INSPECCION GENERAL : PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, NORMOTENSO EN BUENAS

CONDICIONES GENERALES CABEZA / CUELLO: NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS

NORMOCROMICAS, NO SIGNOS DE ICTERICIA, PUPILAS ISOCORICAS,
REACTIVAS A LA LUZ CON ADECUADA ACOMODACION, OTOSCOPIA
BILATERAL NORMAL, NARIZ PERMEABLE, OROFARINGE NO
CONGESTIVA AMIGDALAS SIN EXUDADO, NO ESCURRIMIENTO
POSTERIOR CUELLO NORMAL, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS. NO SE
AUSCULTAN SOPLOS CAROTÍDEOS. NO HAY INGURGITACIÓN YUGULAR.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS NO
AGREGADOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS, CON RUIDOS
INTESTINALES POSITIVOS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL NO
HEPATO NI ESPLENOMEGALIA
COLUMNA: NO DOLOR A LA PALAPCION PARAVERTEBRAL, NO SE
OBSERVA DESVIACION DE LA MISMA CURVATURAS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL NORMALES
EXTREMIDADES: SIMETRICAS EUTROFICAS CON PULSOS PRESENTES
FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA SIN PRESENCIA DE EDEMAS,
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE ORIENTADO EN TIEMPO
LUGAR Y ESPACIO, RESPUESTA Y DIALOGO COHERENTE PARA LA EDAD
PARES CRANEANOS SIN ALTERACION. EXAMEN MOTOR: MOVIMIENTOS,
REFLEJOS OSTEOTENDÍNEOS Y COORDINACIÓN: TODOS NORMALES. NO
SE OBSERVAN MOVIMIENTOS ANORMALES. FUERZA CONSERVADA
EXAMEN SENSITIVO: SENSIBILIDAD FINA Y AL DOLOR CONSERVADA.
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA NORMAL DADA POR LA RESPUESTA
ADECUADA A DISTINTOS ESTÍMULOS TÁCTILES UBICANDOLOS EN
FORMA CORRECTA CON LOS OJOS CERRADOS. NO SIGNOS MENÍNGEOS.
PIEL: INTEGRA SIN LESIONES EVIDENTES AL EXAMEN ACTUAL.

GENERAL:

PACIENTE DE XXX AÑOS DE EDAD CON HISTORIA CLÍNICA YA DESCRITA AL EXAMEN FÍSICO
DENTRO DE LIMITES NORMALES, SE DA ORDEN PARA TOMA DE EXÁMENES DE CONTROL SE
DAN RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOGRAR UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE, COMO
NUTRICIONALES, COMO POR EJEMPLO CONSUMO BAJO EN GRASAS Y HARINAS, ASÍ COMO
DIETA HIPOSÓDICA E HIPOGLUCIDA, AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS,
COMBINADO CON EJERCICIO DIARIO A TOLERANCIA, O 2 VECES POR SEMANA, CONSUMO DE
7 VASOS DE AGUA AL DIA , NO SEDENTARISMO, PACIENTE ACEPTA Y DICE ENTENDER.
MANEJO DE LA PAÑALITIS BAÑOS CON AGUA DE MANZANILLA PARA CADA CAMBIO DE PAÑAL **//***APLICAR
ACID MANTLE N LOCION Y APLICAR EN LA ZONA DEL PAÑAL DEJAR SECAR ****//** APLICAR YODORA
MEZCLADA CON NISTATINA CREMA EN LA ZONA DEL PAÑAL ***//**** NO USAR PAÑAL DESECHABLE EN LA
CASA

*****FAVOR ACUDIR A CITA DE PLANIFICACION FAMILIAR

*****FAVOR ACUDIR A CITA DE JOVEN DE PYP PARALELA A CONSULTA
GENERAL PARA PRESENTAR EXAMENES YA INDICADOS
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOGRAR UN ESTILO DE
VIDA SALUDABLE, COMO NUTRICIONALES, COMO POR EJEMPLO
CONSUMO BAJO EN GRASAS Y HARINAS, ASI COMO DIETA HIPOSODICA E
HIPOGLUSIDA, AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS,
COMBINADO CON EJERCICIO DIARIO A TOLERANCIA, O 3 VECES POR
SEMANA, CONSUMO DE 7 VASOS DE AGUA AL DIA , NO SEDENTARISMO,
UTILIZANDO EL TIEMPO LIBRE EN ACTIVIDADES LUDICAS O
DEPORTIVAS,SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES MEDICAS Y
CONTROLES SEGÚN SEA EL CASO, HIGIENE ORAL CON VISITA AL
ODONTOLOGO CADA 6 MESES O SEGÚN CRITERIO DEL MISMO. PACIENTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL

PARA ESTUDIO CITOLOGICO
LAGRIMAS ARTIFICIALES- 2 GOTAS EN CADA OJO 2 3 VECES AL DIA

ELECTROCARDIOGRAMA RÍTMICO, EN RITMO SINUSAL, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 80

LPM. INTERVALOS PR Y QT NORMALES, CON EJE NORMAL A 45º, SIN ALTERACIONES DEL
SEGMENTO ST O DE LAS DEMÁS ONDAS E INTERVALOS

HEMOGRAMA SIN ALTERACION DE LINEAS CELULARES ROJA, BLANCA NI PLAQUETARIA,

UROANALISIS NO PATOLOGICO

FUNCION RENAL CONSERVAD

PERFIL METABOLICO CON NORMOGLUCEMIA Y NORMOTRIGLICERIDEMIA,

HIPERCOLESTEROLEMIA

RX DE TORAX DENTRO DE NORMALIDAD POR LO QUE NO SE CONSIDERA PATOLOGIA

CARDIOPULMONA
SE REVISAN PERFIL METABOICO CON NORMOGLUCEMIA Y LEVE HIPERLIPIDEMIA MIXTA SIN
CRITERIOS DE INICIO DE FARMACOTERAPIA POR LO QUE SE INDICA MANEJO NUTRICIONAL Y
ACTIVIDAD FISICA. DADA SINTOMATOLOGIACTUAL SE CONSDIERA PROBABLEMTEN
CLIMETARIAL.

MARCO PEREZ

PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS CON ANTECEDENTES FAMLIARES DE IMPORTANCIA , CON

OBSEDIDAD GRADO II, CON RESULTADOS DE PARACLINICOS QUE DEMUESTRA DISLIPIDEMIA
MIXTA , GLICEMIA AUEMNTADA, ACIDO URICO AUMENTADO , PACEINTE CON CUADRO
CLINCIO DE ANGINA ESTABLE Y SIGNOS CLASICOS DE DIABETES MELLITUS QUIEN SE
AUUTOMEDCA CON METFORMINA DE 500 MG CADA VEZ QUE SIENTE MUCHA SED, CON
CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE LIMITES POR LO CUAL SE SOLICITA

1. TOMA DE PRACLINICOS: GLICEMIA PRE Y POS , HBAC1 PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE

DIABETES MELLITUS

2. SE INICIA MANEJO OR DILPIDEMIA A EXPENSAS DE TRIGLICERIDOS LO CUALES NO SE

ENCUENTRAN POR ENCIMA DE 500 CON ESTATINAS , ATORVASTATINA 40 MG NOCHE ,

3. SE INICIA MANEJO DE MEDICOA CON IANES PARA DOLOR POLIARTICULAR SECUNDARIO A

HIPERURICEMIA ASOCIAOD A RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS ( SUSPENSION DE CARNES
ROJAS )

4. SE ENVIA VALORACION POR MEDICIAN INTERNA POR PRESENICA DE DOLOR PRECORDIAL

TIPO ANGINA ESTABLE , ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR POR ANTECEDENTES FAMILIARES ,
OBESIDAD TIPO 2 Y DILIPIDEMA MIXTA

SE EXPLICA FISIOLOGIA DE LA PATOLOGIA Y POSIBLES RIESGOS SI NO SE SIGUE EL MANEJO

FARMACOLOGICO; ASI COMO EL ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL QUE AHORA SE
ENCUENTRA, RECOMENDACIONES NUTRICIONALES, COMO CONSUMO BAJO EN GRASAS,
FRITOS Y HARINAS, EJERCICIO DIARIO A TOLERANCIA YA SEA DINAMICO, AEROBICO O
ESTACIONARIO COMO CAMINATAS. SE ACLARA QUE EL MANEJO ES SOLO MIENTRAS SE
LOGRAN VALORES DESEABLES NORMALES, Y QUE DE SU COMPROMISO DEPENDE ESE TIEMPO
AL SEGUIR LAS RECOMENDACIONES MEDICAS CORRESPONDIENTES.

