TÉCNICAS DE GESTIÓN DE CALIDAD

Y ACREDITACIÓN EN SALUD, 120 HRS

MÓDULO 2
Calidad y Seguridad del
Paciente.
 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

íNDICE DE CONTENIDOS

CALIDAD Y RELACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.......................................3

En relación a la seguridad en la atención de pacientes, es
importante conocer algunos conceptos importantes.................................................5
INCIDENTES DE SEGURIDAD, EVENTOS CENTINELA Y EVENTOS ADVERSOS.............5
DETECCIÓN Y REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELA...............................6
MANEJO DEL EVENTO ADVERSO O CENTINELA.........................................................7
TOMA DE DECISIONES FINALES POR LA INSTITUCIÓN .............................................8
SUPERVISIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA.............................................9
Ámbito: Seguridad en la cirugía ...............................................................................10
Ámbito: Atención obstétrica ....................................................................................10
Ámbito: Infecciones asociadas a la atención en salud.............................................11
Ámbito: Seguridad medicina transfunsional.............................................................11
Ámbito: Atención y cuidados de los pacientes.........................................................12
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.................................................................12
PREOCUPACIÓN POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE...............................................13
ENFOQUE DE SISTEMAS...........................................................................................18
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE.................................................................................................................21
POSICIONAMIENTOS ESTRATÉGICOS......................................................................21
BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................23

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CALIDAD Y RELACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Hay

un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de
salud. La seguridad, o más bien la falta de ella, se ha convertido en un problema grave
de salud pública en todo el mundo. Se calcula que en los países desarrollados uno de
cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital.
Asimismo, de cada 100 pacientes hospitalizados en un momento dado, siete en los
países desarrollados y 10 en los países en desarrollo contraerán infecciones
relacionadas con la atención de salud. Cientos de millones de pacientes se ven
afectados por este problema cada año en todo el mundo.

En la Asamblea Mundial de la Salud (año 2002) los Estados Miembros de la OMS

adoptaron una resolución sobre la seguridad del paciente. Desde la puesta en marcha
en 2004 del Programa de Seguridad del Paciente de la OMS, más de 140 países han
tratado de solucionar los problemas que plantean una atención sin garantía de
seguridad. Actualmente se reconoce cada vez más que la seguridad del paciente y la
calidad de la atención que se le presta, son dimensiones fundamentales de la
cobertura sanitaria universal.

En el mundo existen 1,5 millones de dispositivos médicos diferentes y más de 10.000

tipos de dispositivos disponibles. Sin embargo, la mayor parte de la población mundial
no tiene acceso adecuado a dispositivos médicos apropiados y seguros en su sistema de
salud. Más de la mitad de los países de ingresos bajos y medianos-bajos no cuentan con
una normativa nacional sobre tecnología sanitaria que pueda garantizar el uso eficaz
de los recursos mediante una planificación, evaluación, adquisición y gestión
adecuadas de los dispositivos médicos.

En relación a la administración de medicamentos, es posible mencionar que una

medición realizada en 2010 de los indicadores principales sobre la seguridad de las
inyecciones, revela que ha mejorado considerablemente la tasa de reutilización de los
dispositivos de inyección (5,5% en 2010), mientras que se han conseguido logros
modestos mediante la reducción del número de inyecciones por persona por año (2,88
en 2010).

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Por otro lado, en cuanto a las intervenciones quirúrgicas, se estima que cada año se
realizan en el mundo 234 millones de operaciones quirúrgicas. Los errores en este
ámbito contribuyen a aumentar considerablemente la carga de morbilidad, a pesar de
que el 50% de las complicaciones que surgen en la atención quirúrgica pueden
evitarse, también es sabido que las acciones tienden a mejorar el trabajo en equipo y
esto ayuda enormemente a prevenir los eventos adversos.

Un tema que no se puede dejar de mencionar es el gasto que implican los errores
derivados de la atención en salud, los estudios sobre seguridad muestran que en
algunos países se pierden hasta US$ 19.000 millones por año a causa de la prolongación
de la estancia en el hospital, los litigios, las infecciones intrahospitalarias, la
discapacidad, la pérdida de productividad y los gastos médicos. Así pues, las razones
económicas para mejorar la seguridad del paciente son poderosas.

La atención en salud es una actividad de alto riesgo, por ejemplo si la comparamos

con actividades supuestamente de alto riesgo, como la aviación o las plantas
nucleares, ellos tienen un historial de seguridad muy superior al de la atención
médica. La probabilidad de que un pasajero sufra algún daño en un avión es de 1 en
1.000.000. En cambio, la probabilidad de que un paciente sufra algún daño ocasionado
por la atención médica es de 1 en 300.

