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REVISAR
William J. Mullally, MD, editor de la serie de neurología

Tumores cerebrales
J. Ricardo McFaline-Figueroa, MD, PhD,a,b,C,dEudocia Q. Lee, MD, MPHa,b,C
aCentro de Neurooncología, Instituto del Cáncer Dana-Farber, Boston, Mass;bDepartamento de Neurología, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass;C
Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts;dDepartamento de Neurología, Hospital General de Massachusetts, Boston.

ABSTRACTO

Los tumores cerebrales son comunes y requieren que los médicos generales tengan una comprensión básica de su
diagnóstico y manejo. Los tumores cerebrales más prevalentes son las metástasis intracraneales de cánceres sistémicos,
meningiomas y gliomas, específicamente, glioblastoma. Las metástasis del sistema nervioso central pueden ocurrir en
cualquier parte del neuroeje y requieren atención multidisciplinaria compleja con neurocirugía, oncología radioterápica y
oncología médica. Los meningiomas son tumores de las meninges, en su mayoría benignos y a menudo tratados mediante
resección quirúrgica, con radioterapia y quimioterapia reservadas para enfermedades de alto riesgo o refractarias. El
glioblastoma es el tumor cerebral primario maligno más común y agresivo, con una respuesta limitada a la
quimiorradioterapia concurrente estándar de atención. La nueva clasificación de los gliomas se basa en las características
moleculares, así como en la histología, llegar a un “diagnóstico integrado” que capte mejor el pronóstico. Este manuscrito
revisará los tumores cerebrales más comunes con énfasis en su diagnóstico, manejo oncológico y manejo de complicaciones
médicas.
© 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.•El Diario Americano de Medicina (2018) 131, 874–882

PALABRAS CLAVE:metástasis cerebrales; Tumor cerebral; Edema cerebral; glioblastoma; meningioma; convulsiones

INTRODUCCIÓN ment y pronóstico. El parénquima cerebral es el sitio más comúnmente

La complejidad en la atención de pacientes con tumores cerebrales afectado y es el foco de esta sección, en lo sucesivo denominado

plantea un desafío para los proveedores de atención primaria, aunque metástasis cerebrales.Figura 1). Las metástasis leptomeníngeas se

juegan un papel vital en su diagnóstico oportuno y coordinación de la refieren a la invasión maligna del líquido cefalorraquídeo y las

atención. Además, la incidencia de tumores cerebrales está aumentando leptomeninges (es decir, las membranas internas que cubren el cerebro

en ciertos grupos, posiblemente debido a los avances en el diagnóstico y la médula espinal) (Figura 2). Es importante distinguir la enfermedad

de tumores cerebrales primarios, o en el tratamiento y mejora de la leptomeníngea de las metástasis durales (es decir, la membrana externa

supervivencia del cáncer sistémico.1,2Por lo tanto, es importante que los que cubre el cerebro y la médula espinal), ya que estas últimas se

proveedores de atención primaria estén familiarizados con su manejo. encuentran fuera de la barrera hematoencefálica y son susceptibles de

Este artículo revisará los 3 tipos más comunes de tumores cerebrales, tratamientos sistémicos. El cáncer también puede hacer metástasis en la

con énfasis en su presentación clínica, diagnóstico, manejo oncológico médula espinal como tumores intramedulares; a las leptomeninges que

básico y complicaciones médicas más comunes. recubren la médula espinal, el cono medular o la cauda equina; a los
espacios epidurales y comprimir la médula espinal; a los plexos
nerviosos; e incluso a los nervios individuales.

METÁSTASIS INTRACRANEALES
Las metástasis cerebrales comprenden la mayoría de los tumores
La mayoría de las neoplasias malignas sistémicas pueden diseminarse al sistema
cerebrales, y se estima que su incidencia es 10 veces más común que los
nervioso, y el sitio de afectación tiene implicaciones importantes para el tratamiento.
tumores cerebrales primarios.1aunque se carece de datos completos sobre su

Fondos:Ninguno. epidemiología. Las neoplasias malignas sistémicas más comunes que

Conflicto de intereses: EQL ha realizado consultoría para Eli Lilly. Paternidad literaria:
Ambos autores tuvieron acceso a los datos y un papel en la redacción de este
manuscrito.
Las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a Eudocia Q. Lee, MD,
MPH, Dana-Farber Cancer Institute, Center for Neuro-Oncology, 450 Brookline
Avenue, D-2110, Boston, MA 02115.
Dirección de correo electrónico:eqlee@partners.org
metastatizan en el cerebro son el cáncer de pulmón, el cáncer de mama y el
melanoma.3Estudios recientes arrojan luz sobre la epidemiología de las
metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico de cáncer sistémico (es
decir, metástasis cerebrales sincrónicas) utilizando la base de datos de
vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER) del Instituto Nacional del
Cáncer. Cagney et al.4estimar el