HIPERLIPIDEMIAS:

PACIENTE CON CUADRO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA A EXPENSAS DE TRIGLICERIDOS

COLESTEROL TOTAL, SE EXPLICA FISIOLOGIA DE LA PATOLOGIA Y POSIBLES RIESGOS SI NO SE
SIGUE EL MANEJO FARMACOLOGICO; ASI COMO EL ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL
QUE AHORA SE ENCUENTRA, RECOMENDACIONES NUTRICIONALES, COMO CONSUMO BAJO
EN GRASAS, FRITOS Y HARINAS, EJERCICIO DIARIO A TOLERANCIA YA SEA DINAMICO,
AEROBICO O ESTACIONARIO COMO CAMINATAS. SE ACLARA QUE EL MANEJO ES SOLO
MIENTRAS SE LOGRAN VALORES DESEABLES NORMALES, Y QUE DE SU COMPROMISO
DEPENDE ESE TIEMPO AL SEGUIR LAS RECOMENDACIONES MEDICAS CORRESPONDIENTES.
CONTROL EN **** MESES CON REPORTE DE PERFIL LIPIDICO AL TERMINAR MANEJO PARA
EVIDENCIAR MEJORIA O NO DEL CUADRO Y ASI DEFINIR PASO A SEGUIR. PACIENTE ACEPTA Y
DICE ENTENDER.

MEDIDAS GENERALES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL

BAÑO CON JABON DE BEBE DOVE O JOHNSONS

HUMECTAR LA PIEL CON LUBRIDERM TAPA AZUL

LAVRA LA ROPA PERSONAL CON JABON COCO

USO DE SOMBRERO DE ALA ANCHA

UMBRELLA PLUS #1

APLICAR EN PIEL DE ROSTRO, OREJAS, CUELLO, DORSO DE MANOS 7AM- 11AM- 3PM

EMBARAZO:

PACIENTE CURSANDO SU PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, A QUIEN SE LE EXPLICA LA

IMPORTANCIA DEL CONSUMO DE LOS MICRONUTRIENTES DIARIOS, Y LOS POSIBLES RIESGOS
DE NO HACERLO ASI COMO LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBERA
CONSULTAR INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS: MULTIPLES EPISODIOS EMETICOS
CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, EPIGASTRALGIA, PERDIDAS VAGINALES COMO SANGRADO,
LEUCORREA ( FLUJO) ABUNDANTE FETIDA O PRURIGINOSA, DOLOR PELVICO ASOCIADO A LA
MISMA LEUCORREA O DISURIA, FIEBRE, MAREO, CEFALEA QUE NO MEJORE CON ANALGESIA O
REPOSO. ASI MISMO SE INVITA ASISTIR CON LA PAREJA Y / O HIJOS EN BUSCA DE AUMENTO
DE VINCULO FAMILIAR Y DE PAREJA, ASI COMO LA LEY EN COLOMBIA PARA LA IVE,
EXPLICANDO QUE ANTES DE CUALQUIER DECISION PRIMA LA VIDA, METODOS DE PNF AL
TERMINAR LA GESTACION SE LE EXPLICAN EN LENGUAJE COLOQUIAL A LA PACIENTE QUIEN
ACEPTA Y DICE ENTENDER.

