SEGURIDAD DEL PACIENTE

Docente:
FARIDES SANCHEZ ARZUZA
Magister en Enfermería.
Enfermería y sus clientes: Enseñanza/asistencia.
Universidad Federal de Rio de Janeiro
SEGURIDAD DEL PACIENTE
 La seguridad del Paciente
la Nueva Medicina del Siglo XXI

Es necesario el esfuerzo de miles de profesionales de la

salud y de pacientes para generar procesos de atención
seguros
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Es una de las dimensiones fundamentales de la
calidad asistencial, que por su transversalidad
afecta la totalidad de la organización y de sus
miembros.
• En los últimos años ha alcanzado gran
relevancia, siendo uno de los aspectos clínicos y
profesionales que mas apoyo institucional y
profesional debe tener.
Que es la seguridad del
paciente?
 Que es la seguridad del paciente?
•Reducción y atenuación de las acciones
peligrosas dentro del sistema de
atención sanitaria.
•Aplicación de las mejores prácticas que
ha demostrado ofrecer resultados
óptimos para el paciente.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La combinación compleja de procesos en las unidades de cuidados
intensivos, las tecnologías e interacciones humanas que se dan en la
prestación de los servicios puede aportar beneficios importantes,
pero también conlleva el riesgo de que ocurran acontecimientos
adversos.
• Desde hace años existe una gran atención en la comunidad médica
hacia esos acontecimientos no relacionados directamente con la
enfermedad y sí con la interacción con el sistema sanitario, todo ello
englobado en el concepto de la seguridad del paciente
 SEGURIDAD DEL
PACIENTE
En la medicina de emergencias y en concreto en las
unidades de cuidados intensivos (UCI) existen una serie
de circunstancias que hacen que el sistema sea aún
más vulnerable al error (complejidad y dependencia del
tiempo de los procesos que se manejan, prolongación
de jornadas de trabajo, características de la
administración de fármacos, enfermos que sufren
múltiples interacciones de los profesionales y del
sistema)
 SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Pero también contribuyen a que sea más
fácil la investigación en este terreno (son
servicios geográficamente compactos,
acostumbrados a trabajar en equipo y
familiarizados con escalas de gravedad)
 Revisión
sistemática
Que sucedería en los
hospitales cuando se
identifica una falla?
Al igual que en las aerolíneas, los hospitales se hacen cargo
de la vida de las personas diariamente. Sin embargo, vamos
por detrás de otras empresas que han puesto la seguridad
como eje de su actividad.

El descubrimiento en un país, de un fallo sistemático que

pusiera a los pacientes en riesgo, debería ser rápida y
simultáneamente compartido para ser corregido por los
servicios de salud de todo el mundo”.
Donaldson L, When will health care pass the orange wire test? The Lancet 2004, 364; 1567-1568
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Se asume que el trabajador de la salud, brinda la
atención con ética y responsabilidad
• Nunca con la intención de hacer daño
• Se creía que el tema de la seguridad del paciente era
algo implícito en el proceso de atención
• Sistemas de salud: procesos de los mas complejos al
que se enfrenta el ser humano
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Procesos de salud: sistemas de alto

riesgo, que requieren de barreras de
seguridad para prevenir los daños
involuntarios que pueden presentarse
durante el proceso de atención.
Hablar de fallos del sistema o de errores clínicos
no es fácil por sus consecuencias emocionales,
económicas, sociales, profesionales y jurídicas.
Pero no hablar de ello es irresponsable.
Todos podemos
equivocarnos.
En cualquier
actividad humana
se producen
errores.
MULTICAUSALIDAD DE J. REASON

Fallas en la supervisión Técnica inapropiada

Motorización
del paciente

Comunicación
inapropiada
 • En cualquier escenario
clínico donde haya un
paciente se pueden
presentar eventos
adversos.
• Estos son un indicador
significativo del
resultado final de la
atención y muestran,
como ningún otro, cual
es la calidad de atención
SEGURIDAD DEL PACIENTE en una institución de
salud.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Para el 2006, se reportó que los eventos adversos eran la sexta causa muerte en Estados
Unidos
Diabetes,
Influenza,
Neumonía
Enfermedad renal
Alzheimer
El aumento en la estancia hospitalaria y la mortalidad, por eventos adversos asociados a error,
contribuyeron a:
32.591 muertes por año
$US 9.3 billones.
Los eventos adversos son la primera causa de morbimortalidad global en algunos países en
vía de desarrollo
OMS, Alianza Mundial para la seguridad de los pacientes, Geneva, Octubre 2004
 ANTECEDENTES

