EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO POPAYAN ESE

DIRECCIÓN : CALLE 5 CARRERA 14 ESQUINA

NIT : 900145579-1
CÓDIGO IPS : 190010754701

HISTORIA CLINICA DE OBSERVACIÓN/HOSPITALIZACIÓN

Fecha impresión: martes, 13 de junio de 2023 07:25:29 am

FECHA ATENCIÓN DE CONSULTA martes, 13/junio/2023 - 06:39:48 am FECHA CIERRE DE CONSULTA martes, 13/junio/2023 - 06:45:38 am

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nro. Historia clínica: 1029606505

Nombres y Apellidos: ANTONELLA LOPEZ QUINAYAS Identificación: RC 1029606505
Fecha Nacimiento: 29/junio/2020 Edad: 2 Años Sexo: Femenino Escolaridad:
Ocupación: No se tiene Informacion Teléfono: 3147315099
Dirección: VEREDA LA HONDA Barrio: TIMBIO
Municipio: TIMBÍO Departamento: Cauca
Gru. Étnico: OTRAS Gru. Poblacional: POBLACION SISBEN
Gru. Vulnerable: Nacionalidad:
Tipo Usuario: Subsidiado Tipo Afiliado: Beneficiario Tipo Contrato: POR SERVICIO Contrato: EVENTO RECUPERACION SUBSIDIADO PO
Entidad del Paciente: ESS062 ASMET SALUD EPS S.A.S. NIT: 900935126-7
Entidad que cubre el servicio: ASMET SALUD EPS S.A.S. NIT: 900935126-7
Responsable: DEISY QUINAYAS Acompañante:

Nota d e Egreso
Fecha de Nota de Atención Servicio Fecha de Cierre
martes, 13/06/2023 06:39:48 AM SALA DE OBSERVACION - H MARIA martes, 13/06/2023 06:45:38 AM
Login Profesional
YFERNANDEZ YURANY LISBETH FERNANDEZ ERASO

NOTA DE EGRESO
PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD CON IDX

-FIEBRE
-OTITIS MEDIA IZQUIERDA
-CONVULSION FEBRIL

S EN COMPAÑIA DE SU MADRE REFIERE VERLA BIEN, NO PRESENTA NUEVOS EPISODIOS FEBRILES NO CONVULSIONES

SE REPORTAN PARACLINICOS

HEMOGRAMA

Recuento de Leucocitos 17.07 x10e3/uL 3.70 - 10.1 x10e3/uL

% Neutrofilos 66.7 % 39.3 - 73.7 %
% Linfocitos 18.7 % 18.0 - 48.3 %
% Monocitos 12.2 % 4.40 - 12.7 %
% Eosinofilos 0.6 % 0.600 - 7.30 %
% Basofilos 1.8 % 0.00 - 1.70 %
# Neutrofilos 11.39 x10e3/uL 1.63 - 6.96 x10e3/uL
# Linfocitos 3.19 x10e3/uL 1.09 - 2.99 x10e3/uL
# Monocitos 2.08 x10e3/uL 0.240 - 0.790 x10e3/uL
# Eosinofilos 0.10 x10e3/uL 0.030 - 0.440 x10e3/uL
# Basofilos 0.31 x10e3/uL 0.00 - 0.80 x10e3/uL
Recuento de Eritrocitos 4.69 x10e3/uL 4.06 - 4.69 x10e3/uL
Hemoglobina 12.8 g/dL 12.9 - 14.2 g/dL
Hematocrito 38.9 % 37.7 - 53.7 %
Volumen Corpuscular Medio 82.8 fL 81.1 - 96.0 fL
HB Corspuscular Media 27.4 pg 27.0 - 31.2 pg
Concentración HB Corpucular Media 33.0 g/dL 31.8 - 35.4 g/dL
Ancho Distribución Eritrocitaria 14.2 % 11.5 - 14.5 %
Recuento de Plaquetas 410 x10e3/uL 150 - 450 x10e3/uL
Volumen Plaquetario Medio 6.2 fL 6.90 - 10.6 fL
Ancho de Distribución Plaquetas 18.2 10(GSD) 0.00 - 99.9 10(GSD)
Plaquetocrito 0.25 % 0.00 - 9.99 %

