SEGURIDAD DEL

PACIENTE
Magister Mendieta Zevallos Ana Luisa.
Gerencia Servicios de Salud.
Curso: Calidad
LA ATENCION DE SALUD BRECHA
EN LA PARADOJA DE LA SEGURIDAD
Se realiza en escenarios de
El factor humano se desempeña Los procesos de atención involucran
incertidumbre y complejidad
usualmente en condiciones que excesivas actividades y tareas donde
variable, donde existen riesgos
favorecen un incremento en la la frecuencia de fallas es
múltiples en el proceso de atención
probabilidad de errores. significativamente alta.
al paciente.

Aun cuando es fácil reconocer un

aumento en el uso de modernas
Las circunstancias en las que se
tecnologías que asisten al cuidado
generan daños al paciente son cada
de la salud: mejores equipos
vez más frecuentes, afectando
biomédicos, nuevas drogas, nuevas
notoriamente la calidad y la
guías y procedimientos basados en
seguridad de la atención
la evidencia, mejores antibióticos y
nuevos modelos de atención.
Brecha en la
paradoja de la
Seguridad.
• Nos obliga a repensar la forma actual
cómo se planifica, organiza y se realiza el
cuidado en los sistemas de atención de
salud.
• Reconociendo que las fallas están
principalmente en los sistemas de
atención; que es un primer punto de inicio
en el esfuerzo por mejorar la seguridad.
• La seguridad del paciente es tarea de
todos los actores en un sistema de
atención de salud.
 • Error: Es la falla en completar una acción tal como se había
planeado o el uso de un plan equivocado para completar una
acción. Los errores pueden ser por omisión o comisión.

• Riesgo: Es la probabilidad que ocurra un evento.

DEFINICIO • Incidente: Es un evento capaz de producir daño pero que

NES no llega a impactar al paciente.

CLAVES: • Evento adverso: Es un evento en el que se produce un

daño al paciente como consecuencia de la atención de salud y
no atribuible a la enfermedad de fondo.

• Complicación :Una condición de deterioro en el estado

del paciente que aparece en el proceso de atención y que está
relacionado a su enfermedad subyacente.
DEFINICIONES
CLAVES
• Cultura de Seguridad: Es un patrón integrado de
comportamiento individual y organizacional, basado en creencias
y valores compartidos, que busca reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de
atención de salud.

• Seguridad del Paciente: Es la prevención de daños al

paciente mediante la reducción y mitigación de errores en el
sistema de salud, a través del uso de las mejores prácticas que
aseguren óptimos resultados para el paciente
DEFINICION
ES CLAVES

• FALLAS ACTIVAS: Son aquellas que

son resultado de las acciones o decisiones del
personal asistencial que están en contacto
directo con el paciente en el sistema de
atención.

• FALLAS LATENTES: Son aquellas

fallas en el diseño, la organización, la
formación o el mantenimiento que existen en
toda la institución y que están presentes
mucho antes de que ocurra el evento adverso
LOS EVENTOS ADVERSOS
EN LA ATENCION EN
SALUD
• Ocurren frecuentemente en pacientes con
condiciones complejas. Los adultos
mayores y aquellos con múltiples
comorbilidades tienen más riesgo de EA.

• En pacientes críticos: emergencia, UCI o

aquellos sometidos a cirugía. El resultado
usual es una estancia prolongada, una
condición discapacitante o muerte
injustificada
ALGUNOS EJEMPLOS DE EVENTOS
ADVERSOS:
Trauma obstétrico • Infección urinaria asociada a
Úlceras de
(ejm: desgarro
presión.
catéter urinario
perineal).
• Infecciones asociadas a la
atención de salud.
Eventos asociados Caídas en
a errores en la pacientes
• Eventos asociados a errores en
cirugía hospitalizados. la medicación.

