E789 TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS/R51 CEFALEA/R300

DISURIA/R42 MAREO Y DESVANECIMIENTO/R53 MALESTAR Y FATIGA/B829

PARASITOSIS INTESTINAL
INDICE DE MASA CORPORAL
SU IMC(INDICE DE MASA CORPORAL) ES 43.2, LO QUE INDICA QUE SU PESO ESTA EN
LA CATEGORÍA DE OBESO PARA ADULTOS DE SU ESTATURA
SU IMC (INDICE DE MASA CORPORAL) ES 28.9, LO QUE INDICA QUE SU PESO ESTA EN
LA CATEGORÍA DE SOBREPESO PARA ADULTOS DE SU ESTATURA.
PLAN 1 NIÑO
1. MEDIDAS GENERALES
2. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
3. ALIMENTACION: 5 VECES DIA DIVIDIDAS EN 3 COMIDAS PRINCIPALES, DIETA VARIADA
4. ABUNDANTES LIQUIDOS DIARIOS
5. LAVADO DE MANOS FRECUENTE
6. CON SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A EMERGENCIA

PLAN 2 ADULTO
1. MEDIDAS GENERALES
2. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
3. ALIMENTACION: 5 VECES DIA DIVIDIDAS EN 3 COMIDAS PRINCIPALES, DIETA VARIADA
4. ABUNDANTES LIQUIDOS 2 LITROS DIARIOS
5. LAVADO DE MANOS FRECUENTE
6. CON SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A EMERGENCIA
- LABORATORIO: BIOMETRIA HEMATICA, GLUCOSA, CREATININA, UREA, COLESTEROL,
TRIGLICERIDOS, HDL-LDL, ACIDO URICO, TSH, EXAMEN DE ORINA, COPROPARASITARIO,
HELICOBACTER PILORY EN HECES, AST, ALT
- MEDICAMENTOS:
MAGALDRATO GEL TOMAR 10ML LUEGO DE CADA COMIDA POR 30 DIAS (3 UNIDADES)
LAGRIMAS ARTIFICIALES 2 GOTAS EN CADA OJO CADA 6 HORAS POR 30 DIAS (1 UNIDAD)
UREA 10% APLICAR TID POR 60 DIAS EN MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES (2)
PARACETAMOL 500MG CADA 8 HORAS POR 10 DIAS (30 UNIDADES)
-ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR
-RADIOGRAFIA DE TORAX 1 POSICION
- RADIOGRAFIA DE TORAX DOS POSICIONES
- ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO
- CONTROL CON RESULTADOS

PLAN 3
1. MEDIDAS GENERALES
2. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
3. ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA
4. ABUNDANTES LIQUIDOS 2 LITROS DIARIOS
5. LAVADO DE MANOS FRECUENTE
6. CON SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A EMERGENCIA
-. LABORATORIO: BIOMETRIA HEMATICA, GLUCOSA, CREATININA, UREA, COLESTEROL,
TRIGLICERIDOS, HDL-LDL, ACIDO URICO, TSH, EXAMEN DE ORINA, COPROPARASITARIO,
HELICOBACTER PILORY EN HECES, AST, ALT
- MEDICAMENTOS:
DICLOFENACO LIQUIDO PARENTERAL 75 MG/3ML, COLOCAR 1 AMPOLLA INTRAMUSCULAR
CADA DIA POR 3 DIAS (3 UNIDADES)
BETAMETASONA LIQUIDO PARENTERAL 4 MG/1ML, COLOCAR 1 AMPOLLA INTRAMUSCULAR
CADA 3 DIAS POR 3 DOSIS (3 UNIDADES)
DICLOFENACO SODICO SOLIDO ORAL 50MG, TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 7 DIAS
(21 UNIDADES)
-ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR
-. CONTROL CON RESULTADOS

 MOTIVO DE CONSULTA

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD CON RESULTADOS DE LABORATORIO
VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD POR PATOLOGÍA CRÓNICA