Actualmente se reconoce cada vez más que la seguridad del paciente y la calidad de
la atención que se le presta, son dimensiones fundamentales de la cobertura sanitaria
universal. (Organización Mundial de la Salud, Patient safety).

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En relación a la seguridad en la atención de pacientes, es importante conocer

algunos conceptos importantes:
Error: es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o
de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo
erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión) ya sea
en la fase de planificación o en la de ejecución.

Infracción/incumplimiento: Desvío deliberado de las normas, reglas o

procedimientos operativos.

Seguridad del paciente: reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la

atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

Daño asociado a la atención sanitaria: daño derivado de planes o medidas

adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No
debido a una enfermedad o lesión subyacente.

Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que

podría o ha ocasionado un daño innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: es un incidente que no alcanza al paciente.

Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.

Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente.

Cultura de seguridad: patrón integrado de comportamiento individual y de la

organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de prestación de atención. (OMS, 2012).

INCIDENTES DE SEGURIDAD, EVENTOS CENTINELA Y EVENTOS ADVERSOS

Al acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o

por una intervención determinada a tiempo, no ha producido daños ni pérdidas al
paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido, se le denomina
incidente. (Australian Council for Safety and Quality in Health Care ACSQHC List of
Terms and Definitions for Safety and Quality in Healthcare, 2007).

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Los incidentes de seguridad son todos los eventos que suceden durante una atención
clínica, que no generan daño al paciente, pero que sin embargo delatan fallas en el
proceso de atención. Estudiarlos es de suma importancia ya que pueden ser la antesala
de un Evento Centinela. Los incidentes nos dan la posibilidad de poder corregir cual-
quier falla que haya en los procesos.

Los Eventos Adversos son una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con
la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene o puede tener consecuencias
negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enferme-
dad.

Se trata de un concepto amplio que incluye un conjunto variado de situaciones tales

como infecciones hospitalarias, úlceras de decúbito, complicaciones anestésicas,
errores, despistes, retrasos diagnósticos, práctica de una cirugía inadecuada, dehis-
cencias de sutura, olvido de cuerpo extraño tras una intervención quirúrgica, confu-
sión de historiales, errores de medicación, casi-errores, litigios, reclamaciones, catás-
trofes hospitalarias, etc.

En cualquier caso, el concepto de evento adverso es impreciso e incluye cualquier

situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que
se produzca, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener
consecuencias negativas para los pacientes.

Por otro lado, los eventos centinelas son sucesos inesperados que pueden producir la
muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto
ocurra. (Superintendencia de Salud, 2012)

DETECCIÓN Y REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELA

Los eventos adversos y eventos centinela que deben ser reportados y cuyas medidas
deben ser supervisadas corresponden a situaciones o acontecimientos inesperados,
relacionados con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede
tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso
natural de la enfermedad o, a un suceso inesperado que produce la muerte o serias
secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

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Algunos eventos cuentan con prácticas clínicas de evidencia demostrada para su pre-
vención y ante la ocurrencia de un evento adverso o evento centinela puede ser repor-
tada desde diferentes fuentes, tales como los registros de los sistemas de entrega de
turnos de profesionales, reportes espontáneos, reclamos de usuarios a través de la
Oficina de Información y Reclamos (OIRS) u otros definidos por la institución. Cada vez
que se tome conocimiento de un reporte de uno de estos eventos, éste será remitido
a la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente (OCSP).

El profesional de la OCSP es responsable del manejo de eventos adversos o eventos

centinela se presentará en el lugar de ocurrencia con el propósito de confirmar el
evento de acuerdo a la definición de “caso” que se haya acordado. Si se descarta la
ocurrencia reportada, el profesional generará un informe breve al respecto, especifi-
cando el causal de descarte que será archivado. Si no hay otras acciones que realizar
se elaborará un informe para la autoridad local de lo realizado.
Si el evento adverso o evento centinela es confirmado, el profesional generará un
reporte de acuerdo a los formularios locales para estos efectos, que incluya identifica-
ción del paciente, descripción del evento, lugar de ocurrencia, circunstancias en que
ocurrió, daño producido u otros datos que localmente se consideren relevantes.