Bacteriemia
Infección de sitio
asociada a catéter
quirúrgico.
venosos central.
EL REPORTE : ERRAR
ES HUMANO

Construyendo un sistema de salud mas seguro, marcó un

hito en el conocimiento sobre la seguridad del paciente.
Casi 98,000 mueren al año como causa de los errores en la
atención sanitaria en EEUU.
Resaltó las fallas en los sistemas como causa de los errores
en la atención de salud.
Necesidad de evitar acciones punitivas y mas bien
rediseñar los sistemas de atención
 El Reporte :
“Cruzando el Abismo
de la Calidad “
establece:

• Seguridad del Paciente como propiedad

del sistema de atención

• Metas para la Calidad de la atención

acuerdo al mejor conocimiento actual.
• Seguridad de la atención
• Centrada en el paciente
• Efectividad Eficiencia Accesibilidad
Oportunidad
 El Reporte “Una
Organización con
Memoria ” estableció:

• Eventos adversos en el 10 % de las admisiones,

equivalente a 850,000 eventos adversos al año.

• Estancia prolongada por eventos adversos cuesta

casi 2 billones de Libras esterlinas.

• El Servicio Nacional de Salud paga cerca de 400

millones de Libras esterlinas en el 2000. por
juicios de mala práctica.
La Mejora de la seguridad del paciente
dependerá de:
1.-Promover una cultura
de seguridad que haga 3.-Establecer barreras
2.-Evitar la cultura
propicia la prevención de preventivas en los
punitiva.
fallas durante la procesos:
atención.

4.-Listas de verificación,
confirmación de la 5.-Identificación de fallas 6.-Aprendizaje continuo
identidad del paciente, y rediseño de procesos basado en los problemas
marcado del sitio críticos. identificados
quirúrgico.
 La Seguridad del
paciente, Calidad y
mejora continua:

• No hay atención de salud de calidad sin

seguridad.
• La tarea clave es identificar los riesgos y
aspectos vulnerables en los procesos de
atención.
• Esto requiere de establecer objetivos
claros, indicadores de seguridad .
• Implementar los cambios necesarios en los
procesos para hacer más seguras las
condiciones bajo las cuales se atienden los
pacientes
MODELOS DE ERROR HUMANO

• Daño:
Es la alteración temporal o permanente de estructuras o
funciones físicas, emocionales o psíquicas, y/o el dolor
resultante, que precisen intervención.

• ERROR MEDICO:
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden
manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no
hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la fase de
planificación o en la de ejecución

• Enfoque individual: Las
personas son vistas como la
fuente de los actos aberrantes,
causada por fallas en la
memoria, fallas en la atención,
falta de motivación, descuidos,
etc.
MODELO DEL ERROR
• Enfoque individual del error en la
atención
• El Mito de la Perfección: Si el personal
es forzado a trabajar mas intensamente
no volverá a cometer errores.
• El Mito del Castigo: Si castigamos al
personal de salud que comete errores
entonces aprenderá a no repetir los
errores cometidos.
• El error en la atención depende de la
conducta inapropiada e imprudente del
profesional

• Enfoque sistémico :
• Rastrea los factores causales en el
sistema como una totalidad. Los
esfuerzos por remediarlos se
dirigen a situaciones y
organizaciones
MODELO DEL
ERROR
• ENFOQUE SISTEMICO
• Los accidentes se derivan de una
(usualmente rara) secuencia de fallas
en muchas defensas, barreras y
controles establecidos para protegerse
en contra de los peligros.
• Las preguntas importantes son: ¿Cómo
y por qué fallaron las defensas? ¿Qué
podemos hacer para reducir las
posibilidades de una recurrencia?
 ENFOQUE SISTEMICO FRENTE AL
ENFOQUE SISTEMICO ERROR

Los profesionales no acuden a trabajar con la

intención de cometer errores.

