FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

INFORME DE CASO CLINICO

SESIÓN N°1
ASIGNATURA: Atención Primaria de la Mujer
PRODUCTO ACADEMICO: Práctica Calificada

Autor(es): (Apellidos y Nombres)

 PALACIOS VERGARAY ANDRE

Docente:

1. CASO CLINICO

NOMBRE: R. T. G.
EDAD: 20 años
ESTADO CIVIL: Soltera
NIVEL EDUCATIVO: Superior incompleta
PROCEDENCIA: Piura
FECHA DE LA ATENCIÓN: 15 de Julio del 2021

Motivo de la consulta:
Tiempo de enfermedad: 3 días
Síntomas: diarreas y vómitos
Paciente refiere que hace 3 días presenta dolor abdominal localizado en
mesogastrio, tipo cólico, de leve intensidad, y diarreas abundantes con secreción
mucosa, fétidas y no sanguinolenta. Hace 2 días se agrega al cuadro clínico náuseas y
vómitos en 2 oportunidades.

Antecedentes
 Antecedentes Patológicos: No practica ningún deporte. Niega enfermedades
anteriores. Niega alergia a medicamentos.
 Antecedentes Familiares: madre: diabética y padre: hipertensión arterial
 Antecedentes gineco- obstétricos: menarquia: 11 años FUM: 20/07/21,
 irregular.

Examen Físico General:

 Funciones Vitales: PA: 110/70 FC: 80 FR: 18x T:38.5 Peso: 78 Talla: 1.55
Circunferencia abdominal: 95
 Examen físico Regional: LOTEP mucosas orales secas Tórax: murmullo
vesicular Conservado Cardiovascular; ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: doloroso en todo el abdomen RHA aumentados en frecuencia.
Laboratorio:
 Hemograma: glóbulos blancos 8500
 hematocrito: 36%
 Hemoglobina:12
 Glicemia:102
 Perfil lipídico: colesterol: 220 triglicéridos: 300 HDL: 32
 Reacción inflamatoria de heces: positivo

2. DESARROLLO

2.1. LISTA DE DATOS RELEVANTES Y PROBLEMAS DE SALUD

LISTA DE DATOS RELEVANTES

1. MUCOSAS SECAS
2. DIARREAS FETIDAS NO SANGUINOLENTAS
3. VOMITOS
4. FIEBRE
5. DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN MESOGASTRIO
6. IMC 32.5
7. TRIGLICERIDOS ELEVADOS
8. HDL BAJO
9. COLESTEROL ELEVADO
10. SEDENTARISMO
11. ANTECEDENTES DE DM2 Y HTA
12. MUJER – SOLTERA
13. 20 AÑOS
PROBLEMAS DE SALUD

1. SÍNDROME DIARREICO
2. SÍNDROME METABÓLICO
3. DISLIPIDEMIA

2.2. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIALES

1. DESHIDRATACION MODERADA
2. GASTROENTERITIS AGUDA
(BACTERIANA/VIRICA/PARASITARIA) VS ITU VS DIARREA
AUTOINDUCIDA VS DIARREA POR ESTRES
3. OBESIDAD TIPO 1
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2

2.3. PLAN DIAGNÓSTICO

 HEMOGRAMA COMPLETO
 GLUCOSA EN AYUNAS
 COPROCULTIVO
 PERFIL HEPATICO
 PERFIL LIPIDICO
 UREA-CREATININA
 EXAMEN DE ORINA

2.4. PLAN DE TRATAMIENTO

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

 DECUBITO DORSAL CON CABECERA ELEVADA (REPOSO)

 SRO o SUERO, DE NO TOLERAR VO CLORURO DE SODIO AL
0.9% + VIA
 NPO (HASTA EVALUAR HIDRATACION)
 DIETA LIQUIDA SI TOLERA VIA ORAL
  CONSULTA A NUTRICION PARA ASESORIA (DIETA
BALANCEADA, COMPLEMENTAR CON SUPLEMENTOS
VITAMINICOS + ACIDO FILICO 400 ug AL DIA ENTRE
COMIDAS)
 RECOMENDACIÓN DE ACTIVIDAD FISICA MODERADA A
INTENSA 5 VECES A LA SEMANA POR AL MENOS 30 MINUTOS
POR CADA SESION
 LIMITAR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NO SALUDABLES
 COMPROBAR EL ESTADO DE INMUNIZACION DE LA
PACIENTE

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

 BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20mg/1ml IV

 PARACETAMOL TAB 500 mg C/8 horas por 4 días
 FLORATIL CAP 250 mg C/12 horas por 1 día, luego 1 capsula al día
hasta que desaparezca los síntomas

3. ANEXO: BIBLIOGRAFIA

1. Pabón J. Protocolo Clínico Guía Rápida. 1.ª ed. España: MEDBOOK;

2018.
2. Stachowiak A., Medicina interna basada en la evidencia, 3 edición,
Polonia: Medycyna Praktyczna; 2019.
3. Ortiz E, Vásquez G, Arturo M, Medina V. Protocolo de atención
preconcepcional. 2014.