PACIENTE CURSANDO SU SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO, A QUIEN SE LE EXPLICA LA

IMPORTANCIA DEL CONSUMO DE LOS MICRONUTRIENTES DIARIOS, LA IMPORTANCIA DE LA
LACTANCIA MATERNA , SUS BENEFICIOS TANTO FISICOS COMO PSICOLOGICOS YA QUE
POTENCIALIZA EL VINCULO MATERNO E HIJO, LOS POSIBLES RIESGOS DE NO HACERLO ASI
COMO LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBERA CONSULTAR
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS: EPIGASTRALGIA, PERDIDAS VAGINALES COMO
SANGRADO, LEUCORREA ( FLUJO) ABUNDANTE FETIDA O PRURIGINOSA, DOLOR PELVICO
ASOCIADO A LA MISMA LEUCORREA O DISURIA, FIEBRE,AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES
CON TIEMPO PROLONGADO EN EL DIA, MAREO, CEFALEA QUE NO MEJORE CON ANALGESIA
O REPOSO, ASOCIADA A TINITUS O FOSFENOS,DAR AMOR AL BEBE EXPRESANDOLO CON
CARICIAS ABDOMINALES, HABLANDOLE, ESCUCHANDO MUSICA ACORDE PRENATAL, ASI
COMO LLAMARLO POR EL NOMBRE SI YA ES DE CONOCIMIENTO EL SEXO DEL BEBE, ASI
MISMO SE INVITA ASISTIR CON LA PAREJA Y / O HIJOS, EN BUSCA DE AUMENTO DE VINCULO
FAMILIAR, ASI COMO LA LEY EN COLOMBIA PARA LA IVE, EXPLICANDO QUE ANTES DE
CUALQUIER DECISION PRIMA LA VIDA, METODOS DE PNF AL TERMINAR LA GESTACION
EXPLICADAS EN LENGUAJE COLOQUIAL A LA PACIENTE QUIEN ACEPTA Y DICE ENTENDER.

PACIENTE CURSANDO SU TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, A QUIEN SE LE EXPLICA LA

IMPORTANCIA DEL CONSUMO DE LOS MICRONUTRIENTES DIARIOS,LA IMPORTANCIA DE LA
LACTANCIA MATERNA , SUS BENEFICIOS TANTO FISICOS COMO PSICOLOGICOS YA QUE
POTENCIALIZA EL VINCULO MATERNO E HIJO, Y LOS POSIBLES RIESGOS DE NO HACERLO ASI
COMO LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBERA CONSULTAR
INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS: EPIGASTRALGIA, PERDIDAS VAGINALES COMO
SANGRADO, LEUCORREA ( FLUJO) ABUNDANTE FETIDA O PRURIGINOSA,LIQUIDO ABUNDANTE
QUE MOJE LA ROPA INTERIOR PUDIENDO ESTE CORRESPONDER A PERDIDA DE LIQUIDO
AMNIOTICO, Y/O PRESENCIA DE MOCO, DOLOR PELVICO ASOCIADO A PERDIDAS VAGINALES
ANTES EXPLICADAS O DISURIA, ACTIVIDAD UTERINA DADA POR DOLOR PELVICO IRRADIADO A
REGION LUMBAR CON SENSACION DE INDURACION ABDOMINAL, FIEBRE, AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES CON TIEMPO PROLONGADO EN EL DIA, MAREO, CEFALEA QUE NO
MEJORE CON ANALGESIA O REPOSO, ASOCIADA A TINITUS O FOSFENOS,EDEMA EN MIEMBROS
INFERIORES; MANOS O REGION FACIAL IMPORTANTES. DAR AMOR AL BEBE EXPRESANDOLO
CON CARICIAS ABDOMINALES, HABLANDOLE, ESCUCHANDO MUSICA ACORDE PRENATAL, ASI
COMO LLAMARLO POR EL NOMBRE SI YA ES DE CONOCIMIENTO EL SEXO DEL BEBE, ASI
MISMO SE INVITA ASISTIR CON LA PAREJA Y / O HIJOS EN BUSCA DE AUMENTO DE VINCULO
FAMILIAR, ASI COMO LA LEY EN COLOMBIA PARA LA IVE, EXPLICANDO QUE ANTES DE
CUALQUIER DECISION PRIMA LA VIDA, METODOS DE PNF AL TERMINAR LA GESTACION ESTOS
EXPLICADOS EN LENGUAJE COLOQUIAL A LA PACIENTE QUIEN ACEPTA Y DICE ENTENDER.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