Los eventos adversos en la atención son la

consecuencia de múltiples fallas en el sistema
de atención.
Las preguntas importantes
son: ¿Cómo y por qué
fallaron las defensas? ¿Qué podemos hacer Los errores pueden ser fallas activas, aquellas
para reducir las cometidas por personal de salud, como fallas
posibilidades de una latentes denominadas los “patógenos
recurrencia? residentes” que son condiciones propias del
sistema
 • Relacionados al paciente
James Reason, • Relacionados al individuo
delineó los • Factor tarea
diferentes elementos • Herramientas y tecnología
que deben ser • Factores del equipo
considerados en el • Factores del medio ambiente
enfoque de sistemas: • Factores organizacionales
 Es raro que un único error cause un
accidente
PRINCIPIOS DE LAS CAUSAS MULTIPLES
• “Principio de las causas múltiples”
• Los accidentes son el resultado de
una cadena de eventos que
culminan en una acción no deseada.
LA CADENA DEL ERROR.
• Usualmente hay varios factores
contribuyentes: la “cadena de error”.
• Los enlaces en la cadena de error: Tienden
a ocurrir secuencialmente.
• Pueden o no estar relacionados entre ellos.
• Pueden no ser aparentes para el operador
Modelo del queso suizo en la producción de
accidentes .
Reason James. Human error: models Modelo del queso suizo en la
and management. BMJ. 2000; 320:769 producción de accidentes
• Fallas activas Errores e infracciones
cometidos en el «filo» del sistema. Es
probable que estos actos peligrosos
repercutan de forma directa e
inmediata en la seguridad del sistema.

• Fallas latentes (condiciones latentes)

Son las graves fallas en el diseño y
organización que estaban presentes
mucho antes de que se produzca el
accidente
MECANISMOS DEL ERROR
“ACTOS NO SEGUROS.”

“Managing the Risks of Organizational Accidents”

 MECANISMOS DEL ERROR: “ACTOS NO SEGUROS.”

Errores basados en las destrezas o habilidades:

Deslices (slips) (falta de atención)
Lapsus (falla de memoria, perder ubicación,
omitir elementos)

Errores denominados mistakes (equivocaciones)

Errores basados en las reglas
Errores basados en conocimientos!!!

Violaciones:
• De rutina
• Razonadas
• Maliciosas
• Defensas o barreras
• Son aquellas medidas diseñadas para prevenir las consecuencias de los
actos humanos o de fallas en los componentes que producirían un
incidente.
Defensas inexistentes o con fallas
• Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas
que no detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas técnicas y
humanas. Estas son las medidas de último minuto que si fallan o están
ausentes, no previnieron el resultado ni mitigaron las consecuencias de
una falla activa (acción individual o de equipo que produjo en un
incidente o casi incidente).
Evolución : recopilación de información.
Incidencia de EA.
1984: Lucian Leape USA N.Y.
3.7% de admisiones (fuente
30,121 hc)
1995:Saul Weingart Autralia
Fuente: 14,179 HC
16.6% de admisiones,13.7%
genero discapacidad,4.9%
muerte,51% fueron
prevenibles.

2001: Charles Vincent: Reino

Unido
7014 (hc)
10.8% ea
1/3 con discapacidad.
ALIANZA PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Cronología de actividades
1. Definición: 2002 Agenda: Seguridad del Paciente
2003 Preparación (Londres)
2004 Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente ****
2005 “Una atención limpia es una atención
Resolución WHA55.18 se instaba a los Estados Miembros a más segura”.
que prestaran la mayor atención posible al problema de la
seguridad del paciente y a que establecieran y consolidaran 2007 Investigaciones para mejorar la
sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes
seguridad del paciente y la calidad de la atención de salud. 2008 “Cirugía segura salva vidas” WHO
Esta resolución se estableció en la 57ª Asamblea Mundial de
guidelines for safe surgery
la Salud.
2010 Seguridad del Paciente y Gérmenes
Multirresistente
¿Qué podemos hacer?
Identificar el EA

• REPORTE VOLUNTARIO
• VERIFICACION DE PERSONAL
ASIGNADO.
• HECHO MEDIATICO
• QUEJAS

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INVESTIGACION EN EA Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Estudio longitudinal prospectivo y
descriptivo realizado durante el periodo
2016-2017 GRAVEDAD DEL FRECUENCIA PORCENTAJE
EA (%)

LEVE 32 29

MODERADO 62 56

Muestra : por 12.4% (110) casos

conveniencia entre de EA de diferente
los pacientes
887 HC
naturaleza y SEVERO 16 15
hospitalizados. diferente grado.

