HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

CENTRO REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD

CONCEPTOS BASICOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Curso “Seguridad en el Paciente”
16 DE FEBRERO DE 2012, TAPACHULA, CHIAPAS

Primum  non  nocere  

“Puede   parecer   extraño   enunciar   que   el   primer   requisito   para   un   hospital   es   que   no  debe  hacer  daño  a  los  enfermos”   Florence  Nigthingale  

 Introducción  

 Interna7onal  Clasifica7on  for  Pa7ent  Safety  (CISP)  v.1.1.2008   El   nivel   “mínimo   aceptable”   hace   referencia   al   nivel   de   conocimientos   actuales.   a   los   recursos   disponibles   y   al   contexto   en   el   que   se   produce   la   atención  frente  al  riesgo  del  no  tratamiento  u  otro  Apo  de  tratamiento    Introducción   .Seguridad  del  Paciente   Ausencia  o  reducción  a  un  nivel  mínimo  aceptable  del   riesgo   de   sufrir   un   daño   innecesario   en   el   curso   de   la   atención  sanitaria   AMSP/OMS.

 Measuring  hospital  performance:  defining  the  sub-­‐dimensions  and   a  framework  for  selecAng  evidence-­‐based  indicators.    Introducción   Responsabilidad   social   .  Barcelona.  2003.La  seguridad  del  paciente  es  una  dimensión   fundamental  de  la  calidad  asistencial   Orientación   a     los   p rofesionales   EfecAvidad   Efciciencia   Seguridad   Atención  centrada  en  el  paciente   WHO/EURO.

  tecnologías   e   interacciones   humanas   resultan   en   un   porcentaje   elevado  de  efectos  adversos  para  el  paciente    Introducción   .¿Por  qué  seguridad  del  paciente?   •  Los   Hospitales   son   insAtuciones   complejas   a   donde   los   pacientes   acuden   para   que   sus   problemas   de   salud   sean   diagnosAcados  y  tratados   •  Pero   los   hospitales   y   las   intervenciones   médicas/ quirúrgicas   introducen   riesgos   que   pueden   dañar   la   salud  de  los  pacientes   •  La   combinación   compleja   de   procesos.

  •  Evento   adverso   (prevenible/no   prevenible):   es   un   incidente   que   produjo   daño   al   paciente.   necesidad   de   re-­‐internamiento.   Se   definen   como   significaAvos   sólo   aquellos   que   producen   prolongación   de   la   estancia   durante   el   internamiento.Definiciones   •  Incidente   relacionado   con   la   seguridad   del   paciente   (incidente/cuasi-­‐falla):  evento  o  circunstancia  que  pudo   haber   dado   lugar   o   dio   lugar   a   daño   innecesario   a   un   paciente.   secuela   transitoria   o   definiAva  o  muerte    Conceptos  básicos   .

  o   el   riesgo   de   éstas.Definiciones   •  Evento  cenEnela:  Un  incidente  o  suceso  inexplicado  que   produce   la   muerte   o   serias   secuelas   Xsicas   o   psicológicas.   Indica   que   algo   serio   ocurrió   y   requiere   de   una   invesAgación   más   profunda   (eventos  de  tamización)   •  •  •  •  •  •  •  •  Mortalidad  materna  e  infanAl   Enfermedades  inmunoprevenibles   Mortalidad  por  causas   Infecciones  nosocomiales   Suicidio  de  pacientes   Cirugía  en  lugar  erróneo   Complicaciones  postoperatorias   Errores  de  medicación   •  •  •  •  •  •  •  •  Retraso  en  el  tratamiento   Caídas   Asalto/homicidio   Errores  de  transfusión   Fuego   Evento  relacionado  con  anestesia   Rapto  infanAl   Retención  de  cuerpo  extraño   Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO)  Conceptos  básicos   .

Eventos  adversos   •  Infecciones  hospitalarias   •  Úlceras  de  decúbito   •  Complicaciones  anestésicas   •  Caídas   •  Errores  y  retrasos  diagnósAcos   •  Cirugía  inadecuada   •  Dehiscencia  de  sutura   •  Cuerpo  extraño  tras  intervención   •  Reingresos   •  Fallecimientos   •  Confusión  de  expedientes    Conceptos  básicos   •  Errores  en  los  medicamentos   •  RadiograXas  en  embarazadas   •  SobreuAlización  terapéuAca   •  Cirugía  en  el  siAo  erróneo   •  Variaciones  injusAficadas   •  LiAgios  y  reclamaciones   •  Cuasi-­‐errores   •  Iatrogénesis  en  cascada   •  Catástrofes  hospitalarias   •  Incidentes   •  Sucesos  cenAnela   .