2- ENFERMEDAD ACTUAL
-

 PACIENTE DE AÑOS QUE ACUDE POR PRESENTAR ENFERMEDAD ACTUAL

DESDE HACE CARACTERIZADA POR

 PACIENTE QUIEN ACUDE PARA VALORACIÓN MEDICA CON RESULTADOS DE LABORATORIO

QUE REPORTAN
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: HEMOGLOBINA: GLUCOSA:
COLESTEROL: TRIGLICÉRIDOS: TSH:
CREATININA: ACIDO URICO:
EXAMEN DE ORINA:
COPROPARASITARIO:
Helicobacter pilory en heces:
ECOGRAMA
RADIOGRAFIA DE

3- ANTECEDENTES PERSONALES
OCUPACION:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NIEGA
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: NIEGA
HABITO POR TABACO: NIEGA
HABITO ALCOHOLICO: NIEGA
ACTIVIDAD FISICA: SEDENTARIA
ALIMENTACION: ALTA EN HIDRATOS DE CARBONO
ANTECEDENTES CLINICOS: DISLIPIDEMIA ANTERIOR SIN TRATAMIENTO Y SIN
DOCUMENTACION
VACUNAS PARA LA EDAD COMPLETAS ESQUEMA MSP SEGUN REFIERE ACOMPAÑANTE DE
MENOR DE EDAD
NEXO EPIDEMIOLOGICO LOS ULTIMOS 14 DIAS PARA COVID-19: NIEGA
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: GESTA: PARTO: CESAREA: ABORTO:
Fecha de ultima menstruación:
4-ANTEDECENTES FAMILIARES
DESCONOCE ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
PADRE: VIVO APARENTEMENTE SANO
MADRE: VIVA APARENTEMENTE SANO
HERMANOS: APARENTEMENTE SANO
PADRE: MUERTO DESCONOCE
MADRE: MUERTA DESCONOCE
HERMANOS:

5-ORGANOS Y SISTEMAS
GENERALES: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, SUEÑO TRANQUILO
PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: CONSERVADOS
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGÍA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACIÓN 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, LÍQUIDOS MODERADA
CANTIDAD
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERÍSTICAS NORMALES
URINARIO: MICCIONES 6 VECES AL DÍA NORMALES
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGÍA

6- EXAMEN FISICO

PACIENTE EN CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL

PIEL Y TEGUMENTOS: SIN LESIONES, LISA, HIDRATADA, TURGENTE Y ELASTICA
CABEZA: NORMOCEFÁLO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLES
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE SIN ERITEMA
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, MOVILIDAD CONSERVADA
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO APARENTE, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA
EXTREMIDADES: SIN EDEMA, MOVIMIENTOS CONSERVADOS
NEUROLÓGICO: CONSERVADO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

PIEL INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTERICO

REGION INGUINAL: NO SE PALPA HERNIACIÓN
COLUMNA: MOVIMIENTOS CONSERVADOS, LASEGUE NEGATIVO

7-PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN
1. MEDIDAS GENERALES: ORIENTACIÓN DE LA DIETA Y ACTIVIDAD FISICA
2. LABORATORIO: BIOMETRIA HEMÁTICA, GLUCOSA, CREATININA, UREA, COLESTEROL,
TRIGLICÉRIDOS, HDL-LDL, ACIDO URICO, TSH, EXAMEN DE ORINA, COPROPARASITARIO,
HELICOBACTER PILORY EN HECES
.3 MEDICAMENTOS:
4. CONTROL CON RESULTADOS

UREA/ LAGRIMAS
5-ORGANOS Y SISTEMAS
GENERALES: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, SUEÑO TRANQUILO
PIEL SECA Y DESCAMATIVA POR EXPOSICION SOLAR EXCESIVA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: IRRITACION, ESCOZOR OCULAR CON LAGRIMEO NOCTURNO
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGÍA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACIÓN 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, LÍQUIDOS MODERADA
CANTIDAD
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERÍSTICAS NORMALES
URINARIO: MICCIONES 6 VECES AL DÍA
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGÍA

