FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Francisco Hernndez Arteaga. NSS: 39937100608341997 Edad: 16 aos Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 6 de agosto de 1997 Lugar de residencia: Av. Fernando Amilpa #14 U.C.T.M El Risco, Gustavo A. Madero, Distrito Federal. Religin: Catlico. Escolaridad: Preparatoria. Tipo de interrogatorio: Mixto (Informante: Madre; Alejandra Arteaga Miralrio).

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno: Vivo con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 aproximadamente hace 20 aos. Abuela paterna: Viva, diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo 2 aproximadamente hace 15 aos. Abuelo materno: Vivo, aparentemente sano. Abuela materna: Viva, aparentemente sana. Padre: Vivo, aparentemente sano. Madre: Viva, aparentemente sana. Hermanos: Hermano gemelo uno, prematuro, aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Antecedentes prenatales. Madre gesta 1, para 2, embarazada a los 24 aos, que llevo un control prenatal de 6 consultas el primer cuatrimestre con su mdico gineclogo, presentando las siguientes complicaciones al sexto mes de embarazo: perdida de vista, aumento de presin sistlica por encima de 200 mm/Hg, por lo que se tuvo que interrumpir el embarazo. Antecedentes perinatales Paciente masculino de 26 semanas de gestacin, producto gemelar 2 que naci por parto eutcico con un APGAR de 6 al primer minuto de vida y se calific de la misma manera al quinto minuto, no hubo aspiracin de meconio, lquido amnitico y placenta sin alteraciones. Amerit maniobras de reanimacin especiales aplicndose ventilacin mecnica y tambin se aplic factor surfactante. Posnatales: Amerito incubadora durante 4 meses por presentar un neumotrax que fue tratado con un sello de agua y que mejoro el cuadro al tercer mes pero que volvi a presentar el mismo cuadro patolgico por lo que se mantuvo un mes ms en hospitalizacin con el mismo tratamiento. Se diagnostic con displasia broncopulmonar y crisis asmticas, por lo que se inici oxigenoterapia. Antecedentes neonatales inmediatos DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO MOTOR FINO: Pinza fina: 8 meses: Hacer rayas: 3 aos. Hacer un tringulo: 3 aos.

Hacer un cuadrado: 3 aos. Escribe palabras: 5 aos y medio. DESARROLLO MOTOR GRUESO Sostn ceflico: 7 meses. Rodamiento 8 meses. Sedestacin con ayuda 7 meses Sedestacin solo 9 meses Gateo 11 meses Bipedestacin 16 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos Brincar en dos pies 2 aos Subir y bajar alternando los pies 4 aos Brincar en un pie 5 aos LENGUAJE Sonidos guturales: 8 meses. Monoslabos: 10 meses. Bislabos: 12 meses. Frases de 3 palabras: 2 aos y medio. Lenguaje fluido de ms de 3 palabras: 3 aos. Comprensin de cosas abstractas: 4 aos. Pronunciacin de la R y S: 4 aos ALIMENTACION Seno materno: 15 das. Aglactacin: Inicio con leche de soya que se continuo hasta los 2 aos de vida. Integracin dieta familiar: A los 8 meses inicio con papillas de verdura y frutas. Carne a los 2 aos de vida. DENTICIN Inicio de la denticin a los 7 meses de edad con los dientes de leche. La primera denticin comenz Cuenta con 32 piezas dentarias sin caries ni usa aparato de ortodoncia. HABITAT, HIGIENE Y ALIMENTACIN. Cuenta con habitacin compartida con su hermano la cual se encuentra bien ventilada y con higiene adecuada, la casa est construida con material perdurable y cuenta con 5 habitaciones, contando con todos los servicios domiciliarios, bao diario, cambio de ropa diario, cambio de sabanas cada 3 veces por semanas, refiere lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao. Se corta las uas dos veces por mes. El cepillado de dientes lo realiza tres veces al da, una por la maana, una despus de comer y otra por la noche despus de cenar con pasta dentfrica, no utiliza hilo dental ni enjuague. La limpieza de la vivienda se realiza diario utilizando pino, cloro y agua. Cuenta con todas sus vacunas. Hbitos dietticos: Come tres veces al da en su casa, con una dieta de calidad y cantidad regular. Su alimentacin consiste en carne roja 1x7, pollo 4x7, pescado 1x7, verduras 7x7, frutas 7x7, pan 5x7, cereales 5x7, agua 3x7, lcteos 5x7.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Alcoholismo negativo Tabaquismo negativo, toxicomanas negativo. La madre refiere que el paciente tuvo una ciruga por retardo de vaciamiento gstrico (Tecnica de Nissen) a los 4 meses de edad. A los 9 aos tuvo una ciruga de hernia inguino escrotal, 2 fracturas de mano las cuales fueron tratadas con inmovilizacin y reposo. Presento un cuadro de hiperbilirrubinemia la cual fue tratada con fototerapia y baos de sal. Transfusin de sangre cuando naci, la madre refiere que por ndice globular bajo. Diagnosticado de asma a los 4 aos de vida la cual fue tratada con oxigenoterapia en un principio, seguida de salbutamol dos disparos al da durante un ao, actualmente presenta crisis asmticas al ejercitarse.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino que acude al servicio de pediatra por presentar crisis convulsiva de ausencia tipo tnico clnica consecuente a un trauma craneal que se present al momento de practicar deporte, golpendose con el piso de concreto. Acudi al servicio de urgencias donde se tomaron signos vitales que no presentaron alteraciones, posteriormente se tom radiografa de crneo donde no se present fractura ni compromiso de la bveda craneana. En la consulta de pediatra refiere presentar cefaleas holocraneales, acufenos y fosfenos, adems de disminucin en la fuerza de extremidad superior izquierda, adems, presenta datos de cianosis y sensacin de pesadez en esta. Sistema Respiratorio: No reporta datos de insuficiencia respiratoria. Sistema Cardiovascular: No hay datos de dolor torcico, ni dificultad respiratoria al dormir. Sistema Digestivo: Refiere estado normal sin sintomatologa, no diarrea, ni estreimiento. Sistema urinario: Se interrogo disuria, nicturia, hematuria, negando sintomatologa. Sistema Nervioso: Refiere cefaleas, zumbidos, acufenos. Sistema musculoesqueletico: Reporta debilidad de brazo izquierdo, cianosis en este adems de sensacin de pesadez.