MENOR DE 5 AÑOS

MENOR DE *** AÑOS CORRESPONDIENTE A *** MESES QUIEN ASISTE HOY A SU

CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN COMAPAÑIA DE SU ******* EN DONDE SE EVIDENCIA,
ADECUADO PESO Y TALLA PARA LA EDAD, ASI COMO PERIMETRO CEFALICO. ADECUADA
HIGIENE ORAL, EXAMEN FISICO SIN ALTERACIONES, CON DESARROLLO PSICOMOTOR
ADECUADO REALIZANDO ACTIVIDADES PROPIAS Y ACORDES A SU EDAD. NO HAY EVIDENCIA
DE SIGNOS DE MALTRATO O ABUSO SEGÚN ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. MENOR CON
BUEN ASPECTO DE CUIDADO PERSONAL.

SE EXPLICA AL ACUDIENTE LA IMPORTANCIA DEL CONSUMO EN LA DIETA DE ABUNDANTES

FRUTAS, LACTEOS, VERDURAS Y PROTEINAS COMO CARNES, LAS 5 POCIONES DIARIAS DE
COMIDA COMO LO SON DESAYUNO MEDIAS NUEVES, ALMUERZO, ONCES Y CENA, LAS
PRINCIPALES EN COMEDOR, PARA ASI NO CORTAR EL CICLO ADECUADO DE ALIMENTACION Y
EVITAR MALOS HABITOS A LA HORA DE ALIMENTARSE AL MENOR QUE PUEDAN GENERAR
INAPETENCIA O MALNUTRICION. COMPARTIR TIEMPOS Y ESPACIOS JUGANDO CON EL
MENOR, CORREGIR CON RESPETO Y AMOR, IMPONER REGLAS CLARAS, GENERANDO
RESPONSABILIDADES BASICAS EN EL HOGAR SEGÚN LA EDAD DEL MENOR, NO GOLPEAR,
BAÑO DIARIO, CUIDADO DE LA HIGIENE ORAL CON CEPILLADO DESPUES DE CADA COMIDA,
UÑAS CORTAS, ROPA LIMPIA.SE EDUCA EN RIESGOS EN EL HOGAR PARA EVITAR ACCIDENTES
EN EL MISMO, NO DEJAR AL MENOR SOLO O EN COMPAÑÍA DE ALGUIEN NO CONFIABLE. EL
ACUDIENTE DEL MENOR ACEPTA Y DICE ENTENDER ESTAS RECOMENDACIONES.

CONTROL NUEVAMENTE EN **** MESES, HOY SALIDA CON DOSIS DE DESPARASINATE, HIERRO
Y VITAMINA A QUE SE LE EXPLICA AL ACUDIENTE SE ADMINISTRARAN SOLAMENTE CADA 6
MESES.

MAYOR DE 5 AÑOS

MENOR DE *** AÑOS CORRESPONDIENTE A *** MESES QUIEN ASISTE HOY A SU

CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN COMPAÑÍA DE SU ******* EN DONDE SE EVIDENCIA,
ADECUADO PESO Y TALLA PARA LA EDAD. ADECUADA HIGIENE ORAL, EXAMEN FISICO SIN
ALTERACIONES, CON DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO REALIZANDO ACTIVIDADES
PROPIAS Y ACORDES A SU EDAD. NO HAY EVIDENCIA DE SIGNOS DE MALTRATO O ABUSO
SEGÚN ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. MENOR CON BUEN ASPECTO DE CUIDADO PERSONAL.