6- EXAMEN FISICO

PACIENTE EN CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL

PIEL SECA Y DESCAMATIVA CON LESIONES HIPERQUERATOSICAS EN EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIORES PREDOMINIO EN RODILLAS Y CODOS
CABEZA: NORMOCEFALICA.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, HIPEREMIA CONJUNTIVAL
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLES
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE SIN ERITEMA
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, MOVILIDAD CONSERVADA
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO APARENTE, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA
EXTREMIDADES: SIN EDEMA, MOVIMIENTOS CONSERVADOS
NEUROLÓGICO: CONSERVADO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

SANO/ EXAMENES

EA: PACIENTE QUIEN ACUDE POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN

EPIGASTRIO Y MARCO COLONICO, ADEMAS DE DISTENSION ABDOMINAL, CONMOMITANTE
PRESENTA CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD, MAREOS POSTURALES OCASIONALES,
SOMNOLENCIA Y CANSANCIO PERSISTENTE DESDE HACE MESES PARA LO CUAL ACUDE PARA
VALORACION.

5-ORGANOS Y SISTEMAS

GENERALES: PACIENTE REFIERE MAREOS OCASIONALES, CEFALEA Y FATIGA

PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
PIEL SECA Y DESCAMATIVA POR EXPOSICION SOLAR EXCESIVA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: CONSERVADOS. IRRITACION Y ESCOZOR OCULAR.
CUELLO ENGROSADO
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, REFIERE DOLOR ABDOMINAL DE
INICION EN EPIGASTRIO CON IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO, DISTENSIÓN,
SENSACION DE LLENURA, PIROSIS OCACIONAL.
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERISTICAS NORMALES
URINARIO: MICCIONES 6 VECES AL DIA, DISURIA
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGIA.

EXAMEN FISICO

PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL

PIEL Y TEGUMENTOS: SIN LESIONES, LISA, HIDRATADA, TURGENTE Y ELASTICA
PIEL SECA Y DESCAMATIVA CON LESIONES HIPERQUERATOSICAS EN EXTREMIDADES
SUPERIORES E INFERIORES PREDOMINIO EN RODILLAS Y CODOS
CABEZA: NORMOCEFALICA, CAIDA DE CABELLO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, HIPEREMIA CONJUNTIVAL
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLES
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE SIN ERITEMA
CUELLO: TIROIDES PALPABLE, MOVILIDAD CONSERVADA
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO APARENTE, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, MARCO
COLONICO, HIPOCONDRIO DERECHO BLUMBERG Y MURPHY NEGATIVO E HIPOGASTRIO
RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES AUMENTADOS.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA
EXTREMIDADES: SIN EDEMA, MOVIMIENTOS CONSERVADOS
NEUROLOGICO: CONSERVADO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

5-ORGANOS Y SISTEMAS/ HP
GENERALES: PACIENTE REFIERE MAREOS OCASIONALES, CEFALEA Y FATIGA
PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
PIEL SECA Y DESCAMATIVA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: IRRITACION Y ESCOZOR OCULAR
CUELLO ENGROSADO
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, LIQUIDOS MODERADA
CANTIDAD, REFIERE DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL DE INICIO EN EPIGASTRIO CON
IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERISTICAS NORMALES
URINARIO: GOTEO POSTMICCIONAL, DISMINUCION DEL CHORRO MICCIONAL , NICTURIA,
UREGENCIA MICCIONAL, DISURIA Y TENESMO VESICAL OCACIONAL
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGIA.