TO ERR IS HUMAN -
1999
Institute of
Medicine – EE.UU
 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
• INFORME:
En el año 1999, el informe Errar es humano del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos, analizó en detalle el tema de la seguridad del paciente y los
eventos adversos prevenibles.
Concluyó que entre 44 000 a 98 000 personas mueren al año en los hospitales
como resultado de errores que se suceden en el proceso de atención.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Eds. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of
Medicine. Washington D: National Academy Press;1999
 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
7000 suceden específicamente como resultado de los errores en el
proceso de administración de medicamentos.

Estas cifras situaron a la mortalidad por errores médicos en los EUA en

los primeros sitios, incluso por encima de la mortalidad producida por
accidentes de tránsito, por cáncer de mama o por SIDA.
Recomendaciones del estudio
PROCESO

INVESTIGACIÓN

PROTOCOLOS Y
HERRAMIENTAS

CONOCIMIENTO ALREDEDOR DE LA SEGURIDAD

 Recomendaciones del estudio
• Identificar y aprender de los errores.
• Promover los reportes voluntarios.

Asegura
Que el sistema es confiable para
los pacientes
 Recomendaciones del estudio

Diseñar estándares

Acciones de seguimiento a las

instituciones y profesionales que
intervienen en los procesos

Crear sistemas seguros.

Implementación de prácticas seguras
 Unidades de Cuidados Critico
Anualmente se produce 1.7 errores por paciente
por día en UCI.
El 45.8% de las admisiones a UCI fueron
asociadas con un evento adverso en dos años de
seguimiento.
El 55% era no prevenible, pero el 45% si era
prevenible.
14. Drews F, Musters A, Samore M. Error Producing Conditions in the Intensive Care Unit.
15. Despins L, Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team. Crit Carae Nurse 2009, 29:85-91.
 Unidades de Cuidados Critico
• En una investigación realizada por Y Donchin y otros, se concluye
entre sus resultados que durante un día de observación se
realizan en promedio 177 actividades por paciente.
• Se observaron en total 46 pacientes, los cuales suman 8.178
actividades, de las cuales 78 fueron erradas (0,95%), lo cual es
representativo teniendo en cuenta que el 29% de estos errores se
clasificaron como que podían causar deterioro al paciente e
incluso la muerte.

Bernal d, Garzón n. Eventos adversos durante la atención de enfermería en unidades de cuidados intensivos. Pontificia Universidad Javeriana, facultad de enfermería, especialización en cuidado crítico. Bogotá. dc.
2008.
 Política Universal
• En el 2004 la OMS lanza La Alianza mundial para la seguridad del
paciente.
Busca estandarizar en las instituciones de salud practicas que brinden
mayor seguridad y menos errores
 Política Universal
• Existen limitaciones económicas para desarrollar investigación e
invertir en tecnología, pero con las limitaciones se pueden hacer
instituciones de salud mucho mas seguras
• La política de seguridad del paciente busca que los profesionales
desarrollen habilidades:
 Política de Seguridad

Enfoque:
Mayor concentración en el diseño de procesos
Promoción de entornos y sistemas de apoyo que
minimicen los riesgos
Trabajo en equipo
Comunicación efectiva entre si y con los pacientes
METAS GLOBALES DE
SEGURIDAD
 Estrategias de la OMS para la seguridad del
paciente

• Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

• Identificación de pacientes
• Comunicación durante el traspaso de pacientes
• Realización del procedimiento correcto en el
lugar del cuerpo correcto
 Estrategias de la OMS para la seguridad del
paciente
• Control de las soluciones concentradas de electrolitos
• Asegurar la precisión de la medicación en las
transiciones asistenciales
• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
• Usar una sola vez los dispositivos de inyección
• Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atención a la salud
POLITICA NACIONAL SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Colombia se une al esfuerzo en la

implementación de sistemas de salud
seguros:
• 2005 el Sistema Único de Acreditación exigió
tener un sistema de reporte y gestión de
eventos adversos.
• Diseñar, implementar y mejorar
continuamente un programa de seguridad del
paciente.
POLITICA NACIONAL SEGURIDAD DEL PACIENTE
Componente de habilitación.
Resolución 2003 de 2014. derogada por la Resolución
3100 de 2019
• El requisito mínimo a cumplir por parte de los
prestadores de servicios de salud fue la
implementación de programas de seguridad del
paciente
• Implementar por lo menos diez buenas prácticas para
la seguridad del paciente definidas como prioritarias,
según resolución 2003 de 2014) y once según
resolución 3100 de 2019
POLITICA NACIONAL SEGURIDAD DEL PACIENTE

