LA DeLa Salud emociones de Moderado 3
SALUD Clase: 2 preocupación
CLASE: 2 GESTION DE LA SALUD Gestión De La respecto al miembro Leve 4
Salud enfermo.
Gestión ineficaz de la salud F/R Resultado - 260904 Piden
Ninguno 5
patrones familiares (padre 2609- Apoyo información sobre el
alcohólico) familiar procedimiento
durante el - 260907 Los
tratamiento miembros animan al
miembro enfermo

IV.EJECUCIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
c ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1: N2: CLASE: PATOLOGÍA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC
ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTO DE LAS
CODIFICADO ACTIVIDADES
Disminución de la capacidad adaptativa Dominio: 2 Fisiológico: - Administrar y ajustar la - Sustancias vasoactivas
intracraneal R/C lesióncerebral E/P complejo dosis de los fármacos son moléculas que
cefalea intensa, hipertensión Clase: I Control vasoactivos, según ensanchan
endocraneana, deterioro neurológico neurológico prescripción, para (vasodilatación) o
Intervenciones: mantener los estrechan
- 2550 Mejora de la parámetros (vasoconstricción) los
perfusión cerebral. hemodinámicos. vasos sanguíneos.
- 2590 monitorización de la - Mantener la glucemia - La glucosa es una fuente
importante de energía para
presión intracraneal dentro del rango de
la mayoría de las células
referencia.
del cuerpo, incluyendo a
- Informar al paciente y a las del cerebro. La glucosa
la familia/allegados. es una base fundamental
- Monitorizar el estado de los carbohidratos.
neurológico - Tener comunicación sobre
- Monitorizar los ingresos el procedimiento que se le
y las pérdidas. hará a su familiar.
- La evidencia científica
existente demuestra la
necesidad de disponer, a
pie de cama, de
instrumentos que nos
permitan conocer de forma
continua el estado cerebral
del paciente.
- permite mantener
constante el contenido de
agua, mediante el ajuste
entre los ingresos (agua de
bebida, líquidos, agua
contenida en los
alimentos) y las pérdidas
(vía pulmonar, sudoración,
orina y la heces).
DIAGNÓSTICOS NIC
NANDA
Deterioro de la Dominio: 2. Fisiológico:
integridad tisular R/C complejo
factores mecánicos Clase: I Control de la
que provocan el piel/heridas
traumatismo E/P Intervención:
herida en la región 1660 - Cuidados de los
occipital
pies tratamiento
tópico.
Actividades:
- Evitar el uso de ropa de
cama de textura áspera.
- Realizar la limpieza con
jabón antibacteriano, si
resulta oportuno.
- Proporcionar soporte a
las zonas edematosas
(almohada debajo de los
brazos y soporte para
escroto), según
corresponda.
- Administrar fricciones en
la espalda o el cuello,
según corresponda.
Gestión ineficaz de la Dominio:
salud F/R patrones Clase:
familiares (padre
alcohólico) Intervención:
5618 - Enseñanza:
procedimiento /
tratamiento.
Actividades:
- Informar al
paciente/allegados
acerca de cuándo y
dónde tendrá lugar el
procedimiento/tratamient
o, según corresponda.
- Reforzar la confianza del
paciente en el personal.
involucrado, si es el caso.
- Enseñar al paciente
cómo cooperar/participar
durante el
procedimiento/tratamient
o, según corresponda.
FUNDAMENTO
- Además de evitar los
problemas antes
señalados, el uso de
ropa holgada beneficia
en particular al aparato
circulatorio.
- Contienen ciertas
sustancias químicas que
están ausentes en los
jabones normales.
- Hinchazón de los tejidos
blandos debida a la
acumulación de líquido
en el compartimento
intersticial.
- Se pueden dar después
del baño, antes de
acostarse, después de
reposicionar, y para
ayudar al paciente a
relajarse. Los masajes
de espalda ayudan a
relajar los músculos,
estimular la circulación
y promover el sueño.
- La aceptación libre por
parte de una paciente
de un acto diagnóstico o
terapéutico después de
haberle comunicado
adecuadamente.
- Es una variable de la
relación paciente-
proveedor de salud que
tiene un rol estratégico
en los procesos
terapéuticos.
- Les permite participar
más en su propio
cuidado. También se
alinea con la atención
centrada en la familia y
el paciente.
FICHA OMEPRAZOL

Nombre comercial Arapride, Audazol, Aulcer, Belmazol

Presentación Omeprazol Kern Pharma 20 mg

cápsulas duras gastrorresistentes EFG.
Dosis/ vía Oral:
Agruras e indigestión ácida: 1 cápsula
de 20 mg al día.
Inyectable:
En el caso de pacientes con úlcera
duodenal gástrica o esofagitis por
reflujo, la dosis es de 40 mg diarios
Indicaciones Úlcera duodenal, úlcera gástrica
benigna (incluyendo las producidas por
Aines).

Síndrome de Zollinger-Ellison.

Tratamiento de úlcera gástrica y

duodenal asociada a Helicobacter
pylori.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al omeprazol, a los
benzimidazoles sustituidos o a alguno
de los excipientes.
El omeprazol, al igual que otros
inhibidores de la bomba de protones
(IBP), no debe administrarse de forma
concomitante con nelfinavir.