NOMBRE: ARATH PEREZ MORRUGAREZ

N.S.S: 6508893043 3M2017OR

CAMA 311

PACIENTE MASCULINO DE 5 AÑOS DE EDAD EL CUAL CON DIAGNÓSTICO DE ERITEMA

POLIMORFO MENOR/ ARTRITIS REACTIVA POSIBLEMENTE POST INFECCIOSA , QUIEN
CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE: APARENTEMENTE SANA, PADRE APARENTEMENTE

SANO, ABUELO SANO, ABUELA MATERNA SANA, ABUELO PATERNO CON DIABETES MELLITUS TIPO
2 EN TRATAMIENTO, ABUELA CON HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: MADRE DE 32 AÑOS, OCUPACIÓN AMA DE CASA,

ESCOLARIDAD LICENCIATURA COMPLETA, ESTADO CIVIL CASADA, HEMOTIPO DESCONOCE,
RELIGIÓN CATÓLICA, TOXICOMANÍAS NEGADAS. PADRE: DE 34 AÑOS, OCUPACIÓN EMPLEADO,
ESTADO CIVIL CASADO, ESCOLARIDAD LICENCIATURA COMPLETA, APARENTEMENTE SANO,
TOXICOMANIAS NEGADAS. VIENDA: HABITA EN CASA PROPIA, EN LA CUAL VIVEN TRES PERSONAS,
ELABORADA CON PAREDES DE BLOCK Y TECHO DE LOZA, UBICADA EN ÁREA URBANA, CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS EXTRA E INTRADOMICILIARIOS COMO AGUA POTABLE,
ENERGÍA ELÉCTRICA, DRENAJE, PAVIMENTACIÓN Y ALUMBRADO PÚBLICO, LOS DESECHOS SON
DEPOSITADOS EN CESTOS CERRADOS FUERA DE LA CASA, EL CAMIÓN RECOLECTOR DE BASURA
PASA DOS VECES POR SEMANA, NO HAY FÁBRICAS O DEPÓSITOS DE BASURA CERCA DEL HOGAR.
NIEGA PRESENCIA DE ABUNDANTE POLVO O HUMEDAD EN EL HOGARREFIERE PRESENCIA DE
FAUNA NOCIVA: CUCARACHAS, ZOONOSIS POSITIVA A 2 PERROS, DESPARASITADOS Y
VACUNADOS, VIVEN FUERA DE LA CASA.HIGIENE: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTEROR Y
EXTERIOR, ASEO BUCAL 2 VECES AL DÍA, SE REALIZA CAMBIO DE ROPA DE CAMA 1 VEZ A LA
SEMANA ALIMENTACIÓN: SENO MATERNO: EXCLUSIVO LOS 3 PRIMEROS MESES DE VIDA.
SUCEDÁNEOS DE LA LECHE: INICIÓ CON FORMULA NO ESPECIFICADA A LOS 3 MESES DE EDAD Y
CONTINUO CON ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A PARTIR DE LOS 6 MESES DE EDAD.
POSTERIORMENTE SE INTEGRÓ A LA ALIMENTACIÓN FAMILIAR APROXIMADAMENTE A LOS 14
MESES DE EDAD. ALIMENTACIÓN ACTUAL: CONSUMO DE FRUTAS 3/7, VERDURAS 7/7, CARNE 5/7,
LÁCTEOS 4/7, HARINAS PROCESADAS 5/7, BEBIDAS ENDULZANTES 0/7. CONSUMO DE
APROXIMADAMENTE 1000 ML DE AGUA AL DÍA. INMUNIZACIONES: CUENTA CON ESQUEMA DE
VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD COMBE: NEGADO TIPO DE SANGRE: O+. ACTUALMENTE
ACUDE A TERCERO DE KINDER. ALERGIAS: DIFENHIDRAMINA Y CLARITROMICINA

ANTECEDENTES PERINATALES Y POSTNATALES: EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO CON BUEN

CONTROL PRENATAL A RAZÓN DE 8 CONSULTAS, CON ULTRASONIDOS REPORTADOS COMO
NORMALES, CONSUMO DE HEMATÍNICOS Y FOLÍNICOS DESDE EL PRIMER TRIMESTRE DE
GESTACIÓN, VIH Y VDRL NEGATIVOS, APLICACIÓN DE INMUNIZACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO.
PRODUCTO DE LA GESTA 1, NACE POR VÍA ABDOMINAL A LAS 36 SDG SECUNDARIO A PLACENTA
PREVIA, RESPIRA Y LLORA AL NACER, APGAR 9/9, PESO 3400 GR, TALLA 49 CM. EGRESO EN
BINOMIO.
NEURODESARROLLO: SONRISA SOCIAL 3 MESES, SOSTÉN CEFÁLICO A LOS 3 MESES, SEDESTACIÓN
A LOS 8 MESES, REPTACIÓN A LOS 9 MESES, BIPEDESTACIÓN SIN AYUDA A LOS 12 MESES,
LENGUAJE A LOS 2 AÑOS Y MEDIO, ASISTE A TERAPIA DEL LENGUAJE DESDE LOS 3 AÑOS Y MEDIO
DE EDAD.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ENFERMEDADES: NEGADOS, HOSPITALIZACIONES:

NEGADOS QUIRÚRGICOS: NEGADOS TRANSFUSIONALES NEGADOS INFECTOCONTAGIOSAS:
NEGADOS. EXPOSICIÓN A BIOMASA: NEGADO ALERGIAS: DIFENHIDRAMINA Y CLARITROMICINA,
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: NIEGA VARICELA, VIRUELA, SARAMPIÓN, ROSÉOLA, RUBEOLA
CONVULSIONES FEBRILES: NEGADAS

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL 07.03.23 CON PRESENCIA DE TOS

HÚMEDA Y RINORREA HIALINA DE PREDOMINIO EN MAÑANA Y TARDE, MISMOS QUE PERSISTEN
DURANTE 9 DÍAS POR LO QUE DECIDE ACUDIR A FACULTATIVO QUIEN MENCIONA QUE PRESENTA
UN CUADRO DE ASMA E INFECCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES POR LO QUE INDICA
CLARITROMICINA Y MICRONEBULIZACIONES (NO RECUERDA NOMBRE) PACIENTE PRESENTA
MEJORÍA DE LA TOS PERO PRESENTA LESIONES MACULARES ERITEMATOSAS EN FORMA DE DIANA
EN MIEMBROS TÓRACICOS, PÉLVICOS Y REGIÓN INGUINAL. EL 24.03.23 ACUDE A CITA DE
CONTROL CON FACULTATIVO QUIEN SOLICITA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DESCARTANDO PROCESO
NEUMÓNICO E INTEGRANDO DIAGNÓSTICO DE ASMA POR LO QUE INDICA SALBUTAMOL
INHALADO EL CUAL NO SE APLICA EL PACIENTE. EL 27.03.23 ACUDE CON OTRO FACULTATIVO
QUIEN DESCARTA DIAGNÓSTICO DE ASMA, E INTEGRA DIAGNOSTICO DE RINITIS ALÉRGICA E
INDICA LEVOCETIRIZINA Y MOMETASONA SPRAY, CON MEJORÍA DEL CUADRO. EL 10.04.23
PRESENTA OTALGIA POR LO QUE ACUDE A OTORRINOLARINGÓLOGO QUIEN LO EXPLORA Y
DIAGNOSTICA OTITIS MEDIA AGUDA E INDICA AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO POR 15
DÍAS Y REALIZA AUDIOMETRÍA MENCIONANDO QUE TIENE DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN EN
OÍDO DERECHO (60%), PRESENTA MEJORÍA DE SINTOMATOLOGÍA Y EVOLUCIONA
FAVORABLEMENTE DESDE EL 10.04.23 HASTA EL 24.04.23. CUANDO PRESENTA PICO FEBRIL DE
38.8 °C Y UN EVENTO DE EMESIS DE CONTENIDO GASTROALIMENTARIO, ADEMAS DE CEFALEA
POR LO QUE EL 25.04.23 ACUDE A FACULTATIVO QUIEN INDICA PARACETAMOL Y CEFACLOR (SOLO
TOMA 2 DOSIS), Y ACUDE EL MISMO DIA CON OTRO MÉDICO QUIEN INDICA NUEVAMENTE
CEFACLOR, POR LA TARDE APARECE LESIÓN HIPERÉMICA LIMITADA A CODOS Y RODILLAS ADEMÁS
DE FIEBRE DE 38.8°C POR LO QUE DECIDEN ACUDIR A URGENCIAS DE ESTA UNIDAD. EN
URGENCIAS SE LE TOMAN ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LOS QUE SE REPORTA EGO NO
PATOLÓGICO, HB 12.20, HTO 36.20, PLAQUETAS 369 MIL, LEUCOCITOS 8.57, NEUTROFILOS 6.09,
LINFOCITOS 1.78, MONOCITOS 0.60, EOSINÓFILOS 0.07. TP 13.4, TTP 32.2, INR 1.2 GLUCOSA 126,
UREA 17.8, BUN 8.3, CREATININA SÉRICA 0.3, SODIO 140.4, POTASIO 4.4, CLORO 103.8, AST 30.6,
ALT 21.8, DHL 257.2, SE INICIA METILPREDINISOLONA 600 MG (27 MG/KG/DÍA), Y SE DECIDE
INGRESARLO AL PISO DE PEDIATRÍA MÉDICA PARA COMPLETAR ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO.
EL 27.04.23 INGRESA A PISO DE PEDIATRIA PARA COMPLETAR ABORDAJE DIAGNÓSTICO CON
SIGNOS VITALES TA: 84/62 MMHG TEMP 36.6°C, FC 87 LPM, FR 23 RPM SATO2 98%,
ENCONTRANDO PACIENTE NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO, CONSCIENTE, ORIENTADO,
COOPERADOR, CON BUENA COLORACIÓN DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS, BUEN ESTADO DE
HIDRATACIÓN, NORMOCÉFALO, OJOS SIMÉTRICOS, CON MOVIMIENTOS OCULOMOTORES
ADECUADOS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL ÍNTEGRA Y BIEN HIDRATADA SIN PRESENCIA
DE LESIONES,CUELLO CILÍNDRICO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS, TORÁX NORMOLÍNEO,
CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE AGREGADOS, RUIDOS CARDÍACOS
RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS NI PLASTRONES, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE,
GENITALES MASCULINOS ACORDE CON EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS CON PRESENCIA
DE LESIONES MACULARES EN FORMA DE DIANA DISTRIBUIDAS EN EXTREMIDADES INFERIORES Y
SUPERIORES ASÍ COMO REGIÓN INGUINAL, NO PRURIGINOSAS, DE BORDES ELEVADOS Y
PALPABLES, QUE DESAPARECEN A LA DIGITOPRESIÓN, CON PRESENCIA DE EQUIMOSIS POR
COMPRESIÓN EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES EN REGIÓN ANTECUBITAL, CON PULSOS
PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE DOS SEGUNDOS. SE SOLICITAN ESTUDIOS DE LABORATORIO
CON BHC NORMAL, INMUNOGLOBULINAS NORMALES (IgG, IgM E IgA), CON PROTEÍNA C
REACTIVA ELEVADA DE 54.64, COMPLEMENTO C3 Y C4 NORMALES, EXAMEN GENERAL DE ORINA
NORMAL, PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA NORMALES. FACTOR REUMATOIDE DISCRETAMENTE
ELAVADO. SE INDICA PARACETAMOL 15MG/KG/DOSIS EN CASO DE SER NECESARIO PARA
CONTROLAR ALZAS TÉRMICAS.