El  sistema  como  causa  del  error   •  Las  personas  fallan   •  Los  errores  son  esperables  y  previsibles   •  Los  errores  se  facilitan  o  son  consecuencia  de:   •  Fallos  latentes  en  el  entorno  asistencial   •  Los  procesos  y  procedimientos  que  se  aplican   •  La   estrategia   de   actuación   es   analizarlos   y   aprender   sobre  los  mismos:   •  IdenAficar  el  suceso   •  Reparar  el  daño   •  Buscar  las  causas  profundas  en  el  sistema   •  Rediseñar  el  sistema  en  función  del  análisis    Conceptos  básicos   .

   Conceptos  básicos   .   errores  de  valoración.Errores  acEvos  y  fallos  del  sistema   •  Errores  acAvos:   •  Ocurren  en  el  punto  de  contacto  entre  el  paciente  y  el  final  de   un  sistema  complejo   •  Incluyen:  fallos  de  la  atención.  etc.  lapsus.  la  faAga.  incumplimiento  de  normas  establecidas   •  La  falta  de  entrenamiento  o  formación.  la  sobrecarga   de  trabajo  y  el  estrés  son  condicionantes  que  pueden  contribuir   a  su  producción   •  Condiciones  latentes  o  fallos  del  sistema:   •  Incluyen:   circunstancias   y   fallos   menos   claros   existentes   en   la   organización  y  el  diseño  de  disposiAvos.  despistes.  acAvidades.  distracciones.

316:1156  (Modif  por  Albar  et  al)   .Análisis  sistemáEco  de  los  incidentes   Condiciones  y  fallos  latentes   Adecuación  de   instalaciones  y   disposiAvos   Cohesión  y   comunicación   del  equipo  de   trabajo   Factores  de  los   individuos   (formación)   Definición  de   tareas   Factores  del   paciente   Despistes     Lapsus     Errores     Incumplimiento   de  normas   Incidente   Errores   Barreras  y   defensas   Decisiones   de  gesAón     y     organización    Conceptos  básicos   Vincent  C.  Stanhope  N.  Taylor-­‐Adams  S.  BMJ  1998.  Framework  for  analysing  risk  and   safety  in  clinical  medicine.

El  modelo  de  Reason:  El  queso  suizo    Conceptos  básicos   .

 el  cáncer  de  mama  o  el  SIDA)   •  4   %   de   los   pacientes   hospitalizados   sufren   daño   por   eventos   adversos   •  70  %  de  los  eventos  adversos  provocan  incapacidad  temporal   •  14  %  de  los  incidentes  son  mortales    Conceptos  básicos   .000   muertes   al   año   (más   que   los   accidentes   de   automóvil.  2000   •  Esta   publicación   colocó   el   problema   de   los   eventos   adversos   y   sus   implicaciones   en   la   seguridad   del   paciente   en   el   centro   del   debate   público   en   todo   el   mundo.To  err  is  human:  Building  a  safer  health  system   InsEtuto  de  Medicina  de  Estados  Unidos.000   a   98.   •  Señala  que  los  errores  médicos  causan:   •  44.

1  %.  2000   •  En   2002   el   Departamento   de   Salud   del   Reino   Unido   esAmó  que:   •  Se  producen  eventos  adversos  en  aproximadamente  el  10  %  de   las  hospitalizaciones   •  Lo  que  representa  850.To  err  is  human:  Building  a  safer  health  system   InsEtuto  de  Medicina  de  Estados  Unidos.  siendo  74  %  de  ellos  prevenibles   •  Incapacidad  transitoria  17  %  de  pacientes  con  EA   •  Prolongación  de  la  estancia  hospitalaria  en  52  %   •  Contribuyeron  a  la  mortalidad  en  26  %    Conceptos  básicos   .000  eventos  adversos  al  año   •  En  México.  en  2005  el  INER  publicó:   •  Prevalencia  de  9.