0002-9343/$ - ver portada © 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.12.039
Tumores cerebrales de McFaline-Figueroa y Lee 875

incidencia anual general de metástasis cerebrales sincrónicas en 23 598 el paciente se despierta por la mañana, desaparece poco después de
pacientes por año en los Estados Unidos, según datos de SEER de 2010 a levantarse y regresa a la mañana siguiente, pero está presente sólo en
2013. La incidencia por tipo de tumor para todas las etapas de la un cuarto a un tercio de los pacientes.8La cuestión de cuándo obtener
enfermedad fue más alta en cáncer de pulmón de células pequeñas, imágenes de aquellos sin el clásico “dolor de cabeza por tumor cerebral”
adenocarcinoma de pulmón y no cáncer de pulmón de células pequeñas o aquellos con dolor de cabeza crónico es difícil. El Consorcio de Dolor de
no especificado, con una prevalencia superior al 10%. Considerando solo Cabeza de EE. UU. recomienda la neuroimagen para descartar un
pacientes con enfermedad metastásica causa secundaria de dolores de cabeza para
en el momento del diagnóstico, el melanoma pacientes con un examen neurológico
metastásico era el más propenso a presentar
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA anormal, características atípicas de dolor de
metástasis cerebrales sincrónicas (28,2 %), • Los tumores cerebrales son comunes en la población cabeza o dolores de cabeza que no se ajustan
seguido del adenocarcinoma de pulmón, el a la definición estricta de migraña u otro
general y pueden presentarse con síntomas
cáncer de pulmón de células no pequeñas no trastorno de dolor de cabeza primario.9Las
neurológicos focales, convulsiones o dolores de
especificado, el cáncer de pulmón de células características atípicas incluyen un aumento
cabeza, mientras que algunos son asintomáticos y
pequeñas, el carcinoma de células rápido de la frecuencia de la cefalea,
se encuentran de manera incidental.
escamosas de pulmón, carcinoma antecedentes de falta de coordinación,
bronquioalveolar y cáncer renal, todos con • Los tumores cerebrales más prevalentes son las antecedentes de signos neurológicos
una prevalencia superior al 10%. Análisis de metástasis cerebrales, los meningiomas y los localizados y antecedentes de cefalea que
datos SEER por Kromer et al.5reveló gliomas, específicamente el glioblastoma. provocan el despertar del sueño.
resultados similares. Se desconoce la
prevalencia exacta de metástasis cerebrales • El manejo de los tumores cerebrales y sus Las convulsiones son otro síntoma común en
en todos los pacientes con cáncer, aunque 2 complicaciones requiere una coordinación pacientes con metástasis cerebrales y pueden
grandes series de autopsias de pacientes que compleja de la atención entre oncólogos ocurrir en cualquier momento del curso de la
fallecieron por cáncer mostraron una médicos, oncólogos radioterápicos, enfermedad. La neuroimagen debe considerarse
prevalencia de metástasis cerebrales entre el neurocirujanos y proveedores de atención para todos los adultos que presentan una
15 % y el 17 %.6,7 primaria. primera convulsión no provocada.10Los pacientes
también pueden presentar síntomas
neurológicos focales,
por ejemplo, afasia, debilidad, pérdida sensorial, alteraciones
Presentación Clínica y Diagnóstico visuales y ataxia. El deterioro cognitivo o conductual también es
La presentación clínica de las metástasis cerebrales es variable. El dolor común y puede ser el resultado de una enfermedad de la estructura
de cabeza es común, pero no es sensible ni específico para el focal (p. ej., lesión frontal o parietal derecha) o secundario al
diagnóstico. El dolor de cabeza clásico es leve al inicio, comienza cuando aumento de la presión intracraneal.