MANEJO DEL EVENTO ADVERSO O CENTINELA

Al mismo tiempo que se genera el reporte de evento adverso o centinela, el

profesional de la OCSP evaluará el cumplimiento de la normativa de prevención
correspondiente. Si se constata que las medidas de prevención están presentes, se
elaborará un informe que documente la presencia y verificación de estas medidas. Si
no hay otras acciones que realizar, se elaborará un informe para la autoridad local de
lo realizado.

Si se verifica que las medidas de prevención no se cumplieron cabalmente se revisarán

los registros clínicos para determinar si existe una justificación escrita por un
profesional tratante que lo justifique. Si existe tal justificación, el profesional de la
OCSP elaborará el reporte correspondiente. Este reporte será sometido a un análisis
técnico por los especialistas locales para documentar si la justificación era apropiada,
si se requiere otras acciones tales como explicitar una excepción a la normativa local
u otra medida. Si no hay otras acciones que realizar se elaborará un informe para la
autoridad local de lo realizado.

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Si se verifica la ausencia de aplicación de las medidas de prevención establecidas y el

profesional no justificó su acción, se procederá a:

Reportar el caso a la autoridad local para las medidas técnico-administrativas

que considere pertinentes.

Realizar una investigación inmediata destinada a proteger la seguridad de los

otros pacientes. Evaluar si las medidas preventivas omitidas en el caso se
encuentran aplicadas a todos los otros pacientes que corresponda. Esto puede
hacerse rápidamente con estudios de prevalencia u otro diseño de rápida
ejecución. Si se verifica que las medidas preventivas se aplican
satisfactoriamente en los otros pacientes, se elaborará un reporte que
documente lo anterior y se considerará que se trató de un caso aislado. Si no hay
otras acciones que realizar se elaborará un informe para la autoridad local de lo
realizado.

En caso que las medidas no se encuentren implementadas en los otros pacientes, el

profesional de la OCSP realizará las coordinaciones para instalarlas a la brevedad con
los jefes de servicio u otros niveles de decisión relacionados. Esta intervención incluirá
un procedimiento de monitorización a corto y mediano plazo para verificar que las
intervenciones se mantengan en el tiempo. Se elaborará un informe para la autoridad
local de lo realizado.

TOMA DE DECISIONES FINALES POR LA INSTITUCIÓN

La vigilancia de eventos adversos y eventos centinela tiene por propósito contribuir

a la seguridad de la atención sanitaria mediante un proceso de supervisión de
prácticas de prevención. Las recomendaciones de distintas organizaciones
internacionales es que sea un proceso de aprendizaje no punitivo. Todas las
investigaciones locales sobre eventos centinela serán informadas a los niveles de
decisión del hospital, que deben estar claramente establecidos, con sus antecedentes
para la revisión de las medidas adoptadas y la adopción de otras que se consideren
necesarias por la autoridad. Se establecerán los plazos para informar a la Dirección de
acuerdo a criterios locales, relacionados con la gravedad del evento o sus
consecuencias o con los hallazgos de la investigación local.

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La máxima autoridad local debe participar en la toma de decisiones e informar a las

autoridades regionales sobre estos eventos y sobre las intervenciones realizadas. Con
frecuencia estas intervenciones requieren instrucciones especiales, normativas nuevas
o medidas que deben ser instauradas en plazos muy breves. Puede ser necesario con-
sultar con expertos de otras organizaciones, reasignar tareas o realizar otras acciones
como capacitación, revisión de procedimientos u otras.

La actividad local sobre reporte y manejo de eventos adversos y eventos centinela será
resumida para su incorporación en la memoria anual del establecimiento junto con
otras actividades para la calidad y seguridad de la atención.

SUPERVISIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA

Las OCSP serán responsables de conducir y realizar las funciones de supervisión de

cumplimiento de normativa del sistema de prevención y reporte de eventos adversos
y eventos centinela, evaluación de procesos y resultados y la corrección de fallas
sistémicas para mejorar en forma permanente los procesos.

Los Servicios de Salud serán responsables de distribuir y velar por el cumplimiento de

esta norma en todos los hospitales de su dependencia. La información y sus
evaluaciones serán utilizadas como indicador de seguridad de la atención y mejoría de
ésta. Esta información deberá estar disponible para ser enviada a este Ministerio cada
vez que se requiera. (Superintendencia de Salud, 2012).

Listado básico de Eventos Centinela que deben ser vigilados y medidas que deben ser
supervisadas. Otros eventos y medidas que deben ser supervisadas pueden agregarse
de acuerdo a la realidad local.