TOTAL 110 100

INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Epidemiologia de los
Eventos Adversos en la
atención de los pacientes
pediátricos en un
hospital de referencia
Nacional de Lima
Metropolitana
DISTRIBUCION EDAD (AÑOS) <1A 1-2 2- 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >10
3

FRECUENCIA 43 17 9 3 1 2 5 3 7 20

POR GRUPO PORCENTAJE (%) 39 15 8 2.7 0.9 1.8 4.5 2.7 6.3 18

ETAREO
DISTRIBUCION DE EA
SEGÚN
CARACTERISTICAS DE
TIPO DE EA FRECUENCIA PORCENTAJE (%)

ASOCIADOS A LA 41 37.2
MEDICACION

RIESGO ASOCIADO Y ASOCIADO ALOS

CUIDADOS
38 34.5

EL TIPO DE ASOCIADO A LOS

DIAGNOSTICOS
13 11.8

INCIDENTE.
ASOCIADO A 9 8.2
PROCEDIMIENTOS

IIH 6 5.5

OTROS 3 2.7

TOTAL 110 100

INVESTIGACION
EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE
INVESTIGACION EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
FUENTES DE INFORMACION
INVESTIGACION
EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE
• Permite saber si el daño es
frecuente o no.
• Permite entender las causas del
EA .
• Permite identificar soluciones.
• Permite impulsar el cambio.
Como implementar Unidades Funcionales de
Gestión de Riesgos

-Elaborar, desplegar y gestionar

-Analizar la situación relativa a -Mejorar el conocimiento sobre -Definir los recursos propios de
un plan de acciones en
la SEGURIDAD DEL PACIENTE. SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

-Recoger información sobre la

aparición y magnitud de los
-Promover la implantación de
-Fomentar la cultura de incidentes relacionados con la
prácticas clínicas seguras, para
SEGURIDAD DEL PACIENTE entre SPEGURIDAD DEL PACIENTE,
su aplicación de forma
profesionales y usuarios. fomentar su notificación,
homogénea y coordinada.
analizarlos y proponer acciones
de mejora
 METODODOS DE
ESTRUCTURA ACTUACION
• Para garantizar la visión • VIGILANCIA

multidisciplinaria de la Unidad IDENTIFICAR

• NOTIFICACION
REPORTE.

Funcional de Gestión de Riesgos

• DATA.

Clínicos (UFGRC) en su
estructura deben incorporarse ANALIZAR
• EQUIPO DE
TRABAJO.
profesionales de distintas áreas
de conocimiento (médica,
enfermería, gestión), incluidos ACTUAR
• TRATAR LOS RIESGOS
RELACIONADOS CON

directivos
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
La Seguridad del
paciente, Calidad y
mejora continua
• No hay atención de salud de calidad sin
seguridad.
• La tarea clave es identificar los riesgos y aspectos
vulnerables en los procesos de atención.
• Esto requiere de establecer objetivos claros,
indicadores de seguridad.
• Implementar los cambios necesarios en los
procesos para hacer más seguras las condiciones
bajo las cuales se atienden los pacientes
La Seguridad del Paciente, Calidad y Mejora Continua.
• Promover una cultura de
seguridad que haga propicia la
prevención de fallas durante la
atención.
• Evitar la cultura punitiva.
• Establecer barreras preventivas
en los procesos:
• Listas de verificación,
confirmación de la identidad
del paciente, marcado del sitio
quirúrgico.
• Identificación de fallas y
rediseño de procesos críticos.
• Aprendizaje constante basado
en los problemas identificados
LINEAMIENTOS SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
 • Seguridad del Paciente: Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención
sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del
momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al
riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.