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HISTORIA CLÍNICA DE:ANTONELLA LOPEZ QUINAYAS ID. 1029606505 IMPRESA POR: USUARIO ARCHIVO 13/06/2023 7:25:29 a. m.
CREATININA EN SUERO. ORINA U OTROS
Creatinina 0.60 mg/dl
Hombres: 0.7 - 1.2 mg/dl
Mujeres : 0.5 - 0.9 mg/dl

PROTEINA C REACTIVA TURBIDIMETRICA

PROTEINA C REACTIVA.TURBIDIMETRIC 7 mg/L Hasta 6 mg/L
Limite de Deteccion: Hasta 1.0 mg/L

GLUCOSA EN SUERO. LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Glucosa 104 mg/dl
Primer Dia : 40 - 60 mg/dl
Mayor de 1 Dia: 50 - 80 mg/dl
Adultos : 60 - 100 mg/dl

UROANALISIS

FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
Glucosa 50 mg/dl
Proteinas NEGATIVO mg/dl
Bilirrubinas NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL mg/dl
P.H. 7.0
Densidad 1.010
Sangre NEGATIVO Ery/ul
Cetonas NEGATIVO mg/dl
Nitritos NEGATIVO
Leucocitos NEGATIVO Leu/ul
MICROSCOPICO
Leucocitos 0-2 xc
Células Epiteliales 0-2 xc
Bacterias ESCASAS
Nota: xc = por campo

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA

GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR (GOSC): NEGATIVO T

PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO DE FIEBRE MAS EPISODIO CONVULSIVO VIGILADO POR SU MADRE,CON
ANTECEDNETE DE CONVULSION FEBRIL EN ESTUDIO `POR PEDIATRIA, A SU INGRESO FEBRIL `POR LO QUE SE INICIA MANEJO ANTIPIRETICO, Y
SE TOMAN PARACLINICOS HEMOIGRAMA CON LEVE LEUCOITOSIS NO NEUTROFILIA NO ANEMIA PLAQUETAS NROMALES CREATININA NORMAL,
GLUCOSA LEVEMENTE ELEVADA PCR NEGATIVO UROANALISIS NEGATIVI PARA INFECCION SE REVALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA
AFEBRIL AL EXAMEN FISICO SOSPECHA DE OTITIS MEDIA IZQUIERDA, EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICAMETE AFERIL NO LUCE TOXICA
TRANQUILA SE REALIZA VIGILANCAI NEURTOLOGICA DURANTE 12 HORAS POR CUADRO CONVULSIVO SIN PRESNETAR NUEVOS EPISODIOS POR
MEJORIA DE CUADRO CLINICO SE DA EGRESO CON RECOMENDACIONES SX DE ALARMA SE EXPLCIA OCNDUCTA REIFERE ACEPTAR Y
ENTENDER

PLAN
EGRESO
ACETAMINOFEN JARABE DAR 6CC CADA 6 HORAS
AMOXICLINA SUSPESIN DAR 7.2CC CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
NAPROXENO JARABE DAR 5CC CADA ORAS POR 3 DIAS
SS VALORACION POR PEDIATRIA AMBULATORIA
CONTROL EN 2 DIAS POR CONSULTA EXTERNA
INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS
SX DE ALARMA RESPIRA RAPIDO SE LE HUNDEN LAS COSTILLAS FIEBRE QUE NO MEJROA SE DESMYA CONVULSIONA VOMITO Y DIARREA
ABUDANTES