Figura 1Un hombre de 36 años con antecedentes de melanoma cutáneo presenta una convulsión por
primera vez. La resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral reveló una metástasis hemorrágica
frontal derecha dominante (A) así como otras metástasis más pequeñas (B). La tomografía por emisión
de positrones/tomografía computarizada del cuerpo también reveló metástasis pulmonares. Se resecó
la lesión frontal derecha para aliviar los síntomas; patología que confirma melanoma metastásico.
Como las pruebas moleculares revelaron una mutación BRAF V600E, fue tratado en combinación con el
inhibidor de BRAF dabrafenib y el inhibidor de MEK trametinib. Su enfermedad sistémica respondió y
sus metástasis cerebrales se estabilizaron. Desafortunadamente, su enfermedad progresó 8 meses
después.
876
Figura 2Una mujer de 47 años con cáncer de mama metastásico se presentó con confusión, dolor de cabeza y vómitos.
Resonancia magnética cerebral (IRM) con contraste demostrada (A) nuevo realce leptomeníngeo en la imagen poscontraste
T1, más notable por el realce de la folia cerebelosa, así como (B) nueva hidrocefalia en comparación con (C) una resonancia
magnética cerebral de 1 año antes. Se colocó una derivación ventriculoperitoneal para aliviar los síntomas de la hidrocefalia.
Clásicamente, las metástasis leptomeníngeas se presentan con
signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal debido a la
disminución de la reabsorción de líquido cefalorraquídeo y flujo de salida
ventricular deficiente que conduce a hidrocefalia o déficits neurológicos
focales que afectan múltiples sitios dentro del neuroeje.8Las
manifestaciones clínicas incluyen dolor de cabeza que empeora en la
posición recostada, cambios cognitivos, disfunción cortical o cerebelosa
focal, incontinencia y trastornos de la marcha. La invasión maligna de las
leptomeninges también puede dar lugar a múltiples neuropatías y
radiculopatías craneales.
Las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer para los cánceres
del sistema nervioso central proporcionan un algoritmo para establecer
el diagnóstico de metástasis cerebrales.11La imagen por resonancia
magnética (MRI) del cerebro con y sin contraste es el estándar de oro
para la neuroimagen, aunque la tomografía computarizada (CT) con y sin
contraste es razonable para aquellos que no pueden someterse a MRI.
En pacientes con antecedentes conocidos de cáncer y poca preocupación
por diagnósticos alternativos, la neuroimagen puede ser suficiente para
el diagnóstico. En aquellos sin cáncer conocido, la tomografía
computarizada del tórax/abdomen/pelvis o la tomografía computarizada
por emisión de positrones de todo el cuerpo pueden revelar otros sitios
de compromiso fuera del sistema nervioso central que pueden ser
objeto de una biopsia para la confirmación del tejido. En aquellos sin
evidencia de malignidad sistémica o aquellos con preocupación por un
diagnóstico alternativo, se recomienda una biopsia estereotáctica o
abierta, o una resección quirúrgica de la masa cerebral para una
atención más directa.
Las metástasis leptomeníngeas pueden presentar un desafío diagnóstico.
La citología del líquido cefalorraquídeo es el estándar de oro para el
diagnóstico, pero muestreo deficiente, volumen de muestra inadecuado (<10,5
ml) y una manipulación ineficaz puede dar lugar a resultados falsos negativos.
12El muestreo en serie y la recolección en el sitio de los síntomas (es decir,
ventricular para enfermedad craneal y lumbar para enfermedad espinal)
aumenta el rendimiento diagnóstico. La citometría de flujo aumenta la
sensibilidad a la diseminación leptomeníngea de las neoplasias malignas
hematológicas.13La resonancia magnética es menos específica que la citología,
pero puede proporcionar información de apoyo para las personas con
The American Journal of Medicine, Vol 131, No 8, Agosto 2018
citología negativa.14En aquellos con sospecha clínica, están indicados el
examen físico para buscar evidencia de neuropatías craneales o
radiculopatías, resonancia magnética del cerebro y la columna, y examen
del líquido cefalorraquídeo.11
Manejo Oncológico
No existe un estándar de atención universal para las metástasis
cerebrales y la respuesta a la terapia varía según el tipo de tumor. Dado
que la mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales tienen una
enfermedad sistémica avanzada, el pronóstico suele ser malo. Los
índices Graded Prognostic Assessment estiman la supervivencia en
pacientes con metástasis cerebrales según el subtipo tumoral y los
factores pronósticos.15En general, el manejo está dirigido a la paliación
en pacientes con mal pronóstico. El manejo más agresivo se reserva para
pacientes con buenos pronósticos (como una paciente joven con un
estado funcional excelente y metástasis cerebrales de cáncer de mama
positivo para HER2/receptor hormonal con una mediana de
supervivencia estimada de 25,3 meses según la evaluación de pronóstico
gradual).
El papel de la cirugía depende de la necesidad diagnóstica y la
extensión de la enfermedad. La cirugía puede ser necesaria para
establecer un diagnóstico. En pacientes con buen estado funcional,
enfermedad sistémica controlada o ausente y una metástasis
cerebral única accesible quirúrgicamente, la resección quirúrgica
puede estar indicada y asociada con una mejor supervivencia y una
mayor independencia funcional.16,17En aquellos con metástasis
cerebrales múltiples, se puede considerar la resección quirúrgica
paliativa para extirpar una lesión sintomática dominante grande.
La radioterapia de todo el cerebro es el estándar histórico para la
radioterapia en metástasis cerebrales y da como resultado una función
neurológica mejorada.18Sin embargo, se asocia con neurotoxicidad,
particularmente fatiga y disfunción neurocognitiva.19
Esta limitación creó un interés en estudiar formas enfocadas de
radioterapia, como la radiocirugía estereotáctica o la radioterapia
estereotáctica. Múltiples estudios no lograron identificar una ventaja de
supervivencia para la combinación de radiocirugía estereotáctica y
Tumores cerebrales de McFaline-Figueroa y Lee 877