000  a  29.000  millones  de  dólares  anuales   •  Sin  embargo.  2000   •  En  los  Estados  Unidos  se  calcula  que  el  costo  anual  tan   sólo  de  los  eventos  adversos  evitables  es  de:   •  17.  existen  otros  costos  cuando  se  presenta  un   evento  adverso:   •  Pérdida  de  la  confianza.To  err  is  human:  Building  a  safer  health  system   InsEtuto  de  Medicina  de  Estados  Unidos.  de  la  seguridad  y  de  la  saAsfacción  de   los  usuarios   •  Afectación  de  la  relación  médico-­‐paciente   •  Repercusiones  en  los  prestadores  de  servicios    Conceptos  básicos   .

  pero  15.000  personas  están  muriendo  por  mes  en  estos  momentos  a   causa  de  tratamientos  médicos.500  personas  y  el  país  va  a  la  guerra.   15.   MD.To  err  is  human:  Building  a  safer  health  system   InsEtuto  de  Medicina  de  Estados  Unidos.  mueren  3.  Esto  significa  que  usted  visita  a   un  doctor.000   pacientes   de   Medicare  mueren  mensualmente  por  estos  tratamientos  médicos  y   nadie   va   a   la   cárcel.com/medicina-­‐natural/tratamientos-­‐ medicos-­‐la-­‐tercera-­‐causa-­‐de-­‐muerte-­‐en-­‐estados-­‐unidos/   Consultado   en   línea   el   15/02/2012.  es   causada  por  tratamientos  médicos.  y  ni  siquiera  pestañeamos”   Peter   Glidden.   De   acuerdo   con   datos   del   Departamento   de   Salud   y   Servicios   Humanos   de   los   Estados   Unidos.    Conceptos  básicos   .   Un   puñado   de   terroristas   estrellan   2   aviones   en   las  torres  gemelas.  2000   •  “La   tercera   causa   de   muerte   en   los   Estados   Unidos.   hpp://blog.  él  le  provee  un  tratamiento  y  usted  fallece  a  causa  de  ese   tratamiento.   según   una   publicación  del  Journal  de  la  Asociación  Americana  de  Medicina.codeconutrilife.

   Conceptos  básicos   .  prevención  de  las  IN.   comunicación   adecuada   con   el   paciente   y   con   el   equipo   de   salud.  importancia  del  factor  humano  en   los   eventos   adversos.   uso   y   apego   a   protocolos   y   guías   diagnósAcas.   la   OMS   lanzó   la   “Alianza   Mundial   por   la   Seguridad  del  Paciente”.   cirugía   en   siAo   incorrecto.   cambio   de   cultura   oganizacional.Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  En   octubre   de   2004.   caída   del   paciente.   corresponsabilidad  del  paciente  en  su  atención.   idenAficación   del   paciente.  una  serie  de  acciones  a  favor  de  la  SP.   •  IdenAficar  la  dimensión  de  los  problemas  de  seguridad   •  Posibilidades  de  modificación  y  control   •  Beneficios  y  costos  agregados   •  Ajustes  necesarios  en  problemas  como:   •  Aplicación   de   medicamentos.

 desarrollando  además  indicadores   de  Seguridad  del  Paciente  que  permitan  evaluar  el  avance  y  proponer   ajustes   •  Difundir   el   conocimiento   generado   a   parAr   de   las   invesAgaciones   en   materia   de   seguridad   del   paciente   en   nuestro   país.   evaluación   y   retroalimentación  para  la  mejora  conAnua    Conceptos  básicos   .   ajustados   a   la   problemáAca   de   cada   hospital.   para   garanAzar  la  Seguridad  del  Paciente  en  las  unidades  del  Sector  Salud   •  ObjeAvos  específicos:   •  Promover   proyectos   de   mejora.  para  contener  los  riesgos.Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  ObjeAvo  general:   •  Implantar   medidas   de   prevención   de   eventos   adversos.   así   como   de   la   información   más   actualizada   relacionada   con   la   prevención   de   los   eventos  adversos   •  Puesta   en   marcha   del   programa   a   nivel   sectorial.

  en   una   primera   fase.   capacitando   al   personal   que   será   responsable   de   replicar   el   curso  en  su  insAtución   •  Realizar   una   reunión   sectorial   con   los   responsables   del   proyecto   de   seguridad   del   paciente.   con   la   finalidad   de   implementar   las   estrategias   de   Seguridad   del   Paciente   en   los   hospitales  bajo  su  responsabilidad   •  Evaluación   del   impacto   de   la   capacitación   y   desarrollo   de   los   ajustes  necesarios  para  el  cumplimiento  de  la  meta    Conceptos  básicos   .Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Acciones  principales:   •  Desarrollo   de   capacitación   en   cascada.

Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Campañas  sectoriales   •  Está  en  tus  manos   •  Una  atención  limpia  es  una  atención  más  segura   •  Cirugía  segura  salva  vidas   •  La  seguridad  de  la  cirugía  es  una  prioridad  de  salud  pública   •  Bacteremia  cero   •  La   mortalidad   por   infecciones   del   torrente   sanguíneo   ocasionadas   por   la   aplicación   del   catéter   venoso   central   es   un  problema  de  salud  pública    Conceptos  básicos   .

Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Instrucciones   No.   6   10   29   56   106   133   144   158   175   Año   Título   2007   2007   2007   2007   2008   2008   2009   2009   2009   Boleqn  SI  CALIDAD   Presentación  de  la  estrategia  SI  CALIDAD  al  Sector  Salud   Líneas  de  acción  de  conAnuidad  y  refuerzo  en  el  Sistema  Integral  de  Calidad  (SI   CALIDAD)   Asociación  de  los  establecimientos  de  salud  a  los  proyectos  de  SI  CALIDAD   ParAcipación  de  la  Secretaría  de  Salud  en  la  presentación  de  la  “Lista  de  verificación   para  las  intervenciones  quirúrgicas”  de  la  OMS   Adscripción  del  programa  “Seguridad  del  Paciente”  a  la  Dirección  General  de  Calidad  y   Educación  en  Salud   Presentación  del  programa  de  seguridad  del  paciente  en  México  al  Ministerio  de  Salud   Pública  de  Cuba   Cédula  de  evaluación  de  la  Seguridad  del  Paciente  y  compromiso  con  la  mejora   conAnua   Carta  de  adhesión  de  directores  de  unidades  hospitalarias  a  la  campaña  sectorial  “Está   en  tus  manos”    Conceptos  básicos   .

Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Instrucciones   No.   180   181   183   201   205   216   233   276   281   295   Año   Título   2009   2009   2009   2009   2010   2010   2010   2011   2011   2011   Reconocimiento  a  hospitales  por  el  desarrollo  de  la  campaña  “Está  en  tus  manos”   Acuerdos  de  la  2ª  Reunión  del  Grupo  de  Trabajo  de  Seguridad  del  Paciente   Grupo  técnico  para  la  validación  de  la  lista  de  verificación  “Cirugía  segura  salva  vidas”   Campaña  sectorial  “Cirugía  segura  salva  vidas”   Adhesión  de  directores  de  hospitales  y  coordinadores  estatales  de  enfermería  a  la   campaña  sectorial  “Cirugía  segura  salva  vidas”   Acuerdos  de  la  3ª  Reunión  del  Grupo  de  Trabajo  de  Seguridad  del  Paciente   CuesAonario  para  la  medición  del  apego  a  la  Campaña  Sectorial  “Está  en  tus  manos!   Protocolo  para  la  prevención  de  caídas  en  pacientes  hospitalizados   RADAR  del  desempeño  en  calidad  y  seguridad  del  paciente  de  los  establecimientos  de   salud   Acuerdos  de  la  V  reunión  del  grupo  de  trabajo  de  Seguridad  del  Paciente    Conceptos  básicos   .

  309   311   313   315   327   332   Año   Título   2011   2011   2011   2011   2011   2011   Recomendaciones   para   el   correcto   intercambio   de   información   entre   el   equipo   de   salud  para  garanAzar  la  seguridad  de  los  pacientes   Recomendaciones  para  la  consAtución  del  Comité  de  Farmacia  y  TerapéuAca  (COFAT)   en  los  hospitales  del  Sistema  Nacional  de  Salud   Nuevos  materiales  gráficos  de  apoyo  a  la  campaña  sectorial  “Está  en  tus  manos”   Lanzamiento  de  la  campaña  sectorial  “Bacteremia  cero”   Las  10  estrategias  del  Programa  Nacional  de  Seguridad  del  Paciente.  Compromiso  de   México  con  el  Programa  Internacional  de  Seguridad  del  Paciente  auspiciado  por  la   OMS-­‐OPS   Carta  de  adhesión  a  la  campaña  sectorial  “Bacteremia  cero”    Conceptos  básicos   .Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Instrucciones   No.