HERRAMIENTAS
NORMATIVAS Y TECNICAS
POLITICA
NACIONAL
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE

Resolución 3100
de 2019
 POLITICA NACIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Resolución 2003 de 2014
Estándar 5. Cuenta con un
programa de seguridad del
paciente que provea una
adecuada caja de
herramientas, para la
identificación y gestión de
eventos adversos.
Resolución 3100 de 2019 Pag 73
Estándar Procesos Prioritarios
11.5.1. El prestador de servicios
de salud cuenta con una política
de seguridad del paciente,
acorde con los lineamientos
expedidos por el Ministerio de
Salud y Protección Social
PAQUETES INSTRUCCIONALES
OBLIGATORIOS (1441 – 2003)
4.
2. 3. Prevención
1. Programa Administració
Monitorizació de Infecciones
de seguridad n segura de
n de Eventos asociadas a la
del paciente Medicamento
Adversos salud
s

7. Atención 5. Asegurar la
8. Seguridad en
segura del 6. Transfusión correcta
procedimientos
Binomio sanguínea Identificación
quirúrgicos
madre – hijo de pacientes

9. Prevenir las 10. Resolución3100 de 2019:

Ulceras por Prevención de
presión caidas Caídas Comunicación
 PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Enfoque de atención centrado en el usuario.

Cultura de seguridad.
Integración con el sistema obligatorio de garantía de la
calidad.
Multicausalidad.
Validez.
Alianza con el paciente y su familia.
Alianza con el profesional de salud.
GUIA DE BUENAS PRACTICAS
PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
GUIA DE BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

PROCESOS PROCESOS
INSTITUCIONALES ASISTENCIALES
SEGUROS SEGUROS

INCENTIVAR
INVOLUCRAR A
PRACTICAS QUE
LOS PACIENTES
MEJORES LA
Y SUS
ACTUACION DE
ALLEGADOS EN
LOS
SU SEGURIDAD
PROFESIONALES
LISTA DE CHEQUEO DEL PROGRAMA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROCESOS INSTITUCIONALES
SEGUROS
 PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de

herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos

Referente y/o un
equipo para la
Política formal de
gestión de la
Seguridad del
seguridad de
Paciente
pacientes
institucional

Planeacion
estratégica
de seguridad
del paciente
FORMATO DE EVENTOS ADVERSOS
 MONITORIZACIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
Seguimient
o desde la
Implementar alta
acciones gerencia
Evaluar para
semestralment mejorar el
Medir e adherencia a resultado
mensualmente guías clínicas
indicadores asociadas a las
para las buenas
buenas prácticas
prácticas
obligatorias
PROCESOS ASISTENCIALES
SEGUROS
 ESTRATEGIAS
Detectar, prevenir y reducir el
riesgo de infecciones asociadas
con la atención
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN
Higiene de Manos: Adherencia

La prevención de infecciones de sitio

operatorio (ISO).
La prevención de flebitis infecciosas,
químicas y mecánicas

La prevención de endometritis
 Higiene de Manos

Desde la garantía de los

recursos:

Dispensadores de jabón Lavamanos o

y alcohol glicerinado dispensadores de
para la higiene de soluciones asépticas.
manos, así como con Lavamanos por
toallas desechables consultorio
 Higiene de Manos
Desde la estandarización de procesos:
• Protocolo de higiene de manos explícitamente
documentado, implementado y medida la adherencia en el
personal asistencial, en los 5 momentos que son:
• Antes del contacto directo con el paciente.
• Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso
de guantes.
• Después del contacto con líquidos o excreciones
corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
• Después de contacto con el paciente.
• Después de entrar en contacto con objetos (incluso
equipos médicos que se encuentren alrededor del
paciente).
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

La prevención La prevención de
de neumonías infecciones
asociada a transmitidas por
ventilador transfusión

La prevención de
La prevención de
bacteremias
infección de vías
asociadas al uso de
urinarias asociada
dispositivos
al uso de sondas
intravasculares
PAQUETES DE CUIDADO
PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE
LA SALUD
Aplicación de
Normas de
precauciones de Uso y reúso de
bioseguridad en los
aislamiento dispositivos médicos
servicios
universales