radioterapia de todo el cerebro, en comparación con la radiocirugía
estereotáctica sola, a pesar de la mejora de las tasas de recurrencia cerebral
local y distante.19-21Por lo tanto, se prefiere la radiocirugía estereotáctica sola
para pacientes con un número limitado y un volumen pequeño de metástasis
cerebrales, mientras que las metástasis cerebrales múltiples (>3) y las lesiones
grandes se tratan con radioterapia de todo el cerebro.11
Históricamente, las terapias sistémicas desempeñaron un papel
pequeño en el tratamiento directo de las metástasis cerebrales, sino más
bien en el control de la enfermedad sistémica. Sin embargo, los avances
en inmunoterapia y el desarrollo de agentes que cruzan la barrera
hematoencefálica están cambiando este paradigma.1,22Los nuevos
estudios sobre el tratamiento de las metástasis cerebrales del melanoma
metastásico son un ejemplo perfecto. Resultados iniciales del ensayo
COMBI-MB de dabrafenib más trametinib en BRAFV600El melanoma
metastásico mutante mostró una respuesta intracraneal del 76% en
pacientes sin radioterapia previa.23En otro estudio reciente, el
tratamiento con pembrolizumab provocó una respuesta intracraneal en
el 22 % de los pacientes con melanoma metastásico, aunque en una
pequeña cohorte.24Hay otros ejemplos de terapias sistémicas que se
encuentran en investigación activa revisadas en otros lugares.1
MENINGIOMAS
Los meningiomas son en su mayoría neoplasias benignas de crecimiento
lento derivadas de las células meningoteliales de la aracnoides y son el
tumor cerebral primario más común.figura 3).2,25
Según datos de 2008-2012 del Registro Central de Tumores Cerebrales
de los Estados Unidos, los meningiomas representan el 35 % de todos los
tumores cerebrales primarios, con una tasa de incidencia de 7,75 por 100
000 y una mediana de edad al diagnóstico de 65 años.2El esquema de
clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los
meningiomas como grado I a III, según la histología. Los meningiomas
de grado I, también llamados meningiomas benignos, son los más
comunes y tienen un pronóstico favorable. Sin embargo,
Los meningiomas grado II y III de la OMS son más agresivos y se
asocian con una supervivencia a los 5 años del 78% y del 44%,
respectivamente.26
Presentación Clínica y Diagnóstico
Los meningiomas pueden presentarse con dolores de cabeza,
convulsiones o síntomas neurológicos focales debido a la compresión o
invasión de estructuras adyacentes. A menudo, se encuentran
incidentalmente en las neuroimágenes. Se puede hacer un diagnóstico
radiográfico en ausencia de confirmación tisular cuando hay evidencia
de una masa de base dural con realce homogéneo con una cola dural y
hendidura de líquido cefalorraquídeo.11Sin embargo, las metástasis
intracraneales de base dural y el linfoma del sistema nervioso central
pueden tener una apariencia similar. En casos de incertidumbre
diagnóstica o preocupación por características de alto grado, la biopsia o
la resección pueden establecer el diagnóstico.
Manejo Oncológico
El manejo del meningioma depende de la presencia de síntomas, el
grado histológico de los meningiomas confirmados quirúrgicamente y,
para los meningiomas de alto grado, la extensión de la resección. Los
pacientes con meningiomas asintomáticos encontrados incidentalmente
pueden observarse radiográficamente, debido a su crecimiento a
menudo lento o ausente.27En pacientes sintomáticos, o en pacientes con
tumores de rápido crecimiento, la cirugía está indicada tanto con fines
terapéuticos como diagnósticos.11La radioterapia adyuvante se reserva
para aquellos con meningiomas de grado II y grado III o resección
subtotal, dado el alto riesgo de recurrencia y la alta tasa de mortalidad.
11,25,28La quimioterapia juega un papel limitado en el manejo,
principalmente como terapia de rescate para la enfermedad refractaria.
Sin embargo, estudios recientes identificaron nuevas mutaciones
oncogénicas en un subconjunto de meningiomas que pueden resultar
objetivos terapéuticos útiles.29,30

