Gestión de la seguridad del

paciente enfocada a clínicas de

mediana complejidad
Carlos Mauricio Mendoza Acero MD
Especialista en administración de la salud
MBA Administración Gerencial
“Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente
complejos, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más
elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud sencilla,
pueden concurrir múltiples y variados procesos”
Cambiar la cultura de seguridad de las organizaciones de
salud es un reto complejo que requiere cambiar nuestros
paradigmas y creencias
A pesar de que somos más conscientes del daño, los pacientes
aún experimentan daños evitables durante sus
hospitalizaciones o atenciones de salud.
un sistema de notificación de incidentes y eventos adversos,
con una cultura no punitiva, centrando el análisis en lo que
pasó y no en quien lo hizo.
 “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” buscando
estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud,
prácticas que brinden mayor seguridad y menores errores

• Los eventos adversos debidos a una atención poco segura son

probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en
el mundo
• En los países de ingresos altos, se estima que uno de cada 10 pacientes
sufre daños mientras recibe atención hospitalaria
• Cada año se producen 134 millones de eventos adversos por una
atención poco segura en los hospitales de los países de ingresos bajos y
medios, lo que provoca 2,6 millones de muertes
 dos tercios de todos los eventos adversos resultantes de una atención
poco segura y los años perdidos por discapacidad y muerte ,se producen
en países de ingresos bajos y medios
• A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la
atención sanitaria primaria y ambulatoria
Fuente: www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
• En los países de la OCDE, el 15% del total de la actividad y el gasto
hospitalarios es un resultado directo de eventos adversos
• Las inversiones en la reducción de los daños a los pacientes pueden
conducir a ahorros financieros significativos y, lo que es más importante, a
mejores resultados para los pacientes
 • un porcentaje significativo de estos eventos son evitables

• se discutió el uso de antibióticos, la seguridad de

medicamentos, la gobernanza, la prevención de infecciones y
las lecciones aprendidas de la pandemia de Covid-19.

• estrategias orientadas a la mejora de la comunicación entre

niveles, la formación de profesionales y la atención orientada a
las necesidades de los pacientes.

• Laboratorio y Radiología, en la prevención de eventos adversos

es fundamental porque facilitan información y asesoría sobre
las limitaciones de las pruebas, su utilidad y rendimiento.
"Menos daño, mejor atención: desde la resolución hasta la implementación".
 • 10% de los pacientes hospitalizados pueden o están
sufriendo de EA, y 1 de cada 14 de estos EA resulta en
muerte (7,3%).
• 4 de cada 10 de los EA procedían de un procedimiento
quirúrgico
• En segundo lugar están los EA causados por errores de
medicación, 19%
• tercero las infecciones nosocomiales con 18%.
• que el 51% de los Eventos Adversos se consideraban
prevenibles.

El costo estimado asociado a los errores de medicación es de

42.000 millones de dólares al año en todo el mundo
Algunas cifras y costos de la no seguridad del paciente:
• más tiempo hospitalario
• infecciones adquiridas durante la
hospitalización
• discapacidad en la atención médica $6 mil millones y $29 mil millones al año.
• costos con procesamientos

la atención de los hospitales en Seguridad del Paciente debe

ser vista como una inversión y no como un gasto.

www.opuspac.com/es/articulos/el-costo-de-la-no-seguridad-de-los-pacientes
¿ENTONCES QUE DEBEMOS HACER?? ¿COMO ENFOCAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUESTRA
CLINICA?

• una Política Nacional de Seguridad del Paciente

• Guía Técnica de Buenas Prácticas

sistema Obligatorio de garantía de la calidad en salud SOGCS

• Sistema único de Habilitación (3100)

• Programa de auditoria de mejoramiento de la calidad (PAMEC)
• Sistema único de acreditación
• Sistema de información para la calidad en salud
 Estrategias
• Si los equipos de respuesta rápida son capaces de reducirlas
muertes hospitalarias en un 10%, se podrían salvar 120 vidas al
año.
• Si todos los pacientes reciben el tratamiento adecuado para
el infarto agudo de miocardio, se podría reducir la mortalidad
en un 50%, salvando aproximadamente 50 vidas por año.
• Un 80%de reducción por neumonía asociada a ventiladores y
errores medicamentosos letales podría prevenir 10 muertes
por año.
• Un 80%de reducción en las infecciones de sitio quirúrgico
podría salvar 30 vidas por año.
• Una adecuada prevención de infecciones en catéteres
centrales podría prevenir 10 muertes por año

Resultados 124 mil muertes menos en cerca de 3.000 hospitales

Fuente: La teoría de las organizaciones altamente confiables Carlos A. Kerguelén

 Ejes conductores de la seguridad del paciente

• Enfoque de Atención Centrado en el Usuario.

• Cultura Institucional de Seguridad del Paciente
• Integración con los Sistemas de Calidad
• Adherencia a guías de práctica clínica
• Alianza con el Paciente y su Familia
• Alianza con el Profesional de la Salud

Fuente: Guia buenas practicas de seguridad del paciente. Ministerio de salud y protección
social de Colombia
Procesos Institucionales Seguros
Situaciones clínicas donde buscar siempre un evento adverso

- Reingreso al servicio por la misma causa en menos de 72

horas
- Daño a un paciente ocurrido en el hospital (caídas,
quemaduras, ulcera de presión)
- Sepsís
- Paro cardio-respiratorio
- Apgar score bajo
- Reacciones adversas a medicamentos
- Traslado no planeado a la UCI
- Reingreso no planeado a cirugía
- Déficit neurológico no presente al ingreso
- Procedimientos adicionales no planeados en cirugía
- Muerte no esperada
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. “

Santiago Ramón y Cajal.

Gracias por su atención.