ANTECEDENTES

Patológicos
Padecimientos CRONICA
DEPLECION DEL VOLUMEN , a los 2 AÑOS años, ultimo control el 26/05/2023
CONVULSIONES FEBRILES , a los 2 AÑOS años, ultimo control el 13/06/2023 6:45:32 a. m.
Personales
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
Medicamento Ordenado: ACETAMINOFEN 150MG/5ML, Cantidad: 1, 6 CC, Fecha de Orden: 13/06/2023. Medicamento Ordenado: NAPROXENO 150 MG/5ML,
Cantidad: 1, 5 CC, Fecha de Orden: 13/06/2023. Medicamento Ordenado: AMOXICILINA 250MG/ML, Cantidad: 1, 7,200 CC, Fecha de Orden: 13/06/2023.
Medicamento Ordenado: SODIO CLORURO 0.9% 500ML, Cantidad: 1, 500 ML, Fecha de Orden: 12/06/2023. Medicamento Ordenado: DICLOFENACO 75MG/3ML
, Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 12/06/2023. Medicamento Ordenado: ACETAMINOFEN 150MG/5ML, Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 12/06/2023.
Medicamento Ordenado: SODIO CLORURO 0.9% 500ML, Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 12/06/2023. Medicamento Ordenado: CEFALEXINA 250 MG/ML,
Cantidad: 1, 2,800 CC, Fecha de Orden: 26/05/2023. Medicamento Ordenado: ACETAMINOFEN 150MG/5ML, Cantidad: 1, 5,500 CC, Fecha de Orden: 26/05/2023.

HISTORIA CLÍNICA DIGITAL HISTORIA CLINICA DE OBSERVACIÓN/HOSPITALIZACIÓN Page 2 of 5

HISTORIA CLÍNICA DE:ANTONELLA LOPEZ QUINAYAS ID. 1029606505 IMPRESA POR: USUARIO ARCHIVO 13/06/2023 7:25:29 a. m.
 Medicamento Ordenado: SODIO CLORURO 0.9% 500ML, Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 25/05/2023. Medicamento Ordenado: SODIO CLORURO 0.9%
100ML, Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 25/05/2023. Medicamento Ordenado: OMEPRAZOL 40 MG , Cantidad: 1, 1 APL, Fecha de Orden: 25/05/2023.

REVISIÓN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES Estado Normal; CABEZA Estado Normal; OJOS (ORL) Estado Normal; OIDOS (ORL) Estado Normal; NARIZ (ORL) Estado Normal;
BOCA (ORL) Estado Normal; GARGANTA (ORL) Estado Normal; CUELLO Estado Normal; CARDIORESPIRATORIO Estado Normal; MAMAS Estado Normal;
GASTROINTESTINAL Estado Normal; GENITOURINARIO Estado Normal; GINECOOBSTETRICO Estado Normal; ENDOCRINO Estado Normal;
EXTREMIDADES Y APARATO LOCOMOTOR Estado Normal; NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIATRICO Estado Normal; PIEL Y FANERAS Estado
Normal; VENEREAS Estado Normal; TEST Estado Normal

SIGNOS VITALES DATOS ANTROPOMÉTRICOS

Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Repiratoria Temp. Presión Arterial : Peso : Talla : I.M.C. Superficie C. Saturación

100 Latidos por Minuto 20 Respiración por Minuto 36 Cº / mm Hg 11,5 Kg 98 Cm 11,97 0,52 Kgr / Mts 2 96 %

Observaciones:

EXAMEN FÍSICO
ESTADO_NUTRICIONAL: Estado Normal; ASPECTO_GENERAL: Estado Normal; CABEZA: Estado Normal; OJOS: Estado Normal; BOCA: Estado Normal;
ORL: Estado Normal; CUELLO: Estado Normal; TORAX: Estado Normal; CARDIO_RESPIRATORIO: Estado Normal; ABDOMEN: Estado Normal;
GENITO_URINARIO: Estado Normal; TACTO_RECTAL: Estado Normal; OSTEOMUSCULAR: Estado Normal; EXTREMIDADES: Estado Normal;
ESFERA_MENTAL: Estado Normal; NEUROLOGICO: Estado Normal; PIEL: Estado Normal; MAMAS: Estado Normal
ANÁLISIS Y DIAGNÓSTICOS
ANÁLISIS
PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO DE FIEBRE MAS EPISODIO CONVULSIVO VIGILADO POR SU MADRE,CON
ANTECEDNETE DE CONVULSION FEBRIL EN ESTUDIO `POR PEDIATRIA, A SU INGRESO FEBRIL `POR LO QUE SE INICIA MANEJO ANTIPIRETICO, Y
SE TOMAN PARACLINICOS HEMOIGRAMA CON LEVE LEUCOITOSIS NO NEUTROFILIA NO ANEMIA PLAQUETAS NROMALES CREATININA NORMAL,
GLUCOSA LEVEMENTE ELEVADA PCR NEGATIVO UROANALISIS NEGATIVI PARA INFECCION SE REVALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA
AFEBRIL AL EXAMEN FISICO SOSPECHA DE OTITIS MEDIA IZQUIERDA, EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICAMETE AFERIL NO LUCE TOXICA
TRANQUILA SE REALIZA VIGILANCAI NEURTOLOGICA DURANTE 12 HORAS POR CUADRO CONVULSIVO SIN PRESNETAR NUEVOS EPISODIOS POR
MEJORIA DE CUADRO CLINICO SE DA EGRESO CON RECOMENDACIONES SX DE ALARMA SE EXPLCIA OCNDUCTA REIFERE ACEPTAR Y
ENTENDER