5-ORGANOS Y SISTEMAS/ RINOSINUSITIS

GENERALES: PACIENTE REFIERE MAREOS OCASIONALES, CEFALEA Y FATIGA, DOLOR DE FRENTE
Y SENOS PARANASALES CON HALITOSIS Y RONQUIDOS NOCTURNOS
PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
PIEL SECA Y DESCAMATIVA CON ESCOZOR GENERALIZADA PREDOMINIO AREAS EXPUESTAS AL
SOL ROSTRO Y EXTREMIDADES SUPERIORES
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: IRRITACION Y ESCOZOR OCULAR
CUELLO ENGROSADO
RESPIRATORIO: OBSTRUCCION NASAL, RINORREA HIALINA, ESTORNUDOS, ESCOZOR NASAL
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, LIQUIDOS MODERADA
CANTIDAD, REFIERE DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERISTICAS NORMALES
URINARIO: 6 MICCIONES DIARIAS, DISURIA Y TENESMO VESICAL OCACIONAL
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGIA.

5-ORGANOS Y SISTEMAS-EXAMEN FISICO

-HOMBROS
RAAS: MUSCULOESQUELETICO: DOLOR DE HOMBRO DERECHO E IZQUIERDO DE INTENSIDAD
8/10 EN LA ESCALA DE EVA DE 12 SEMANAS APROXIMADAMENTE CON LIMITACION DEL
MOVIMIENTO
EF: EXTREMIDADES: DOLOR DE HOMBRO DERECHO E IZQUIERDO A LA ELEVACIÓN PASIVA DEL
BRAZO EN ABDUCCIÓN, FLEXIÓN Y ROTACIÓN INTERNA MIENTRAS SE MANTIENE BLOQUEADA
LA MOVILIDAD Y DOLOR A LA DIGITOPRESION. MANIOBRA DE NEER DUDOSA.
-CODOS
RAAS: MUSCULOESQUELETICO: DOLOR DE CODO DERECHO E IZQUIERDO INTENSIDAD 8/10
EN LA ESCALA DE EVA DE 12 SEMANAS APROXIMADAMENTE CON LIMITACION DEL
MOVIMIENTO
EF: EXTREMIDADES: DOLOR DE CODO DERECHO E IZQUIERDO A LA PALPACION EN
EPICONDILOS. PRUEBA DE COZEN POSITIVA .
-MUÑECAS
RAAS: MUSCULOESQUELETICO: DOLOR DE MUÑECAS DE INTENSIDAD 8/10 EN LA ESCALA DE
EVA DE 12 SEMANAS APROXIMADAMENTE CON LIMITACION DEL MOVIMIENTO
EF: EXTREMIDADES: DOLOR DE MUÑECA DERECHA E IZQUIERDA A LA DIGITOPRESION. DOLOR
DEL PULGAR AL COLOCARLO CONTRA LA MANO, CERRANDO EL PUÑO CON LOS DEDOS SOBRE
EL PULGAR Y LUEGO DOBLANDO LA MUÑECA HACIA EL DEDO MEÑIQUE, MANIOBRA DE
FINKELSTEIN NEGATIVA
RAAS: MUSCULOESQUELETICO: DOLOR DE COLUMNA LUMBAR DE INTENSIDAD 8/10 EN LA
ESCALA DE EVA DE MAS DE 12 SEMANAS DE EVOLUCION CON LIMITACION DEL
MOVIMIENTO E IRRIDACION A MIEMBROS INFERIORES QUE LIMITAN LA DEAMBULACION
EF: -EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL: DOLOR DE REGION LUMBAR A LA
DIGITOPRESION LASEGUE DUDOSO.
-EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL: DOLOR DE REGION DORSAL A LA DIGITOPRESION
BRAGARD DUDOSO.
-EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL: DOLOR DE REGION CERVICAL A LA DIGITOPRESION
SPURLING DUDOSO.