figura 3(A) Se encontró incidentalmente una masa realzada en la duramadre en secuencias de

imágenes de resonancia magnética poscontraste T1 en un hombre de 82 años después de sufrir
una caída mecánica. (B) Cuatro años más tarde, la masa ha crecido lentamente, lo que
concuerda con un meningioma benigno. Dada su edad, la falta de síntomas y la preferencia del
paciente, permanece en observación con imágenes seriadas.
878 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 8, Agosto 2018

Glioblastoma El diagnóstico requiere confirmación patológica mediante biopsia o

Los gliomas son los tumores malignos más comunes del sistema resección quirúrgica. La clasificación de la OMS de 2016 de los tumores

nervioso central e incluyen astrocitomas, oligodendrogliomas, del sistema nervioso central se basa en una combinación de apariencia

ependimomas y una variedad de histologías raras.tabla 1).25El histológica e información molecular para llegar a un "diagnóstico

glioblastoma, un astrocitoma de grado IV, es el más común y el más integrado".25El estado mutacional de la isocitrato deshidrogenasa (IDH)

agresivo (Figura 4). El glioblastoma constituye el 15% de todos los está a la vanguardia de esta reclasificación de gliomas, y el glioblastoma

tumores cerebrales primarios y el 45% de los tumores cerebrales ahora se reclasifica como IDH mutante o IDH de tipo salvaje. Las

primarios malignos, con una incidencia de 3,2 por 100.000 y una mutaciones en IDH1, más comúnmente una sustitución de histidina por

mediana de edad al diagnóstico de 64 años.2
Presentación Clínica y Diagnóstico
El glioblastoma puede presentarse con dolores de cabeza, convulsiones
o síntomas neurológicos focales. Debido a su naturaleza agresiva, los
síntomas pueden desarrollarse rápidamente. La resonancia magnética
cerebral con y sin contraste es la modalidad de elección para la
neuroimagen. La apariencia puede variar, pero la mayoría de las veces
muestra una lesión de masa supratentorial con realce heterogéneo con
necrosis central y señal de sustancia blanca circundante que puede
deberse a edema o tumor infiltrante.31
arginina en el codón 132 (R132H), o IDH2, se correlacionan inversamente
con el grado y se asocian con mejores resultados. Por ejemplo, en un
estudio, la mutación IDH1 R132H se asoció con una mediana de
supervivencia de 27,4 meses, en comparación con los 14 meses de los
pacientes con glioblastoma de tipo salvaje IDH.32El estado mutacional de
IDH es el factor pronóstico individual más destacado en los gliomas de
grado alto, y el glioblastoma con mutación de IDH, un tumor de grado
IV, tiene un pronóstico más favorable que el astrocitoma anaplásico de
tipo salvaje con IDH, un glioma de grado III.33
O6El estado de metilación del promotor de la -metilguanina-ADN
metiltransferasa (MGMT) es otro marcador molecular importante en
el glioblastoma. La proteína MGMT invierte el ADN