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: R560 - CONVULSIONES FEBRILES

DIAGNÓSTICO 1: H651 - OTRA OTITIS MEDIA AGUDA NO SUPURATIVA

TIPO DE DIAGNÓSTICO: IMPRESION DIAGNOSTICA

CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL FINALIDAD: NO APLICA

PLAN DE TRATAMIENTO - FARMACOLOGICOS

Cantidad Farmacológico Solicitado Posología Via Admin. Comentarios

1 ACETAMINOFEN 150MG/5ML 6 CC Cada 6 HORAS Por ORAL

5.0 DIAS
1 NAPROXENO 150 MG/5ML 5 CC Cada 8 HORAS Por ORAL
5.0 DIAS
1 AMOXICILINA 250MG/ML 7,200 CC Cada 8 HORAS ORAL
Por 5.0 DIAS
Vigencia de esta orden: 1.0 MESES

PLAN DE TRATAMIENTO, CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

LISTA DE INDICACIONES
Fecha Registro
13/06/2023 6:44:12 a. m.
Indicaciones
PLAN
EGRESO
ACETAMINOFEN JARABE DAR 6CC CADA 6 HORAS
AMOXICLINA SUSPESIN DAR 7.2CC CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
NAPROXENO JARABE DAR 5CC CADA ORAS POR 3 DIAS
SS VALORACION POR PEDIATRIA AMBULATORIA

HISTORIA CLÍNICA DIGITAL HISTORIA CLINICA DE OBSERVACIÓN/HOSPITALIZACIÓN Page 3 of 5

HISTORIA CLÍNICA DE:ANTONELLA LOPEZ QUINAYAS ID. 1029606505 IMPRESA POR: USUARIO ARCHIVO 13/06/2023 7:25:29 a. m.
 CONTROL EN 2 DIAS POR CONSULTA EXTERNA
INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS
SX DE ALARMA RESPIRA RAPIDO SE LE HUNDEN LAS COSTILLAS FIEBRE QUE NO MEJROA SE DESMYA CONVULSIO
NA VOMITO Y DIARREA ABUDANTES

REMISIONES

Fecha Hora Remisión: 13/06/2023 6:45:12 a. m.

Institución: POR ASIGNAR
Especialidad: PEDIATRIA
Servicio: SERVICIOS AMBULATORIOS
Tipo Remisión: Prioritaria
CÓDIGO DIAGNÓSTICO DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO
R560
CONVULSIONES FEBRILES
Cuerpo Remisión:
PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD CON IDX