SE EXPLICA A LA MADRE LA IMPORTANCIA DEL CONSUMO EN LA DIETA DE ABUNDANTES

FRUTAS, VERDURAS Y PROTEINAS COMO CARNES, LAS 5 POCIONES DIARIAS DE COMIDA
COMO LO SON DESAYUNO MEDIAS NUEVES, ALMUERZO, ONCES Y CENA, LAS PRINCIPALES EN
COMEDOR, PARA ASI NO CORTAR EL CICLO ADECUADO DE ALIMENTACION Y EVITAR MALOS
HABITOS A LA HORA DE ALIMENTARSE AL MENOR QUE PUEDAN GENERAR INAPETENCIA O
MALNUTRICION. COMPARTIR TIEMPOS Y ESPACIOS JUGANDO CON EL MENOR, CORREGIR
CON RESPETO Y AMOR, NO GOLPEARLO, IMPONER REGLAS CLARAS, GENERANDO
RESPONSABILIDADES BASICAS EN EL HOGAR SEGÚN LA EDAD DEL MENOR, BAÑO DIARIO,
CUIDADO DE LA HIGIENE ORAL CON CEPILLADO DESPUES DE CADA COMIDA, UÑAS CORTAS,
ROPA LIMPIA.SE EDUCA EN RIESGOS EN EL HOGAR PARA EVITAR ACCIDENTES EN EL MISMO,
NO DEJAR AL MENOR SOLO O EN COMPAÑÍA DE ALGUIEN NO CONFIABLE. CONTROL
NUEVAMENTE EN **** MESES, HOY SALIDA CON DOSIS DE DESPARASITANTE, Y VITAMINA A,
QUE SE LE EXPLICA AL ACUDIENTE SE ADMINISTRARAN SOLAMENTE CADA 6 MESES.

EL ACUDIENTE DEL MENOR ACEPTA Y DICE ENTENDER ESTAS RECOMENDACIONES.

JOVEN SANO: 10 A 29 AÑOS

SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOGRAR UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ASI

COMO NUTRICIONALES, ALIMENTACION SANA BALANCEADA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS,
CON CONSUMO BAJO EN GRASAS Y HARINAS, SAL DULCE, COMBINADO CON EJERCICIO
DIARIO A TOLERANCIA 2 VECES POR SEMANA, CONSUMO DE 7 VASOS DE AGUA AL DIA, NO
SEDENTARISMO, UTILIZACION DEL TIEMPO LIBRE EN REALIZACION DE DEPORTES O
ACTIVIDADES LUDICAS SANAS, IMPORTANCIA, HIGIENE ORAL CON VISITA AL ODONTOLOGO
CADA 6 MESES O SECUENCIA SEGÚN CRITERIO DEL MISMO, PROMOCION DEL AUTOCUIDADO,
BAÑO DIARIO, UÑAS CORTAS, ROPA LIMPIA. SENSIBILIZACION PARA EL NO CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, TABACO Y ALCOHOL Y SUS CONSECUENCIAS NEGATIVAS.

EXPLICACION DE LAS DIFERENTES ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SU

PREVENCION POR MEDIO DEL USO RESPONSABLE DEL PRESERVATIVO, ASI MISMO SE ENVIA A
PLANIFICACION FAMILIAR PARA INICIO O CONTROL DEL METODO ELEGIDO. IMPORTANCIA DE
LA VALORACION DE SU PROPIO CUERPO, DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS.

AUTOEXAMEN DE TESTICULO SE INDICA TECNICA DE REALIZACION Y SU IMPORTANCIA, SE

EXPLICAN LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS ASI COMO DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES COMO JOVEN.

AUTOEXAMEN DE SENO IMPORTANCIA DEL MISMO SE INDICA TECNICA DE COMO

REALIZARLO, SE EXPLICAN LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES COMO JOVEN.

PLAN:

SE REMITE AL PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR, TOMA DE CITOLOGIA VAGINAL,

,LABORATORIOS COMO ****** VACUNACION, ODONTOLOGIA Y/O SALUD ORAL.

Clasificación Tensión Arterial

Tensión Arterial Diastólica mmHg
Tensión Arterial Sistólica mmHg

Normal <120 <80

Prehipertensión 120–139 80–89

Hipertensión Estadio 1 140–159 90–99

Hipertensión Estadio 2 >160 >100

Insuficiencia renal crónica: Depuración de creatinina medida o calculada

[PESO (kg) X (140 – EDAD) (X 0.85 SI ES MUJER) / 72 X creatinina sérica
(mg/dL)] < 60 ml/min.