tabla 1Tumores primarios del sistema nervioso central25

Tumores astrocíticos difusos y oligodendrogliales Tumores embrionarios

Astrocitoma difuso, IDH-mutante Astrocitoma difuso, Meduloblastomas, genéticamente definidos
IDH-tipo salvaje Astrocitoma difuso, NOS • activado por WNT
• Activado por SHH y mutante TP53
Astrocitoma anaplásico, IDH-mutante • SHH activado y TP53 de tipo salvaje
Astrocitoma anaplásico, IDH-tipo salvaje • No WNT/No SHH
Astrocitoma anaplásico, NOS Meduloblastomas, definidos histológicamente
Glioblastoma, IDH-tipo salvaje • Clásico
Glioblastoma, IDH-mutante • Desmoplásico/nodular
Glioblastoma, NOS • Con gran nodularidad
Glioma difuso de la línea media, H3 Oligodendroglioma con • Meduloblastoma anaplásico/
mutación K27M, mutación IDH y oligodendroglioma coeliminado de células grandes, SAI
1p/19q, SAI Otros tumores embrionarios
Oligodendroglioma anaplásico, IDH-mutante y 1p/19q codelecionado Tumores de los nervios craneales y espinales por
Oligodendroglioma anaplásico, NOS ejemplo, Schwannoma, neurofibroma meningiomas
Oligoastrocitoma*, SAI Oligoastrocitoma
anaplásico*, NOS Otros tumores Tumores mesenquimales, no meningoteliales
astrocíticos por ejemplo, astrocitoma p. ej., tumor fibroso solitario/hemangiopericitoma, hemangioblastoma Tumores
pilocítico Tumores ependimarios melanocíticos
Linfomas
por ejemplo, ependimoma Linfoma difuso de células B grandes del sistema nervioso central
Otros gliomas Linfomas del sistema nervioso central asociados a inmunodeficiencia
Tumores del plexo coroideo • Linfoma difuso de células B grandes relacionado con el SIDA
Tumores neuronales y mixtos neurogliales • Linfoma difuso de células B grandes positivo para EBV, NOS
Tumores de la región pineal Linfoma intravascular de células B grandes
por ejemplo, pineocitoma, pineoblastoma Otros linfomas del SNC
Tumores histiocíticos Tumores de células germinales

Tumores de la región selar

craneofaringioma
Tumor de células granulares de la región
selar Pituicitoma
Oncocitoma de células fusiformes

SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida; SNC = sistema nervioso central; VEB = virus de Epstein-Barr; H3 K27M = variante de histona H3 con
sustitución de lisina por metionina en el codón 27; IDH = isocitrato deshidrogenasa; NOS = no especificado de otra manera, denota un diagnóstico histológico en
ausencia de información molecular; SHH = gen del erizo sónico; TP = proteína tumoral p53; WNT = vía de señalización Wnt; 1p/19q co-deleted = Co-deleción del
brazo corto del cromosoma 1 y el brazo largo del cromosoma 19.
* Oligoastrocitoma es un diagnóstico histológico. En presencia de información molecular, estos tumores se reclasifican como astrocitomas u oligodendrogliomas.
Tumores cerebrales de McFaline-Figueroa y Lee 879

Figura 4Una mujer de 73 años se presentó después de su primera convulsión. (A) T1

poscontraste y (B) Las secuencias de recuperación de inversión atenuadas por líquido
revelan una pequeña lesión realzada con edema circundante en el lóbulo temporal
derecho. Se sometió a resección y la patología demostró un tipo salvaje de isocitrato
deshidrogenasa, O6-metilguanina-ADN metiltransferasa glioblastoma no metilado.
Recibió radiación y temozolomida, pero posteriormente progresó como lo demuestra el
aumento del realce (C) y edema circundante (D). Finalmente, la paciente sucumbió a su
enfermedad 14 meses después del diagnóstico inicial.

la alquilación en los sitios de guanina y el silenciamiento de su promotor a
través de la metilación del ADN conducen a una expresión disminuida. La
metilación del promotor de MGMT está asociada con la regresión del tumor y
una supervivencia general prolongada y libre de progresión en pacientes
tratados con un agente alquilante o radioterapia.34,35
Manejo Oncológico
bajado por 6 ciclos de temozolomida adyuvante. El régimen dio como
resultado una mediana de supervivencia general de 14,6 meses, en
comparación con los 12,1 meses de los pacientes con glioblastoma
tratados solo con radiación. El análisis de 5 años del ensayo EORTC-NCIC
confirmó que el mayor beneficio de agregar temozolomida se observó
en aquellos con metilación del promotor MGMT.39
Una opción de tratamiento relativamente nueva para el glioblastoma son los campos de
tratamiento de tumores, que proporcionan terapia de campo eléctrico alterno e interrumpen

El tratamiento del glioblastoma incluye una combinación de la mitosis. El dispositivo portátil de campos para el tratamiento de tumores recibió la

neurocirugía, radioterapia y quimioterapia. Es imperativo derivar a un aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el tratamiento

neurocirujano con experiencia en tumores cerebrales para una resección del glioblastoma recién diagnosticado después de que el análisis intermedio de un ensayo

máxima segura, ya que la extensión de la resección afecta la multicéntrico, prospectivo y aleatorizado mostró un beneficio de supervivencia adicional de

supervivencia.36,37En 2005, Stupp et al.38informó sobre los resultados del los campos para el tratamiento de tumores con temozolomida en comparación con la

ensayo de la Organización Europea para la Investigación y el temozolomida sola.40El dispositivo se lleva en la cabeza y su principal toxicidad es la irritación

Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el Grupo de Ensayos Clínicos del de la piel.

Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (NCIC) y estableció el estándar
actual de atención para el manejo posoperatorio del glioblastoma recién
diagnosticado. El “protocolo Stupp” consta de 6 semanas de irradiación
focal concurrente (60 Gy divididos en fracciones de 2 Gy por día) con
temozolomida diaria continua, seguida de
Las posibles toxicidades de la quimiorradiación son motivo de gran
preocupación para los neurooncólogos y los oncólogos radioterápicos
que tratan a pacientes de edad avanzada (de 65 a 70 años o más) con
glioblastoma. Varios estudios han tratado de abordar la cuestión de cuál
es el régimen óptimo para estos pacientes.41-43En
880
En resumen, las opciones incluyen el “protocolo Stupp” (radiación
estándar más temozolomida), ciclo corto de radioterapia
(hipofraccionada) sola, temozolomida sola o radiación hipofraccionada
más temozolomida. Aunque ningún estudio aleatorizado compara el
"protocolo Stupp" con la radiación hipofraccionada más temozolomida,
un estudio aleatorizado de fase III reciente de pacientes de 65 años o
más con un glioblastoma recién diagnosticado y un buen estado
funcional demostró una mayor supervivencia con radiación
hipofraccionada más temozolomida en comparación con la radiación
hipofraccionada sola. .43Tratar-
Tabla 2Evaluación y manejo de complicaciones médicas comunes en pacientes con tumores cerebrales44
Complicación Presentación clínica
Edema cerebral • Empeoramiento de los déficits
neurológicos que surgen de la masa
cerebral culpable
• Los aumentos significativos en el edema
cerebral pueden causar un aumento de la
PIC y presentarse como confusión, dolores
de cabeza, náuseas, vómitos, etc.
Endocrinopatías • Puede verse en pacientes que
recibieron radiación cerebral,
particularmente si el
el hipotálamo o la pituitaria estaba en
el campo de radiación
Fatiga • Autoinformado por el paciente
Estado de ánimo y otros • Depresión autoinformada por el
Desórdenes psiquiátricos, paciente o informada por el
incluyendo la depresión cuidador
• Psicosis, manía o irritabilidad
secundaria al uso de esteroides
neurocognitivo • Puede ser un síntoma de presentación o
Discapacidad debido al crecimiento del tumor
• Se puede ver después de la radiación,
particularmente después de la WBRT
convulsiones • Depende del tipo de
convulsión (focal vs.
generalizada) y ubicación del
nido convulsivo
Tromboembolismo venoso • Venosa profunda
La trombosis venosa profunda (TVP) que involucra
la pierna generalmente se presenta con dolor en la
pantorrilla unilateral/
sensibilidad o hinchazón de las piernas
• La embolia pulmonar (EP) puede
presentarse con falta de
aliento, dolor en el pecho o
taquicardia
TC = tomografía computarizada; EEG = electroencefalograma; FSH = hormona estimulante del folículo; GH = hormona del crecimiento; PIC = presión intracraneal; LH =
hormona luteinizante; MMSE = miniexamen del estado mental; MOCA = evaluación cognitiva de Montreal; MRI = imagen por resonancia magnética; TSH = hormona estimulante
de la tiroides; WBRT = radiación de todo el cerebro.
The American Journal of Medicine, Vol 131, No 8, Agosto 2018
El tratamiento fue bien tolerado con quimiorradiación y la calidad de vida
fue similar entre los 2 grupos de tratamiento. El beneficio de la adición
de temozolomida fue mayor en pacientes con metilación del promotor
de MGMT. Para los pacientes en los que la quimiorradiación combinada
puede no ser tolerada (debido, por ejemplo, a condiciones comórbidas,
estado funcional deficiente o preferencia del paciente), la monoterapia
con temozolomida puede ser un tratamiento razonable para pacientes
de edad avanzada con tumores metilados en el promotor de la MGMT,
mientras que la radioterapia hipofraccionada sola es una opción viable
para aquellos con tumores no metilados.11
Diagnóstico Gestión
• Diagnostico clinico • Corticosteroides (preferiblemente
• El edema cerebral es visible en las imágenes del dexametasona)
cerebro (ya sea una tomografía computarizada de la
cabeza o una resonancia magnética del cerebro),
pero el tratamiento debe basarse en los síntomas,
no en las imágenes.
• Pruebas de laboratorio estándar • Reemplazo hormonal basado en
para endocrinopatías basadas en la endocrinopatía
síntomas, como TSH,
cortisol, testosterona, FSH,
LH, GH, etc.
• Evaluación de causas tratables • Datos limitados sobre
de fatiga, como intervenciones beneficiosas