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Ámbito: Seguridad en la Cirugía

Ámbito: Atención Obstétrica

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Ámbito: Infecciones asociadas a la Atención en Salud

Ámbito: Seguridad Medicina Transfusional

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Ámbito: Atención y Cuidado de los Pacientes

CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se dice que la cultura de una organización es el corazón de la misma. Es una de sus

fuerzas más sólidas e importantes, la que conforma el modo en que piensan, actúan y
afrontan el trabajo sus miembros. En pocas palabras, representa la manera de
funcionar específica de cada organización. El autor Helmreich, define la cultura como
"una compleja red de actitudes nacionales, organizacionales y profesionales y los
valores en base a los cuales funcionan los individuos y grupos". Con frecuencia la
cultura organizacional se compara de manera figurada como el pegamento que
mantiene unida a la organización y por lo tanto, se asume que dicha cultura es un
componente importante y contribuye al desempeño de la organización en su conjunto,
y a la socialización de los trabajadores, de manera tal que estos aumentan su
compromiso con los objetivos de la organización.

Desde un punto de vista filosófico se asume que para lograr tal situación, es necesario
que la cultura se “encarne” en los líderes del más alto nivel (por ejemplo
Directores o miembros del Consejo Directivo), ya que ello se reflejará y afectará el
comportamiento de los trabajadores. Esta escuela de pensamiento prácticamente lo
que está indicando es que, el involucramiento de los líderes o gerentes del más alto
nivel, es fundamental para lograr o desarrollar la cultura organizacional. Existe otra
corriente de pensamiento que sostiene que, sin dejar de lado la importancia del
liderazgo al más alto nivel, es el involucramiento de los líderes intermedios y no el de
los primeros, lo más importante para desarrollar la cultura en los trabajadores de
primera línea en cualquier organización, como se ha podido evidenciar en algunos
estudios relacionados con la gestión total de calidad.

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Cualquiera que sea la posición que se adopte con respecto al liderazgo para promover
la cultura organizacional, si trasladamos estos planteamientos al campo de la salud, lo
más destacado es que no parece haber duda de la importancia del liderazgo para
lograr una cultura de seguridad en las organizaciones, pero sobre todo, que ese logro
será más factible, si se involucran y participan los líderes de todos los niveles de la
organización.

El involucramiento de los líderes en la cultura de seguridad en las organizaciones de

todo tipo, por ejemplo en los establecimientos de salud, no es una tarea sencilla, ya
que con frecuencia son refractarios a tales ideas o no perciben la importancia de
dicha cultura en el desempeño global de la organización ni en la seguridad en parti-
cular. Sin embargo, tomando en cuenta lo que indican las teorías antes descritas, la
participación de los líderes es fundamental y por lo tanto el reto para quienes tienen
a cargo los programas de calidad, es promover su involucramiento.

Otra circunstancia poco favorable es la percepción de los trabajadores respecto a la

cultura organizacional. Con relativa frecuencia la fuerza o la importancia de dicha
cultura pasa desapercibida para la mayoría de los trabajadores, ya que, estando tan
acostumbrados al ambiente o clima organizacional de sus organizaciones, simple-
mente pueden asumir que esa es "la forma como ahí se hacen las cosas” y ello puede
ser una debilidad para avanzar hacia una cultura de seguridad de mayor calidad e
impacto (Santacruz Varela y Rodríguez Suárez, 2011).

PREOCUPACIÓN POR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Esta surge a partir de la documentación de la incidencia de eventos adversos que

impactan negativamente en la calidad de la atención en salud, tal como se indicó en
la 55a Asamblea Mundial de la Salud (año 2002) en la que se mostró el alto costo de
estos eventos en términos materiales y de oportunidad para los servicios de salud, y
más importante aún, como determinante en la vigilancia y mantenimiento del
bienestar del paciente. Esta temática ha sido abordada desde finales del siglo pasado,
pero sólo a partir del año 2000, con la publicación del libro “Errar es Humano", del
Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de
América, se dimensionó el impacto de los errores en los procesos de atención en salud.
La falta de cultura hacia la seguridad del paciente, entre otros, conducen a una mayor
probabilidad de ocurrencia de eventos adversos evitables.

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Por lo tanto, los profesionales de la salud están llamados a hacerse parte, a nivel
personal e institucional, de las iniciativas que buscan estudiar y disminuir el impacto
negativo de esta problemática en los sistemas de Salud. La OMS, respondiendo a ella,
se ha propuesto lineamientos que se exponen a través de la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente.