INSPECCION GENERAL : PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, NORMOTENSO EN BUENAS

CONDICIONES GENERALES

CABEZA / CUELLO: NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, NO SIGNOS DE

ICTERICIA, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ CON ADECUADA ACOMODACION,
FONDO DE OJO: ROJO PUPILAR PRESENTE, PAPILA DE BORDES NETOS, ARTERIAS NORMALES
ADECUADA LUZ, CRUCES ARTERIO-VENOSOS NORMALES EN CALIBRE; RETINA ROSADA, SIN
EXUDADOS NI HEMORRAGIAS O PAPILEDEMA

FOSAS NASALES PERMEABLES MUCOSA ORAL HUMEDA OROFARINGE NO ERITEMATOSA, CON

OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, NO ERITEMA EN CONDUCTO AUDITIVO MEDIO, TIMPANOS
SIN ALTERACION.

CUELLO: GLÁNDULA TIROIDES SE PALPA SIN AUMENTO DE VOLUMEN, NO SE PALPAN

ADENOPATÍAS. NO SE AUSCULTAN SOPLOS CAROTÍDEOS. NO HAY INGURGITACIÓN YUGULAR.

CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS

PULMONAR: RUIDOS RESPIRATORIOS NO AGREGADOS CAMPOS PULMONARES BIEN

VENTILADOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS, CON RUIDOS INTESTINALES POSITIVOS NO

SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SOPLOS NO HEPATO NI ESPLENOMEGALIA.

GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA

COLUMNA: NO DOLOR A LA PALAPCION PARAVERTEBRAL, NO SE OBSERVA DESVIACION DE LA

MISMA CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL NORMALES
EXTREMIDADES: SIMETRICAS EUTROFICAS CON PULSOS PRESENTES FUERZA Y MOVILIDAD
CONSERVADA SIN PRESENCIA DE EDEMAS. NO SE OBSERVA ONICOMICOSIS.

NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y ESPACIO, RESPUESTA

Y DIALOGO COHERENTE PARA LA EDAD PARES CRANEANOS SIN ALTERACION. EXAMEN
MOTOR: MOVIMIENTOS, REFLEJOS OSTEOTENDÍNEOS Y COORDINACIÓN: TODOS NORMALES.
NO SE OBSERVAN MOVIMIENTOS ANORMALES. FUERZA CONSERVADA EXAMEN SENSITIVO:
SENSIBILIDAD FINA Y AL DOLOR CONSERVADA. SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA NORMAL DADA
POR LA RESPUESTA ADECUADA A DISTINTOS ESTÍMULOS TÁCTILES UBICANDOLOS EN FORMA
CORRECTA CON LOS OJOS CERRADOS. NO SIGNOS MENÍNGEOS.

PIEL: INTEGRA SIN LESIONES EVIDENTES AL EXAMEN ACTUAL.

PACIENTE DE 19 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA CLINICA YA DESCRITA EN EL MOMENTO

HEMODIANMCIENTE ESTABLE, AL EXAMEN FISICO DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SE
DA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,EN CASO DE PRESENTAR LOS SUIGUIENTES
SINTOMAS DEBE CONSULTA DE INMEDIATO POR URGENCIAS, CEFALEA, TINITUS Y FOSFENOS,
DOLOR EN MAMAS, CABIOS DE COLOR Y DE TEMPERATURA DE LAS MISMAS, DOLOR
ABOMINAL TIPO CONTRACCION, SANGRADO VAGINAL CON SALIDA DE COAGULOS, SE DA
MENJO SINTOMATICO PARA LEUCORREA, SE EXPLICA APCIENTE ESTADO ACTUAL Y
CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACPETAR.

MANIPULACION DE ALIMENTOS Y CERTIFICADO

PACIENTE DE ----- AÑOS QUIEN ASISTE A CONTROL GENERAL
ACTUALMENTE ASINTOMÁTICA PARA ORDEN DE LABORATORIOS DE
MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS NIEGA FIEBRE EMESIS DEPOSICIONES
LIQUIDAS U OTRA SINTOMATOLOGÍA

SE CERTIFICA QUE LA PACIENTE EN MENCIÓN NO PRESENTA

ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA QUE LE IMPIDA VIVIR EN
COMUNIDAD CON PESO 14 KG TALLA 96CM ADECUADOS PARA LA EDAD
RESPONDE BIEN AL ESTÍMULO VISUAL Y AUDITIVO