Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

Título del trabajo:

CASO CLÍNICO DE HIPOTIROIDISMO CON ANEMIA

Docente:

Edgar Avalos Quispe

Sección:

EN4N3

Curso:

Cuidado enfermero en afecciones del adulto prá ctica

Alumna:

Flores Piminchumo, Angie Nicole

LIMA, 2022
 CAPÍTULO I – VALORACIÓN

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE. –

Nombres y apellidos: María

Edad: 30 añ os

Sexo: Femenino

Estado civil: Casada

Servicio: Profesora

ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

 La paciente sufre de anemia, tratada con hierro vía oral.

 Operada de miopía, ambos ojos.

 MOTIVO DE INGRESO:

 Acude al centro de salud por la aparició n de un bulto en la zona anterior del

cuello, no doloroso a la palpació n. La paciente indica que en las ú ltimas semanas

se notaba cansada, apá tica, cambios bruscos de humor e hinchazó n.

B. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

A la exploració n física la paciente tiene há bitos malos: Bebe una o dos cervezas a la
semana, fuma 1 o ningú n cigarro a la semana.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Há bitos: Bebe una o dos cervezas a Dominio 1: Promoción de la salud
la semana. Fuma 1 o ningú n cigarro Clase 2: Gestión de la salud
a la semana.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Como antecedente la paciente sufre de anemia, tratada con hierro vía oral. Su talla es
1.63m y su peso es de 65.3 kg, sacando el IMC tenemos 24.5. Como tratamiento habitual
toma levotiroxina 75mcg (1 cmp en ayunas).

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Talla: 1,63 m. Dominio 2: Nutrición
 Peso: 65,3 Kg. Clase 1: Ingestión
 IMC: 24,5
 La paciente sufre de anemia, Clase 4: Metabolismo
tratada con hierro vía oral.

 Levotiroxina, 75 mcg (1 comp en

ayunas).

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

La paciente ingresa por motivo de aparició n de un bulto en el cuello no doloroso a la

palpitació n. Tras la exploració n, se le comunica a la paciente que posee un nó dulo.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

  Tras una exploració n, se le Dominio 3: Eliminación/Intercambio
comunica a la paciente que posee Clase 3: Función tegumentaria
un nó dulo, no doloroso a la
palpació n.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

La paciente indica que las ú ltimas semanas se notaba cansada.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 4: Actividad/ reposo
 Cansada
Clase 3: Equilibrio de la energía

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Paciente refiere que ú ltimamente ha notaba cambios bruscos de humor, como antecedente
es operada de miopía en ambos ojos. Actualmente no necesita gafas. A la exploració n física
en la audició n no presenta ninguna alteració n.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 5: Percepción/cognición
 Operada de miopía, ambos ojos. Clase 2: Orientación
 Actualmente no necesita gafas.
 Audició n: no presenta ninguna
alteració n.
 Cambios bruscos de humor Clase 4: Cognición

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

La paciente está cansada. Actualmente vive en su domicilio con su marido. De profesió n es

profesora.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Casada Dominio 7: Rol/relaciones
 Vive en su domicilio con su marido Clase 3: Desempeño de rol
 De profesió n es profesora,
 actualmente en activo.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Refiere que tiene 1 hijo de 4 añ os.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Tiene un hijo de 4 añ os Dominio 8: Sexualidad
Clase 3: Reproducción

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO

Al comunicare la noticia a la paciente parece estar inquieta, no entiende muy bien su

problema y se agobia. El personal sanitario se encarga de explicarle lo que le sucede y de
darle pautas para actuar y para mantener su tranquilidad.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Paciente parece estar inquieta. Dominio 9: Afrontamiento
 No entiende muy bien su problema Clase 2: Respuestas de afrontamiento
y se agobia.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Motivo de ingreso al hospital es por una hinchazó n, detectando un nó dulo el cual se

examina con resultados benignos.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 11: Seguridad/protección
 Hinchazó n.
Clase 2: Lesión física
 Se examina con resultados benignos.

C1. LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SON:

 Dx: 00146: Ansiedad R/C proceso de su enfermedad E/P inquieta, agobiada M/P
“tengo cambios bruscos de humor”

 Dx: 00276: Autogestió n ineficaz de la salud R/C malos há bitos E/P Bebe una o dos
cervezas a la semana, fuma 1 o ningú n cigarro a la semana.
C2. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS D ENFERMERÍA
 Dx: 00276: Autogestió n ineficaz de la salud R/C malos há bitos E/P Bebe una o dos
cervezas a la semana, fuma 1 o ningú n cigarro a la semana.