EXPLORACIN FSICA.
SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA: Presin Arterial Sistmica: 120/80 mm Hg Frecuencia Cardiaca: 75 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto Temperatura: 37 C Estatura: 170 cm. Peso: 66 kilos.

INSPECCIN GENERAL Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, alerta, con buen estado nutricional aparente, sin facie caracterstica de enfermedad, sin datos de dificultad respiratoria, cooperativo, sin trastornos del lenguaje. CABEZA Craneo simtrico sin datos de lesin o deformidad con buena implantacin de cabello sin datos patolgicos, con tamao y tensin de las fontanelas adecuadas, suturas cerradas y sin datos de asimetras oseas. Simetra facial, no hay datos de debilidad muscular, no hay datos de hematomas o sangrado. OJOS Agudeza visual normal, nistgmus negativos, sin datos de parlisis, prpados normales sin signos de lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin. Conjuntiva y crnea normales, pupilas simetrcas, con reflejos presentes de acomodamiento. OIDOS Agudeza auditiva normal, NARIZ Mucosa de coloracin normal, sin ulceracin ni costras hemticas. Secrecin normal, sin desviacin del tabique ni hipertrofia de cornetes. BOCA Y FARINGE. Labios simtricos, sin datos de ulceraciones o lesiones. Paladar integro y aspecto normal. Dientes con buena higiene y nmero total de piezas, caries, manchas y mala oclusin. CUELLO Cilindrico, de tamao normal, sin datos de edema, no hay dolor a la palpacin, traquea normal, flexible, tiroides de tamao normal y consistencia. TORAX Normal, simtrico, con amplexin y amplexacin normales, a la percusin se perciben campos pulmonares bien ventilados con presencia de murmullo vesicular, no hay estertores o sibilancias; cardiovascular, los tonos se escuchan con buena intensidad, frecuencia y ritmo. No hay datos de soplo ni arritmia. ABDOMEN Sensible a estimulos, no hay hernias, peristalsis presente, sin datos de dolor, a la palpacin se encuentra hgado normal con tono mate, de buen tamao. Puntos ureterales negativos. EXTREMIDADES Integras sin deformidades. PARES CRANEALES

I Olfatorio: No valorable. II Optico: campos visuales sin alteraciones a expensas de los fosfenos que refiere percibir. III, IV, V. Pupilas de tamao normal, simtricas con respuesta de la luz y reflejo de acomodacin. Movimientos oculares normales, nistagmus negativo, estrabismo negativo. VI Motor sin estrabismo covergente. VII Sin datos de asimetra facial, percepcin gustativa en los 2/3 anterior de lengua normales. VIII Agudeza auditiva normal. IX, X Sin desviacin de la vula. Reflejo nauseoso presente. XI Musculo esternocleidomastoideo y trapecio sin alteraciones. XII No valorable.

ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO:

Radiografa de crneo no reporta anormalidades ni fracturas. Biometra hemtica normal. Qumica sangunea normal.

IMPRESIN DIAGNSTICA:
Crisis convulsiva de ausencia tnico clnica en estudio con probable secuela neurolgica.

PLAN Y TRATAMIENTO
Valproato de Magnesio 10 mg/kg/da (660 mg) Programar electroencefalograma. Interconsulta a neurologa peditrica.

PRONOSTICO
Bueno para la vida, se espera bueno para la funcin neurolgica. HISTORIA CLINICA ELABORADA POR FRAUSTO SANTIAGO FRANK ELLIOTT PROFESORA: DRA. MARTHA FLORA SANTOS CELIS GRUPO 1801 FES IZTACALA