RAAS: MUSCULOESQUELETICO: DOLOR DE CADERAS DE INTENSIDAD 8/10 EN LA ESCALA DE

EVA DE MAS DE 12 SEMANAS DE EVOLUCION CON LIMITACION DEL MOVIMIENTO E
IRRIDACION A MIEMBROS INFERIORES QUE LIMITAN LA DEAMBULACION Y
OCACIONALMENTE PRESENTA CRUJIDO EN CADERAS A MOVIMIENTOS BRUSCOS
EF: -EXTREMIDADES, COLUMNA VERTEBRAL Y CADERAS: SE COLOCA ALA PACIENTE EN
DECUBITO SUPINO SE COLOCA LA ZONA GLÚTEA SOBRE EL BORDE DE LA CAMILLA, DE FORMA
QUE LAS PIERNAS CUELGUEN POR FUERA SE LE PIDIO QUE QUE ACERQUE LA RODILLA
DERECHA POSTERIOR LA IZQUIERDA AL PECHO OBSERVSANDOSE ADUCCION MANIOBRA DE
THOMAS DUDOSA

PLAN
-. MEDIDAS GENERALES
-. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
-. ASESORIA NUTRICIONAL
-. ABUNDANTES LIQUIDOS 2 LITROS DIARIOS
-. LAVADO DE MANOS FRECUENTE
-. SIGNOS DE ALARMA
-. LABORATORIO: BIOMETRIA HEMATICA, GLUCOSA, CREATININA, UREA, COLESTEROL,
TRIGLICERIDOS, HDL-LDL, ACIDO URICO, TSH, EXAMEN DE ORINA, COPROPARASITARIO,
HELICOBACTER PILORY EN HECES, AST, ALT
- MEDICAMENTOS:

-ECOGRAFIA DE
-. CONTROL CON RESULTADOS

HELICOBACTER PYLORI

EA: PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR ENFERMEDAD ACTUAL DESDE HACE 2 MESES
CATACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN MARCO COLONICO, EPIGASTRIO
CON IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO ACOMPAÑADO DE PIROSIS OCASIONAL,
FLATULENCIAS, DISTENCIÓN ABDOMINAL Y SENSACIÓN DE LLENURA DE FORMA ESPORÁDICA
ADEMAS PRESENTA RESULTADOS DE LABORATORIO QUE REPORTAN:
HELICOBACTER PYLORI POSITIVO
******(METRONIDAZOL 500 MG TID POR 7 DIAS (AMIBIASIS)
Trimetropin/ sulfametoxazol 160/800 MG BID 7 DIAS (14 UNIDADES)
Nitazoxanida 500 MG BID POR 3 DIAS (Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia y Entamoeba
histolytica), ALBENDAZOL 400MG DIARIO POR 3 DIAS (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,
Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale))********

GENERALES: PACIENTE REFIERE MALESTAR GENERAL

PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: CONSERVADOS, SUEÑO TRANQUILO
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, REFIERE DOLOR ABDOMINAL DE
INICION EN EPIGASTRIO CON IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO, DISTENSIÓN,
SENSACION DE LLENURA, PIROSIS OCACIONAL.
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERISTICAS NORMALES
URINARIO: MICCIONES 6 VECES AL DIA
MUSCULOESQUELETICO: NIEGA ALTERACIONES
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGIA

EXAMEN FISICO

PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL

PIEL Y TEGUMENTOS: SIN LESIONES, LISA, HIDRATADA, TURGENTE Y ELASTICA
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLES
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE SIN ERITEMA
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, MOVILIDAD CONSERVADA
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO APARENTE, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, LIGERAMENTE DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACION
MARCO COLONICO, EPIGASTRI E HIPOCONDRIO DERECHO MURPHY NEGATIVO BLUMBERG
NEGATIVO, RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA
EXTREMIDADES: SIN EDEMA, MOVIMIENTOS CONSERVADOS
NEUROLOGICO: CONSERVADO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

PLAN
-. MEDIDAS GENERALES
-. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
-. ASESORIA NUTRICIONAL
- ABUNDANTES LIQUIDOS 2 LITROS DIARIOS
- LAVADO DE MANOS FRECUENTE
- SIGNOS DE ALARMA
-. OMEPRAZOL 20 MG BID POR 10 DIAS Y LUEGO 1 DIARIA POR 20 DIAS
- AMOXICILINA 500 MG TOMAR 1G BID POR 10 DIAS
- CLARITROMICINA 500 MG BID POR 10 DIAS
-. LABORATORIO DE CONTROL EN 1 MES: HELICOBACTER PYLORI EN HECES,
COPROPARASITARIO
- CONTROL CON RESULTADOS