Los autores, Singer et al. y Hellings et al., mencionan la necesidad de implementar

estrategias de educación en el ámbito de la seguridad del paciente y específicamente
en el reporte oportuno de eventos adversos. En otro referente teórico "Estado del arte
del seguimiento a eventos adversos" se evidencian que los eventos adversos no son
reportados y se menciona que "el 33% de los encuestados relatan que cuando existe
una equivocación y ésta no afecta al paciente éste no es reportado"; en otro estudio
se reporta que los profesionales de la salud, siendo las personas más importantes en el
proceso, no reportan oportunamente, por miedo a las acciones punitivas en su contra.

Otro estudio realizado con enfermeras y psicólogos refleja que el 95.2% de los
enfermeros sugieren considerar la seguridad del paciente actualmente como una
cuestión muy importante en la asistencia médica y un componente necesario del
cuidado de calidad. Sin embargo, a pesar de la relevancia y el auge de la temática
abordada, relativamente pocos investigadores han examinado el concepto "cultura de
seguridad" en la atención en salud, específicamente en relación con el cuidado de
enfermería.

Es así como, se puede definir Cultura de Seguridad como un grupo de creencias y

actitudes que surgen a partir del desarrollo investigativo y la práctica diaria,
encaminadas a proporcionar un máximo de bienestar al sujeto de cuidado. Este
término abarca tanto el conocimiento como la puesta en marcha de iniciativas que
respondan a los lineamientos de seguridad del paciente. Constituye el ambiente de
despliegue de las acciones de seguridad del paciente, los cuales deben darse en un
entorno de confidencialidad y de confianza entre ellos, los profesionales y la
comunidad. Para el sistema Nacional de Salud del Reino Unido, este despliegue parte
de "la conciencia de que las cosas pueden ir mal," y el reconocimiento de que los
errores en la prestación del servicio no están sólo ligados a la persona, sino también al
sistema en que ella trabaja.Desde esta óptica, la "cultura de seguridad del paciente",
además de implicar la capacidad de reconocer los errores, involucra la conciencia de
que éstos deben ser reportados para que el análisis posterior redunde en mejorar las
cosas. (Gómez Ramírez y Arenas Gutiérrez, 2011).
Los componentes que se han identificado como comunes en las organizaciones
con cultura de seguridad eficaz son los siguientes:
El reconocimiento de los trabajadores de que existen riesgos en las actividades
de su organización.

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La percepción de un ambiente libre de culpa, donde los individuos pueden

reportar errores sin temor a ser castigados.
La expectativa de encontrar colaboración en su organización para solucionar las
situaciones vulnerables.
La voluntad de parte de la organización para destinar recursos dirigidos a los
asuntos relacionados con la seguridad.

Basado en un amplio trabajo de campo en varias organizaciones, Roberts y

colaboradores, encontraron diversos valores culturales comunes, relacionados con la
mejora de la seguridad de las organizaciones, entre ellos los siguientes:

Responsabilidad interpersonal.
Interés en las personas.
Colaboración y apoyo entre unos y otros.
Amabilidad.
Relaciones personales abiertas y francas.
Logro de objetivos comunes.
Sentimiento de credibilidad.
Fuerte sentimiento de confianza interpersonal.
Resistencia o capacidad de recuperación.

La cultura de seguridad es un conjunto de valores, actitudes, percepciones,

competencias y objetivos, tanto individuales como de grupo, que determinan el grado
de compromiso de las organizaciones para disminuir los riesgos y daños.

Las organizaciones con cultura positiva de seguridad, se caracterizan por una

comunicación basada en la confianza mutua entre las personas, la aceptación de que
la seguridad es importante y por la confianza en las medidas de prevención.

La seguridad solo se logra si existe un compromiso compartido en todos los niveles de

la organización, desde el personal de primera línea hasta los gerentes de más alto
rango. Lograr una óptima cultura de seguridad del paciente lleva su tiempo y la
organización debe estar consciente de las etapas por las que atraviesa ese proceso.

El análisis sobre el desarrollo de la cultura de seguridad en las organizaciones, muestra

que estas progresan desde un ambiente poco deseable o patológico, hasta un
ambiente óptimo o generador. Las etapas o niveles del desarrollo cultural son los
siguientes:

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Patológico: La seguridad se ve como un problema, se restringe la información y

prevalece la culpabilidad hacia los individuos.

Reactivo: La seguridad es considerada como importante, pero solo se responde

cuando ha ocurrido un daño importante.

Calculador: Se tiende a enfatizar lo normativo y cuando ocurre un incidente, se

procura resolver y explicarlo sin un análisis e investigación cuidadosa.

Proactivo:las organizaciones realizan medidas preventivas de seguridad e

involucran a todos los participantes.

Generador: Se busca activamente información para determinar y comprender el

grado de seguridad e inseguridad de la organización.