ACTUALMENTE PACIENTE SE ENCUENTRA PACIENTE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE RANGOS

NORMALES, CONSCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR, CON BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN
GENERAL, CON MEJORÍA DE LA CONDICIÓN DE LA PIEL SIN EMBARGO AÚN CON ALGUNAS
LESIONES ERITEMATOSAS EN FORMA DE  DIANA DISTRIBUIDAS EN MIEMBROS PÉLVICOS
INFERIORES, Y SUPERIORES, ASÍ COMO REGIÓN INGUINAL, NO PRURIGINOSAS, SIN HUELLAS DE
RASCADO, DESAPARECEN A LA DIGITOPRESIÓN, ASÍ COMO LESIONES VIOLÁCEAS EN ESPACIO
ANTECUBITAL DE AMBAS EXTREMIDADES, NORMOCÉFALO, OJOS SIMÉTRICOS, AMBAS NARINAS
PERMEABLES, SIN PRESENCIA DE RINORREA, CAVIDAD ORAL ÍNTEGRA NO HIPERÉMICA, SIN
LESIONES EN MUCOSAS, CUELLO CILÍNDRICO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS PALPABLES,
TÓRAX NORMOLÍNEO CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN PRESENCIA DE AGREGADOS,
RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, CON PRESENCIA DE SOPLO DE NUEVA APARICIÓN EN FOCO
AÓRTICO, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS NI
PLASTRONES, SIN HEPATO NI ESPLENOMEGALIA, PERISTALSIS PRESENTE, GENITALES MASCULINOS
ACORDE CON EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS CON PRESENCIA DE EDEMA EN RODILLAS
YA DISMINUIDO DE TAMAÑO RESPECTO A SU INGRESO, PULSOS PRESENTES.
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN DATOS DE BAJO GASTO CARDÍACO, URESIS Y
EVACUACIONES AL CORRIENTE.

DEBIDO A PRESENCIA DE SOPLO DE NUEVA APARICIÓN EN FOCO AÓRTICO SE ENTREGA ENVÍO

ORDINARIO A CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA, Y POR LA CONDICIÓN DE LA PIEL Y SU RELACIÓN ÍNTIMA
CON POLIFARMACIA SE ENTREGA IGUALMENTE ENVIO AL SERVICIO DE ALERGOLOGÍA E
INMUNOLOGÍA, AMBOS PARA VALORACIÓN Y ULTERIOR TRATAMIENTO. PACIENTE