medicamentos, depresión, • Beneficio informado del ejercicio y
trastornos del sueño, anemia, los corticosteroides
deficiencias nutricionales, • Los estudios de psicoestimulantes en pacientes
abuso de alcohol/sustancias, con tumores cerebrales han arrojado
endocrinopatías, etc. resultados mixtos
• Diagnostico clinico • Antidepresivos o estabilizadores del estado de
ánimo (preferiblemente los que no
disminuyen el umbral de las convulsiones)
• Destete de esteroides
• Diagnostico clinico • Terapia ocupacional y
• Pruebas de detección (MOCA, MMSE) cognitiva/del habla
• Evaluación neuropsicológica • Datos limitados para donepezilo
• Memantina profiláctica para
pacientes sometidos a WBRT
• Diagnóstico clínico basado en la • Fármaco antiepiléptico (preferiblemente
descripción del evento agente no inductor de enzimas)
• A menudo no se requiere EEG
• Ecografía venosa • El manejo se guía por la seguridad
• Angiografía por TC de tórax con de la anticoagulación.
contraste • La anticoagulación es el tratamiento
preferido, pero puede ser
contraindicado en pacientes con
tumores cerebrales hemorrágicos.
• Los datos disponibles sugieren que se
prefiere la heparina de bajo peso
molecular a la coumadina.
Tumores cerebrales de McFaline-Figueroa y Lee
No existe un estándar de atención para el tratamiento del
glioblastoma recurrente. Las opciones incluyen neurocirugía para la
recurrencia resecable, reirradiación, terapias sistémicas como
lomustina o bevacizumab, terapia de campo eléctrico alterno y
ensayos clínicos.11
MANEJO DE COMPLICACIONES MÉDICAS EN PACIENTES
CON TUMOR CEREBRAL
El cuidado de pacientes con tumores cerebrales incluye el manejo de
complicaciones médicas y neurológicas.44Si bien esta sección se centrará
en las convulsiones y el edema cerebral, los pacientes con tumores
cerebrales también corren el riesgo de deterioro neurocognitivo,
depresión, fatiga, endocrinopatías y tromboembolismo venoso (Tabla 2).
El manejo de estas complicaciones por parte de los proveedores de
atención primaria puede mejorar significativamente la calidad de vida y
tal vez afectar la mortalidad.
Manejo de Convulsiones
Las convulsiones ocurren en muchos pacientes con tumores cerebrales y la
frecuencia depende del tipo de tumor, la ubicación y la tasa de crecimiento.
Del 20 al 35 % de los pacientes con metástasis cerebrales desarrollan
convulsiones, en comparación con el 20 % al 50 % de los pacientes con
meningioma y el 25 % al 60 % de los pacientes con gliomas de alto grado.45La
incidencia es mayor en los gliomas de bajo grado en comparación con los de
alto grado, alrededor del 60%-75%. Como la mayoría de los gliomas de grado
bajo son mutantes de IDH, esta incidencia más alta puede ser secundaria a un
metabolismo de isocitrato alterado que produce niveles más altos de 2-alfa-
cetoglutarato, un imitador del neurotransmisor excitatorio glutamato.46
Las pautas existentes desaconsejan el uso de medicamentos
antiepilépticos para la profilaxis primaria de convulsiones en pacientes
con tumores cerebrales.47Para los pacientes con convulsiones, no hay
consenso sobre la elección óptima del fármaco antiepiléptico. Sin
embargo, es una práctica común evitar los agentes inductores de
enzimas que pueden interferir con el metabolismo de los fármacos,
como la fenitoína, la carbamazepina y el fenobarbital, en favor de otros
antiepilépticos como el levetiracetam, lacosamida, lamotrigina y
valproato.44
Dosificación de esteroides
El edema cerebral peritumoral puede causar una morbilidad significativa en
pacientes con tumores cerebrales, y los esteroides ofrecen una herramienta
poderosa para la paliación.44La dexametasona es el esteroide de elección,
dada su larga vida media y falta de actividad mineralocorticoide. Los efectos
secundarios del uso de esteroides incluyen miopatía, trastornos del estado de
ánimo, psicosis y úlcera péptica. Los esteroides deben reducirse a la dosis más
baja posible para minimizar los efectos secundarios y deben usarse solo en
pacientes sintomáticos.
CONCLUSIÓN
Los tumores cerebrales requieren atención especializada y compleja por parte
de neurooncólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y
neurocirujanos de tumores cerebrales. Los proveedores de atención primaria
deben estar familiarizados con su manejo, ya que están en primer lugar.
881
frente al diagnóstico, coordinación de cuidados y manejo de
complicaciones.
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