Hoy en día existe una urgente necesidad de que los organismos que proporcionan
servicios de salud replanteen sus procesos de trabajo y definan la seguridad como un
objetivo institucional de máxima relevancia.

No obstante, es evidente que no se pueden aplicar cambios duraderos e importantes

en una organización, sin replantear de forma satisfactoria su cultura. El “movimiento
por la seguridad del paciente” está en marcha. Frente a los imperativos actuales, se
considera que la cultura puede jugar un papel fundamental para ayudar a las
organizaciones a dar respuesta a los numerosos desafíos que se les plantean.

Diversos estudios muestran que una cultura positiva sobre seguridad del paciente en
las instituciones de salud, se perfila como uno de los requisitos esenciales para evitar
en lo posible la aparición de incidentes y eventos adversos, aprender de los errores de
forma proactiva y rediseñar los procesos de manera que los errores no se vuelvan a
producir. En el campo de la salud, uno de los primeros en reconocer la importancia de
la cultura de la seguridad fue el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, quien
refiere que entre los mayores retos para conseguir sistemas de salud seguros, es
reemplazar la cultura de culpar a los individuos por los errores, por otra en la que
estos sean vistos como oportunidades para aprender, prevenir los daños y mejorar el
sistema de atención.

En contraste con la “cultura patológica de seguridad”, en que las fallas son punibles,
se ocultan y no se reconocen los problemas, una “cultura positiva de seguridad”
reconoce la inevitabilidad absoluta de fallas y busca activamente identificar las
amenazas o riesgos latentes.

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En el 2003 el informe del National Quality Forum de los Estados Unidos, señalaba que
la primera de las “buenas prácticas” para mejorar la seguridad del paciente, es el
desarrollo de una adecuada cultura sobre seguridad del paciente. Una actualización
sobre dicho informe publicada en el 2004, agrega además que, la medición de la
cultura de seguridad, el feed-back de los resultados y la definición de intervenciones,
son elementos necesarios para llevar a cabo esta recomendación.

En el mismo año, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente publicó el

documento titulado “seven steps to patient safety”, una guía de buenas prácticas
con la intención de ofrecer a las organizaciones del Sistema Nacional de Salud
Inglés, orientación práctica y apoyo para mejorar la seguridad del paciente. En dicha
guía se establecen siete acciones necesarias para desarrollar la seguridad del paciente
en un sistema de salud. La primera de esas acciones se refiere a la construcción de una
cultura de seguridad, la cual considera que la creación de una cultura abierta y justa,
es fundamental para lograr la seguridad de los pacientes. En dicho documento se cita
textualmente que “una cultura de seguridad es aquella en la que las organizaciones,
prácticas, equipos y personas tienen una conciencia constante y activa del potencial
de las cosas que pueden fallar.

Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender
de ellos, y actuar para su rectificación. Ser abierto y justo, significa compartir
información con los pacientes y sus familias abierta y libremente, ponderado con un
tratamiento justo para el personal cuando sucede un incidente. Esto es de vital
importancia tanto para la seguridad del paciente como para el bienestar de todos
aquellos que proporcionan su cuidado.

El enfoque de los sistemas de seguridad reconoce que las causas de un incidente de

seguridad del paciente no pueden ser simplemente vinculadas a las acciones
individuales del personal sanitario involucrado. Todos los incidentes están también
relacionados con el sistema en el que las personas están trabajando. Estudiar qué es
lo que falló en el sistema, ayuda a las organizaciones a aprender lecciones que pueden
minimizar las posibilidades de recurrencia del incidente.

Entre los beneficios importantes de una cultura de seguridad en los establecimientos

de salud, se mencionan los siguientes:

Reducción potencial en la recurrencia y gravedad de incidentes de seguridad del

paciente, mediante el aumento en la notificación y el aprendizaje en la
organización.

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Disminución del daño físico y psicológico a pacientes, por la conciencia de las

personas sobre la seguridad, la prevención de errores y el dialogo abierto cuando
ocurren fallas.

Disminución de la angustia en el personal, sentimientos de culpa,

preocupaciones, vergüenza, pérdida de confianza y de moral, por el menor
número de incidentes.

Reducción de costos debido a menores gastos por tratamientos extraordinarios.

Mejor gestión de recursos por una evaluación eficaz del riesgo y cambios en las
prácticas de atención, debido al análisis de incidentes y las acciones de mejora.

Una cultura de seguridad fomenta un entorno de trabajo donde se toman en

consideración y se reconocen los diversos factores que contribuyen a un incidente, así
como los sucesos que le preceden.