• .Riesgo: Es el factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del

Lineamientos proceso de atención de salud

Prevención del Riesgo: Es la modificación del sistema para reducir las probabilidades de que
surja el temido evento y regresar a un nivel de riesgo aceptable; toda medida orientada a

dictados en aminorar la frecuencia y la gravedad del riesgo

Perú
Seguridad del
Paciente-
• Gestión del Riesgo: Es el procedimiento que permite, una vez caracterizado el riesgo, la
aplicación de las medidas más adecuadas para reducir al mínimo los riesgos determinados y
mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados esperados

conceptos Ronda de Seguridad del Paciente: Es una herramienta que permite evaluar la ejecución de las Buenas
Prácticas de la Atención en Salud, recomendada para fortalecer la cultura de seguridad del paciente,
consiste en una visita programada a una UPSS seleccionada al azar en una determinada IPRESS, liderado
por la máxima autoridad de ésta, para identificar prácticas inseguras durante la atención de salud y
establecer contacto directo con el paciente, familia y personal de salud, siempre con actitud educativa y
no punitiva
Buenas Prácticas clínicas:
Seguridad del
Identificación
Registro en la paciente en la Prevención de la
correcta del
Historia Clinica unidad productora Fuga de Pacientes
Paciente.
del servicio de salud

Prevención de la Prevención y
Seguridad en la Caída de Pacientes y Reducción del
Seguridad Sexual.
Medicación contención Riesgo de las
mecánica. Ulceras por Presión.

Prevención del Comunicación

Higiene de Manos.
Suicidio y lesiones. Eficaz.
Directrices y referencias para las buenas
practicas clínicas.
• RM N° 502-2016/MINSA aprueba NT
Nº 029-MINSA/DIGEPRES-V 02
Norma Técnica de Salud de Auditoría
de la Calidad de Atención en Salud.
• RM N°214-2018/MINSA aprueba
NTS Nº 139-MINSA/2018/DGAIN
Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica y su
modificatoria con RM N°°265-
2018/MINSA
• Informe del Estudio IBEAS: Prevalencia
de efectos adversos en hospitales de
Latinoamérica- MSPS.España /
• D.S. Nº 013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo.
•
• RM N°255-2016/MINSA Guía Técnica
para la Implementación del Proceso de
Higiene de Manos en los
Establecimientos de Salud.
Directrices y referencias para las buenas
prácticas médicas.
• RM N° 302-2015/MINSA aprueba NTS
N° 117-MINSA/DGSP-V.01 Norma
Técnica de Salud para la Elaboración y
Uso de Guías de Práctica Clínica del
Ministerio de Salud. RM
414-2015/MINSA, aprueba el DT:
Metodología para la elaboración de
Guías de Práctica Clínica. Normas
internas de las IPRESS
• D.S. Nº 005-2012-TR Reglamento de la
Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
• RM N° 546-2011/MINSA aprueba NTS
Nº 021-MINSA/DGSP V.03 Norma
Técnica de Salud Categorías de
Establecimientos del Sector Salud. RM
N° 456-2007/MINSA aprueba NTS Nº
050-MINSA/DGSP V.02 Norma Técnica
de Salud para la Acreditación de
Establecimiento
• Ley N°30453 Ley del Sistema
Nacionalde Residentado Médico.
Convenios interinstitucionales
(hospitales y universidades)
SEGURIDAD EN LA MEDICACION

• RM N° 456-2007/MINSA aprueba NTS Nº

050-MINSA/DGSP V.02 Norma Técnica de
Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios
• RM Nº168-2015/MINSA Lineamientos
Médicos de Apoyo. para la Vigilancia, Prevención y
Control de las Infecciones Asociadas a
la Atención en Salud.
• RM N° 552-2007/MINSA aprueba NTS N°
057-MINSA/DIGEMID V.01 Norma Técnica de
Salud "Sistema de Dispensación de
Medicamentos en Dosis Unitaria para los
Establecimientos del sector Salud. Normas
internas en la IPRESS.
ACTIVIDADES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
MITIGACION DE RIESGOS.
TUTORIA MODULO III

EVENTO CENTINELA ANALISIS VIDEO VINCRISTINA

LO QUE ESPERA EL PACIENTE Y LA FAMILIA.

Comunicación y soporte al personal Implicado.
Investigació
n y difusión
de los
resultados.
INVESTIGACIO
NY
COMUNICACIÓ
N DE LOS
RESULTADOS.
IVESTIGACI
ON Y
DIFUSION
DE LOS
RESULTADO
S.