Dirección  General  de  Calidad  en  Salud   SEGURIDAD  DEL  PACIENTE   •  Las  10  estrategias  del  Programa  Nacional  de  Seguridad  del  Paciente.   Compromiso  de  México  con  el  Programa  Inernacional  de  Seguridad   del  Paciente  auspiciado  por  la  OMS-­‐OPS:   I   II   III   IV   V   VI   VII   Fomentar  la  cultura  de  la  Seguridad  del  Paciente   Hacer  corresponsable  al  paciente  de  su  seguridad  en  el  proceso  de  atención   Promover  la  atención  basada  en  evidencias   IdenAficar  correctamente  a  los  pacientes   Contribuir  al  uso  racional  y  seguridad  de  los  medicamentos   Favorecer  los  cuidados  seguros   Prevenir  y  reducir  la  infección  asociada  a  la  atención   VIII   Mejorar  la  seguridad  de  la  cirugía   IX   X   Propiciar  la  comunicación  efecAva  con  los  pacientes  y  entre  los  profesionales  de  la   salud   Promover  la  seguridad  del  equipo  de  salud    Conceptos  básicos   .

Frecuencia  y  proporción  de  los   Efectos  adversos   1   29   Eventos  adversos  graves   Eventos  adversos  leves   300   Incidentes  (cuasi-­‐fallas)   Se  noAfica  el  5  %  de  los   EA  que  se  producen   Epidemiología  y  costos   .

Principales  costos   •  Sector  Salud:   •  Estancias  hospitalarias  prolongadas  /  insumos  /  medicamentos   •  Pago  de  indemnizaciones   •  Elevación  de  primas  de  seguros   •  Disminución  de  ganancias  /  cuotas  de  reposición   •  Pacientes:   •  Pérdida  de  capacidad  laboral  e  ingresos  económicos   •  Sociedad:   •  Incapacidad  temporal  o  total   •  Pensiones   •  Incremento   de   costos   por   asistencia   a   pacientes   crónicos   y   discapacitados  por  EA   Epidemiología  y  costos   .

400 millones por reclamaciones presentadas o previstas •  IN  £ 1.000  millones  USD  (218-­‐372  mil  millones  MXP)   •  Los  errores  prevenibles  son  responsables  del  12  al  15  %  de  los  costos   hospitalarios.   de   la   seguridad   y   de   la   saAsfacción   del   público  y  de  los  proveedores  de  atención  sanitaria   Epidemiología  y  costos   .000 millones •  Pago  de  indemnizaciones  £ 400 millones •  Responsabilidad   esAmada   £ 2.  (117  mil  millones  MXP)   •  Estancias  hospitalarias  por  valor  de  £ 2.000 millones •  EEUU:  17.800  millones  de  £/año.Costo  de  Errores  y  Eventos  Adversos   •  Reino  Unido:  5.   •  A  esto  hay  que  añadir:   •  La   erosión   de   la   confianza.000-­‐29.

Conclusiones   •  Los   errores   son   frecuentes.   muchas   veces   inevitables   y   con   graves  consecuencias:   §  Aplique  la  epidemiología  para  conocerlos   •  El  reproche  y  la  culpabilización  conducen  a  que  se  oculten:   §  Piense  médicamente:  eAología–patogenia–clínica–diagnósAco–tratamiento   •  Los  errores  Aenen  antecedentes:   §  Analice  las  causas  latentes   •  Muchos  problemas  pueden  evitarse  y  algunos  remediarse:   §  Use  un  enfoque  sistémico  que  considere  todos  los  factores  contribuyentes   •  Son   problemas   crónicos   que   requieren   tratamientos   prolongados:   §  Persevere   Conclusiones   .

962 1077170 .HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria hrincon@hotmail. 10156 / Cel.com Ext.

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