Manejo y gestión Manejo de ropa hospitalaria

integral de los residuos Protocolo de: Limpieza y descontaminación por
generados en la atención y desinfección de derrames de sangre u otros
de salud y otras áreas, Superficies, fluidos corporales en los
actividades. procedimientos de salud
 Mejorar la seguridad en la
utilización de medicamentos
 GESTION SEGURA DE MEDICAMENTOS

• Errores en el uso de medicamentos

• Medicamentos de control y LASA
• Conciliación medicamentosa
• Gestión segura de la tecnología biomédica
UTILIZACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Identificar y definir los
Evidencia del uso de
medicamentos con
mínimo cinco correctos
efectos secundarios
para la administración
importantes y molestos
de medicamentos
para los pacientes.

Identificar y definir los

medicamentos con
similitud en nombre o
presentación para su
correcta diferenciación.
UTILIZACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
UTILIZACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS
Evidencia de entrega de
Información al paciente en
relación con el medicamento
prescrito.

Marcaje adicional de los

medicamentos de alto riesgo
clínico

En el almacenamiento de la
farmacia de los medicamentos,
evidencia del respeto de la
cadena de frío
Asegurar la
correcta
identificación
del paciente en
los procesos
asistenciales
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS
ASISTENCIALES
Reglamentar la
identificación
verbal del
paciente

En el paciente neonato
debe colocarse un Realizar una
brazalete con la identificación a través de
identificación de la pulseras o brazaletes
madre y rótulos en la
incubadora.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES
 Procesos para la
prevención y reducción
de la frecuencia de caídas
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
CAÍDAS
Clasificar el riesgo de caídas de los pacientes que se
internan en la institución

Implementar procesos para la minimización de riesgos

derivados de la condición del paciente, que contemple,
como mínimo:

Implementar procesos para la mejora de los procesos que

potencialmente pueden generar riesgos al paciente
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
CAÍDAS
Mejorar la
seguridad en los
procedimientos
quirúrgicos
Continuo de atención quirúrgica del paciente, en el
preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio

CIRUGÍA SEGURA

Lista de
chequeo para
cirugía segura
 Prevención de
escaras o ulceras por
presión (decúbito)
PREVENCIÓN DE ESCARAS O ULCERAS POR PRESIÓN
 Prevenir complicaciones
asociadas a la
disponibilidad y manejo de
sangre y componentes y a
la transfusión sanguínea
 TRANSFUSIÓN SEGURA
Recepción segura de los componentes sanguíneos

Identificación de los componentes sanguíneos de manejo especial

Controles formales en la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguíneos.

Definir procesos de identificación de los componentes sanguíneos para evitar la

confusión de las unidades y su administración a paciente diferente al que le fue
solicitado.

Registro de las transfusiones en la historia del paciente

Atención segura
del binomio
madre – hijo
Reducir el riesgo de la atención de
pacientes con enfermedad mental
ATENCIÓN SEGURA DEL PACIENTE MENTAL

Valoración del riesgo de suicidio, agresión,

evasión o consumo de sustancias psicoactivas o
alcohol de pacientes con enfermedad mental

Evidenciar canales efectivos de transmisión

efectiva de la información dentro del equipo de
atención
 MEJORAR LA
ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
Mejoramiento de la comunicación
entre las personas que atienden y
cuidan a los pacientes
MEJORAMIENTO DE LA COMUNICACIÓN

Definir Políticas institucionales relacionadas con los canales de

comunicación entre el personal de salud con el paciente y su familia.

Definir políticas institucionales sobre qué tipo de Acrónimos y Siglas

se pueden utilizar en la institución.

Estandarización de los informes de cambio de turno

Estandarizar listas de chequeo en la entrega de turnos a nivel

hospitalario y a nivel del Sistema de referencia y Contrarreferencia
 Garantizar la
funcionalidad de
los
procedimientos
de
consentimiento
informado
ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES

• Establecer pautas claras para el

proceso docente asistencial
definiendo responsabilidades
éticas y legales

• Prevenir el cansancio del

personal de salud
 Involucramiento del paciente y la familia en
su seguridad
Un paciente más comprometido
con su salud es un paciente que
ayuda a prevenir eventos
adversos, la organización debe
estimular, a sus familiares y sus
acompañantes para que
comuniquen y pregunten sobre
cualquier inquietud o
preocupación que tengan con
respecto a la seguridad del
cuidado que reciben o que van
a recibir.
Eventos adversos
GRACIAS