Un trabajo de investigación sobre seguridad del paciente encontró que la mayor parte
del personal intenta crear un entorno de seguridad y prevención de cosas que fallan.
La abrumadora mayoría de incidentes no son causados intencionalmente ni por falta
de competencia de los profesionales que prestan los servicios, aunque se debe
reconocer que hasta el personal más capacitado, puede cometer los peores errores.

ENFOQUE DE SISTEMAS

Los incidentes de seguridad del paciente deben examinarse tomando en

consideración que más allá de las acciones individuales del personal directamente
involucrado, existen otros factores que también participan. Aunque un error humano
puede preceder inmediatamente a un incidente, en un complejo sistema técnico y
social como lo es el de los servicios de salud, normalmente existen factores sistémicos
muy arraigados en el trabajo.

Pasar del enfoque de culpar solo a las personas a otro en el que se busca qué es lo que
falló en el sistema en el que las personas están trabajando, es conocido como
“enfoque de sistemas”. Identificar los factores del sistema que afectan la seguridad
del paciente, ayuda a la organización a conocer que tan confiables son sus procesos y
procedimientos.

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El objetivo de este enfoque es mejorar esa fiabilidad a través de:

La prevención: se deben diseñar mecanismos de alerta que prevengan las fallas.

La identificación: se deben realizar evaluaciones proactivas del riesgo, con el fin

de identificar las fallas antes de que estas ocurran.

La mitigación: se deben diseñar procedimientos y desarrollar capacidades para

mitigar el daño causado por las fallas cuando no son detectados o evitados.

El enfoque de sistemas no significa de ningún modo que las acciones individuales se

relegan o dejan de considerarse cuando se estudia un incidente. Se debe enfatizar que
existe un sútil equilibrio entre las acciones individuales y las fallas del sistema que
ocasionan un incidente, tanto cuando este ocurre como cuando tiene el potencial de
ocurrir. El equilibrio en cada caso o situación específica es diferente, ya que en
algunos incidentes las acciones individuales o un error humano contribuyen más que
los factores del sistema; mientras que en otros incidentes, estos últimos pueden tener
mayor importancia.

Para efectos prácticos, una gestión eficaz de los errores requiere una comprensión
tanto de la diversidad del error humano, como de los factores que se relacionan con
él y lo promueven.

Si se identifican factores de error humano (por ejemplo administrar una dosis

incorrecta de un medicamento a un paciente hospitalizado), las organizaciones de
salud deben encontrar medidas que los pronostiquen y prevengan, así como realizar
los cambios que requiere el sistema de atención a pacientes hospitalizados, en lugar
de solo tratar de arreglar las fallas de las personas. Si sólo se sanciona o cambia a la
persona que administró equivocadamente el medicamento, pero se dejan de analizar
las fallas del sistema y se efectúa su corrección, es muy probable que ocurra
nuevamente el incidente.

Un factor importante en cualquier enfoque sobre la seguridad, es la conciencia que

tenga el personal, los equipos de trabajo y toda la organización acerca de sus propios
niveles de seguridad.

Esos niveles pueden identificarse mediante un proceso anual de evaluación del riesgo
y en base a la información que proporciona, llevar a cabo acciones para reducir los
riesgos encontrados.

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Sin embargo, no es usual que las organizaciones de salud realicen estos ejercicios de
evaluación y por otra parte, el personal puede sentir que tiene muy poca oportunidad
para influir en el nivel de riesgo de su organización y de cambiar el sistema en el que
trabaja.

Por ello es necesario identificar mecanismos sencillos que lo involucren en dichas me-
diciones y en las acciones correctivas. Una herramienta sencilla para el personal y los
equipos de trabajo para comprender sus propios niveles de seguridad, ha sido diseñada
por James Reason.

Este modelo se llama modelo de tres contenedores (three buckets model). Esta herra-
mienta de autoevaluación pide a cada individuo (también se puede aplicar a equipos
de trabajo) que se puntúe en relación a tres factores: a él mismo, al contexto en que
trabaja y a la o las tareas que desempeña. La persona asigna un punto cuando percibe
un riesgo bajo, dos para riesgo moderado y tres para riesgo alto.

Los aspectos que se deben de considerar en los tres factores propuestos por Reason,
se describen a continuación en forma de preguntas:

Uno mismo: ¿cómo se sienten este día?; ¿se encuentra preocupado?; ¿se siente
con suficiente experiencia y conocimientos?; ¿existen factores físicos tales como
la fatiga?; ¿existen factores emocionales o sucesos personales que le afecten
este día?