-FIEBRE
-OTITIS MEDIA IZQUIERDA
-CONVULSION FEBRIL

S EN COMPAÑIA DE SU MADRE REFIERE VERLA BIEN, NO PRESENTA NUEVOS EPISODIOS FEBRILES NO CONVULSIONES

SE REPORTAN PARACLINICOS

HEMOGRAMA

Recuento de Leucocitos 17.07 x10e3/uL 3.70 - 10.1 x10e3/uL

% Neutrofilos 66.7 % 39.3 - 73.7 %
% Linfocitos 18.7 % 18.0 - 48.3 %
% Monocitos 12.2 % 4.40 - 12.7 %
% Eosinofilos 0.6 % 0.600 - 7.30 %
% Basofilos 1.8 % 0.00 - 1.70 %
# Neutrofilos 11.39 x10e3/uL 1.63 - 6.96 x10e3/uL
# Linfocitos 3.19 x10e3/uL 1.09 - 2.99 x10e3/uL
# Monocitos 2.08 x10e3/uL 0.240 - 0.790 x10e3/uL
# Eosinofilos 0.10 x10e3/uL 0.030 - 0.440 x10e3/uL
# Basofilos 0.31 x10e3/uL 0.00 - 0.80 x10e3/uL
Recuento de Eritrocitos 4.69 x10e3/uL 4.06 - 4.69 x10e3/uL
Hemoglobina 12.8 g/dL 12.9 - 14.2 g/dL
Hematocrito 38.9 % 37.7 - 53.7 %
Volumen Corpuscular Medio 82.8 fL 81.1 - 96.0 fL
HB Corspuscular Media 27.4 pg 27.0 - 31.2 pg
Concentración HB Corpucular Media 33.0 g/dL 31.8 - 35.4 g/dL
Ancho Distribución Eritrocitaria 14.2 % 11.5 - 14.5 %
Recuento de Plaquetas 410 x10e3/uL 150 - 450 x10e3/uL
Volumen Plaquetario Medio 6.2 fL 6.90 - 10.6 fL
Ancho de Distribución Plaquetas 18.2 10(GSD) 0.00 - 99.9 10(GSD)
Plaquetocrito 0.25 % 0.00 - 9.99 %

CREATININA EN SUERO. ORINA U OTROS

Creatinina 0.60 mg/dl
Hombres: 0.7 - 1.2 mg/dl
Mujeres : 0.5 - 0.9 mg/dl

PROTEINA C REACTIVA TURBIDIMETRICA

PROTEINA C REACTIVA.TURBIDIMETRIC 7 mg/L Hasta 6 mg/L
Limite de Deteccion: Hasta 1.0 mg/L

GLUCOSA EN SUERO. LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

Glucosa 104 mg/dl
Primer Dia : 40 - 60 mg/dl
Mayor de 1 Dia: 50 - 80 mg/dl
Adultos : 60 - 100 mg/dl

UROANALISIS

FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO

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Glucosa 50 mg/dl
Proteinas NEGATIVO mg/dl
Bilirrubinas NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL mg/dl
P.H. 7.0
Densidad 1.010
Sangre NEGATIVO Ery/ul
Cetonas NEGATIVO mg/dl
Nitritos NEGATIVO
Leucocitos NEGATIVO Leu/ul
MICROSCOPICO
Leucocitos 0-2 xc
Células Epiteliales 0-2 xc
Bacterias ESCASAS
Nota: xc = por campo

COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA

GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR (GOSC): NEGATIVO T

PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO DE FIEBRE MAS EPISODIO CONVULSIVO VIGILADO POR SU MADRE,CON ANTECED
NETE DE CONVULSION FEBRIL EN ESTUDIO `POR PEDIATRIA, A SU INGRESO FEBRIL `POR LO QUE SE INICIA MANEJO ANTIPIRETICO, Y SE TOMA
N PARACLINICOS HEMOIGRAMA CON LEVE LEUCOITOSIS NO NEUTROFILIA NO ANEMIA PLAQUETAS NROMALES CREATININA NORMAL, GLUCOSA
LEVEMENTE ELEVADA PCR NEGATIVO UROANALISIS NEGATIVI PARA INFECCION SE REVALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA AFEBRIL AL EX
AMEN FISICO SOSPECHA DE OTITIS MEDIA IZQUIERDA, EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICAMETE AFERIL NO LUCE TOXICA TRANQUILA SE REALIZ
A VIGILANCAI NEURTOLOGICA DURANTE 12 HORAS POR CUADRO CONVULSIVO SIN PRESNETAR NUEVOS EPISODIOS POR MEJORIA DE CUADRO
CLINICO SE DA EGRESO

# Registro: 1061726658 Profesional: YURANY LISBETH FERNANDEZ ERASO Firma del profesional
Especialidad: MEDICO GENERAL

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