INDICACIONES
OMEPRAZOL 1 TAB CADA 12 HORAS POR 10 DIAS Y LUEGO 1 TAB DIARIA POR 20 DIAS
AMOXICILINA 2 TAB CADA 12 HORAS POR 10 DIAS /CLARITROMICINA1 TAB CADA 12 HORAS
POR 10DIAS

DOLOR EN RODILLA

EA: PACIENTE QUIEN REFIERE PRESENTAR ENFERMEDAD ACTUAL DESDE HACE MAS DE 12
SEMANAS CARACTERIZADA POR DOLOR EN LA RODILLA DE INTENSIDAD 8/10 EN LA ESCALA
DEL DOLOR EVA , QUE DIFICULTA LOS MOVIMIENTOS Y PRESENTA DOLOR AL SUBIR Y BAJAR
GRADAS, CRUJIDOS EN RODILLA E INESTABILIDAD POR LO CUAL ACUDE.

ORGANOS Y SISTEMAS

GENERALES: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN SUEÑO TRANQUILO

PIEL Y TEGUMENTOS: NIEGA ALTERACIONES
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: CONSERVADOS.
RESPIRATORIO: NIEGA PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR: CONSERVADO
DIGESTIVO: ALIMENTACION 3 VECES AL DIA, DIETA VARIADA, LIQUIDOS MODERADA
CANTIDAD
EVACUACIONES DIARIAS CON CARACTERISTICAS NORMALES
URINARIO: MICCIONES 6 VECES AL DIA NORMALES
MUSCULOESQUELETICO: REFIERE DOLOR A LA MOVILIZACION Y QUE SE INTENSIFICA AL SUBIR
Y BAJAR GRADAS EN RODILLAS DERECHA E IZQUIERDA
NERVIOSO: NIEGA PATOLOGIA.

EXAMEN FISICO

PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, HIDRATADO, AFEBRIL

PIEL Y TEGUMENTOS: SIN LESIONES, LISA, HIDRATADA, TURGENTE Y ELASTICA
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLES
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS ROSADAS, OROFARINGE SIN ERITEMA
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, MOVILIDAD CONSERVADA
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO APARENTE, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA
NEUROLOGICO: CONSERVADO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
EXTREMIDADES: DOLOR A LA DIGITOPRESION EN CARA SUPERIOR Y LATERAL DE ROTULA
DERECHA E IZQUIERDA, MOVILIDAD LIMITADA FLEXO EXTENSIÓN DOLOROSA CON
CHASQUIDO. SE REALIZA ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA MIENTRAS SE PASA A FLEXIÓN DE
90º APAREZCAE ESCUCHA CHASQUIDO Y GENERA DOLOR A LA PALPACIÓN DE LA INTERLINEA.
MANIOBRA DE MCMURRAY DUDOSA

PLAN
-. MEDIDAS GENERALES
-. ACTIVIDAD FISICA 30 MIN DIARIOS
-. ASESORIA NUTRICIONAL
- ABUNDANTES LIQUIDOS 2 LITROS DIARIOS
- LAVADO DE MANOS FRECUENTE
- SIGNOS DE ALARMA
- RADIOGRAFIA AP Y LATERAL DE RODILLA
-. DICLOFENACO 50 MG VO TID POR 7 DIAS
-. CALOR LOCAL EN SITIO DE DOLOR
-. CITA CONTROL CON RESULTADOS

IRRITACION Y ESCOZOR OCULAR/PTERIGION/CATARATA

PACIENTE ACUDE A VALORACIÓN DE SALUD POR PRESENTAR DESDE HACE 3 MESES

IRRITACIÓN OCULAR, ACOMPAÑADO DE SENSACIÓN DE ARENILLA EN OJOS Y DISMINUCIÓN DE
LA AGUDEZA VISUAL SOLICITA VALORACIÓN POR ESPECIALIDAD