Contexto/ambiente: ¿cómo es el entorno físico y cultural en el que trabaja?;

¿existen distractores para hacer su trabajo y cuáles son estos?; ¿las técnicas,
herramientas y equipos para hacer su trabajo están disponibles?; ¿existen
situaciones que interrumpen o distraen su trabajo; ¿ha habido cambios de
personas o existe personal nuevo en su área de trabajo?; ¿existe liderazgo,
niveles de autoridad y jerarquía claros en su área de trabajo?; ¿existe suficiente
interacción del equipo de trabajo?.

Tarea (s): ¿tiene dificultad en los procedimientos y actividades que realizará ese
día?; ¿la experiencia, conocimientos, recursos y equipo son suficientes?; ¿le
satisface lo que hace?; ¿existen pacientes con riesgo debido a su complejidad,
vulnerabilidad, o estados infecciosos?

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Se suman las puntuaciones de los tres factores. Una puntuación de tres no significa
necesariamente que la persona o el equipo tengan mayor seguridad, y una puntuación
de nueve no significa necesariamente que se encuentre en alto riesgo. Sin embargo, no
se debe dejar de considerar que, la autoevaluación ayuda a los profesionales a ser más
conscientes de la seguridad potencial que tienen ese día y a poder adaptar sus accio-
nes en consecuencia. Esto se puede describir como conciencia del error o auto-vigilan-
cia. (Santacruz Varela y Rodríguez Suárez, 2011).

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA CALIDAD Y SEGURIDAD

DEL PACIENTE

El principio clásico «primum non nocere», es en la actualidad aún más pertinente

que en la época de Hipócrates, ya que la atención sanitaria es hoy considerablemente
más compleja, lo que entraña más riesgos potenciales. La existencia de múltiples
factores que condicionan las decisiones clínicas, el proceso asistencial y el resultado
de los cuidados, pudiendo con ellos causar daño e incluso la muerte del paciente.

Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de los errores en la asistencia han

conducido a organismos internacionales a reflexionar sobre la seguridad del paciente
y la gestión de riesgos sanitarios; y a desarrollar recomendaciones acerca de la
prevención de los efectos adversos en la atención sanitaria y la formulación de
estrategias en este ámbito, tal como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
que promueve la Organización Mundial de la Salud. Enfatizando que las estrategias de
seguridad, y sus sistemas deben incluir acciones dirigidas a la prevención, detección y
mitigación de los efectos adversos cada vez que ocurren, así como al análisis de sus
causas, aprendizaje de los errores y la difusión de las lecciones aprendidas.

POSICIONAMIENTOS ESTRATÉGICOS

Los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la

gestión de riesgos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemático,
el análisis de la información recogida y la conversión de esta información en
conocimiento útil para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se
orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que puedan
notificar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en
descubrirlos.

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 CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

En este ámbito, la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomó como iniciativa

lanzar la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta
como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de
Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados
Unidos, y otros organismos. Dentro de las acciones que propone esta Alianza se
encuentran:

«Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en

una campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».

«Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar
sucesos adversos. Identificar y divulgar las «mejores prácticas».

«Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las

causas que originan errores y prevenirlos».

«Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».

Algunos países han desarrollado ya estrategias para intervenir sobre este problema,
proponiendo planes y medidas legislativas en la materia. Se han asumido también los
retos en investigación y desarrollo de sistemas de información que permitan detectar
y analizar los errores, facilitando la adquisición y difusión del conocimiento
indispensables para controlar los efectos adversos evitables en la práctica de la
atención sanitaria. (Estrategias en Seguridad del paciente, 2005).

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BIBLIOGRAFÍA

Gómez Ramírez, Arenas Gutiérrez (2011) Cultura de seguridad del paciente por
personal de enfermería en Bogotá, Colombia. Scielo.

Ministerio de Sanidad y Consumo. (2005) Estrategia en Seguridad del Paciente. España.

Organización Mundial de la Salud. Seguridad del Paciente. Recuperado de:

htp://www.who.int/topics/patient_safety/es/

Organización Mundial de la Salud. Curso virtual, seguridad del paciente. Recuperado

de: htp://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/

Superintendencia de Salud. Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la

atención respecto de: Reporte de eventos adversos y centinelas Recuperado de
htp://www.supersalud.gob.cl/observatorio/671/ar cles-8928_recurso_3.pdf

Santacruz Varela, Rodríguez Suárez. (2011) Cultura de seguridad del paciente y

eventos adversos. Organización Panamericana de la Salud. México.

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