 Dx: 00146: Ansiedad R/C proceso de su enfermedad E/P inquieta, agobiada M/P
“tengo cambios bruscos de humor”
Diagnó stico de
Resultado esperado: (NOC) Intervenciones de enfermería (NIC) Resultado esperado: (NOC)
enfermería (NANDA)
Dominio 1 Dominio 4 Conocimiento y Dominio 3: Conductual Fundamento científico: Dominio 4 Conocimiento y
Promoción de la conducta de salud Clase k Control Respiratorio conducta de salud
salud Clase Q Conducta de salud NIC: 4510 Tratamiento por el Clase Q Conducta de salud
Clase 2: Gestión de NOC: Inicial 1629 Conducta de consumo de sustancias nocivas NOC: Final 1629 Conducta de
la salud abandono del alcohol abandono del alcohol
Dx: 00276: Indicadores Likert ACTIVIDADES/PRIORIDAD Indicadores Likert
Autogestió n ineficaz Consumo de alcohol 2 Consumo de alcohol 4
1. Describir el proceso de 1. Es necesario hacer un uso
de la salud R/C malos Consumo de tabaco 2 Consumo de tabaco 4
enfermedad. adecuado de facilitació n,
há bitos E/P Bebe una Conductas emocionales 2 Conductas emocionales 4
o dos cervezas a la DIANA 2. Revisar el conocimiento empatía, confrontació n,
DIANA
semana, fuma 1 o Raramente demostrado del paciente sobre su reafirmació n, del silencio y
Frecuentemente demostrado
ningú n cigarro a la Aumentar a 4 enfermedad. reconocer la verbalizació n
Mantener a 4
semana. de las ideas, Aumentar a 5
3. Fomentar una relació n de
preocupaciones,
confianza a la vez que se
sentimientos
establecen límites claros.
del paciente acerca de
4. Instruir al paciente sobre su enfermedad.
los efectos de la sustancia
2. La informació n que
consumida.
proporciona al paciente nos
 5. Ayudar al paciente a dará referencia de cuanto
desarrollar mecanismos de conoce su enfermedad.
afrontamientos eficaces 3. Establecer conexió n entre
saludables. enfermera/paciente para
contribuir con el proceso de
su enfermedad.

4. Es importante reconocer los

efectos secundarios que
podría contraer e exceso
consumo de tabaco/alcohol.

5. Orientar al paciente acerca

mecanismos saludable para
su salud con beneficios
satisfactorios en ayuda con
su familia/cercanos.

Diagnó stico de
Resultado esperado: (NOC) Intervenciones de enfermería (NIC) Resultado esperado: (NOC)
enfermería (NANDA)

Dominio 9 Dominio 3 Salud psicosocial Dominio 3 Conductual Fundamento científico: Dominio 2 salud fisiológica
Afrontamiento/tole Clase N Adaptación psicosocial Clase R Ayuda para para el Clase E Cardiopulmonar
rancia al estrés NOC: Inicial 1302 Afrontamiento afrontamiento NOC: Inicial 0403 Estado
Clase 2 Respuestas de problemas NIC: 5230 Mejorar el respiratorio: ventilació n
de afrontamiento afrontamiento
Dx: 00146: Ansiedad Indicadores Likert ACTIVIDADES/PRIORIDAD Indicadores Likert
R/C proceso de su Inquieta 2 Inquieta 4
1. Interacció n entre
enfermedad E/P Agobiada 1. Porque ayuda a brindar una
2 enfermera/paciente. Agobiada 4
inquieta, agobiada Cambios de humor 2
comunicació n asertiva y Cambios de humor 4
M/P “tengo cambios DIANA 2. Orientar sobre el manejo de empá tica hacia el paciente DIANA
bruscos de humor” su enfermedad.
Raramente demostrado para obtener datos Frecuentemente demostrado
Aumentar a 4 3. Proporcionar informació n importantes e identificar Mantener a 4
objetiva respecto del los problemas y Aumentar a 5
diagnó stico, tratamiento y necesidades para el cuidado
pronó stico.
que se realizará .
4. Presentar al paciente 2. Brindar una correcta
personas o grupos que hayan informació n acerca del
pasado por su enfermedad.
manejo que debe llevar el
5. Ayudar al paciente a paciente acerca de su
clarificar los conceptos
 equivocados. enfermedad diagnosticada.
3. Identificar en conjunto con
el paciente los tratamientos
que se lleva a cabo en dicha
enfermedad.

4. Son muy ú tiles para

compartir con otros
vivencias, pensamientos y
emociones comunes.

5. Es importante resolver
dudas y pensamientos que
tenga en paciente porque
podrían ser erró neos y si es
así aclararemos y le
explicaremos el concepto
adecuado.
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