VARICES

PACIENTE ACUDE POR REFERIR INICIO DE ENFERMEDAD HACE 4 MESES CARACTERIZADO POR
PRESENTAR VARICES Y ARAÑAS VASCULARES EN MIEMBROS INFERIORES DE PREDOMINIO EN
REGION POSTERIOR DE PIERNAS, REFIERE DOLOR TIPO PARESTESIAS, ESCOZOR Y EDEMA
SOLICITA VALORACION POR ESPECIALIDAD. RAZON POR LA CUAL ACUDE

DOLOR ARTICULAR

PACIENTE ACUDE POR REFERIR INICIO DE ENFERMEDAD HACE 4 MESES CARACTERIZADO POR
PRESENTAR DOLOR ARTICULAR GENERALIZADO DE PREDOMINIO ARTICULACIONES DE
MANOS CON LIGERA DEFORMIDAD DE ARTICULACIONES DE MANOS, PERDIDA DE FUERZA
INTENSIDAD DEL DOLOR 8/10 EN LA ESCALA DE EVA CON LIMITACIÓN INTENSIFICACIÓN AL
MOVIMIENTO. DOLOR DE PREDOMINIO NOCTURNO CON CALORES Y LIGERO EDEMA RAZÓN
POR LA CUAL ACUDE

DISNEA/TOS CRONICA
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DE INICIO DE ENFERMEDAD HACE 3 MESES SIN CAUSA
APARENTE CARACTERIZADO POR PRESENTAR DISNEA SENSACION DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA CUANDO CAMINA DISTANCIAS LARGAS, TOS CRONICA, LIGERO DOLOR
PRECORDIAL TIPO PUNZANTE DE INTENSIDAD 4/10 RAZON POR LA CUAL ACUDE.

PALPITACIONES/DOLOR PRECORDIAL
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DE INICIO DE ENFERMEDAD HACE 3 MESES SIN CAUSA
APARENTE CARACTERIZADO POR PALPITACIONES OCASIONALES Y ESPORADICAS NOCTURNAS
QUE SE ACOMPAÑAN DE DOLOR PRECORDIAL TIPO DE INTENSIDAD 6/10 CON SENSACION DE
DISNEA CON IRRADIACION A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO DOLOR LE VE TIPO PARESTESIAS
ULTIMO EPISODIO HACE 3 DIAS RAZON POR LA CUAL ACUDE.
PIEL SECA, DESCAMATIVA CON ESCOZOR
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DE INICIO DE ENFERMEDAD HACE 2 SEMANAS
CARACTERIZADO POR PRESENTAR PIEL SECA Y DESCAMATIVA DE PREDOMINIO ROSTRO Y
MANOS CON ESCOZOR GENERALIZADO TENIENDO COMO CAUSA APARENTE EXPOSICION
SOLAR Y USO DE ALCOHOL FRECUENTE RAZON POR LA CUAL ACUDE.

ESTREÑIMIENTO
PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DE INICIO DE ENFERMEDAD HACE 2 SEMANAS
CARACTERIZADO POR PRESENTAR DIFICULTAD AL REALIZAR DEPOSIONES HECES DE
CARACTERISTICAS DURAS CADA 3 DIAS, SE ACOMPAÑA DE DOLOR EN HIPOCONDRIO
IZQUIERDO, SENSACION DE LLENURA RAZON POR LA CUAL ACUDE.

FALTA DE APETITO

PACIENTE ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE POR PRESENTAR DE INICIO DE ENFERMEDAD

HACE SEMANAS CARACTERIZADO POR PRESENTAR FALTA DE APETITO, FATIGA
OCASIONALMENTE MAREO, SENSACIÓN DE DEBILIDAD E IRRITABILIDAD

DOLOR DE COLUMNA LUMBAR

PACIENTE ACUDE POR REFERIR INICIO DE ENFERMEDAD HACE 3 MESES CARACTERIZADO POR
PRESENTAR DOLOR DE COLUMNA LUMBAR DE INTENSIDAD 8/10 EN LA ESCALA DE EVA CON
LIMITACIÓN E INTENSIFICACIÓN AL MOVIMIENTO. DOLOR SE IRRADIA A MIEMBROS
INFERIORES QUE LE DIFICULTA LA DEAMBULACION.

MAREO Y DESVANECIMIENTO

PACIENTE ACUDE POR REFERIR MAREO Y DESVANECIMIENTO DE SEMANAS DE EVOLUCIÓN

ACOMPAÑADO DE FATIGA , ASTENIA, SENSACION DE DEBILIDAD Y MALESTAR GENERAL QUE
LE OCACIONA BAJO RENDIMIENTO DE ACTIVIDADES COTIDIANAS

CEFALEA

PACIENTE ACUDE POR REFERIR INICIO DE ENFERMEDAD HACE MESES CARACTERIZADO POR
PRESENTAR CEFALEA HOLOCRANEANA DE CARACTER OPRESIVO DE INTENSIDAD 4/10 EN LA
ESCALA DE EVA ACOMPAÑADO DE MAREOS, ASTENIA, DEBILIDAD Y MALESTAR GENERAL

RINOSINUSITIS

PACIENTE QUIEN ACUDE POR PRESENTAR DESDE HACE SEMANAS SECRECIÓN HIALINAS POR
FOSA NASALES, OBSTRUCCIÓN NASAL, ESTORNUDOS, ACOMPAÑADA DE CEFALEA DE
MODERADA INTENSIDAD, DOLOR DE FRENTE Y CANSANCIO POR DICHA RAZÓN ACUDE A ESTE
CENTRO PARA SU VALORACIÓN

DOLOR ABDOMINAL
PACIENTE QUIEN ACUDE A ESTE CENTRO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO
POR DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO LOCALIZADO A NIVEL DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
DERECHO SIN IRRADIACIÓN DE LEVE A MODERADO INTENSIDAD. SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS
Y MAREOS. MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A ESTE CENTRO DE SALUD

EPIGASTRALGIA

PACIENTE QUIEN ACUDE A ESTE CENTRO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO
POR EPIGASTRALGIA TIPO CÓLICO CON IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO DE LEVE A
MODERADO INTENSIDAD, SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS, MAREOS, FLATULENCIAS, PIROSIS
MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A ESTE CENTRO DE SALUD

ITU

PACIENTE QUIEN ACUDE A ESTE CENTRO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO
POR DISURIA POLAQUIRURIA Y TENESMO VESICAL DESDE HACE SEMANAS
ADEAMAS REFIERE PRESENTAR MALESTAR GENERAL Y CEFALEA OCASIONAL MOTIVO POR EL
CUAL ACUDE A ESTE CENTRO PAR SU VALORACION

HIPERPLASIA DE PROSTATA

PACIENTE QUIEN ACUDE A ESTE CENTRO POR PRESENTAR CUADRO CLINICO CARACTERIZADO
DESDE HACE SEMANAS POR DISMINUCIÓN DEL CHORRO DE LA MICCIÓN, URGENCIA
MICCIONAL, NICTURIA OCACIONALMENTE SE ACOMPAÑA DE DISURIA POLAQUIRURIA Y
TENESMO VESICAL MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTE CENTRO PARA SU VALORACION
 RETIRO DE MEDICACIÓN POR FAMILIAR

EN CUMPLIMIENTO DE MEMORANDO NRO. IESS-DG-2020-0534-M DEL DIA 18 DE MARZO

DE 2020, SUSCRITO POR EL DR. MIGUEL ANGEL LOJA LLANOS, DIRECTOR GENERAL DEL
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. SE ABRE HISTORIA CLINICA EN LA
CUAL SE INDICA QUE SE ENTREGA MEDICAMENTO DOMICILIARIO A PACIENTES CRONICOS,
POR EMERGENCIA SANITARIA POR COVID 19.