Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2024-01-09 08:45:13
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20240109193037688378

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 7333400

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC12960668 BOTINA MENESES FRANCO ARTURO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
12960668 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
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PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1128431894 ANDREA PATRICIA JOJOA BOTINA
Registro Profesional:
MND05117
Especialidad: Firma
CodVer: C206-727E-A308-3D73-44DC-8766-D726-B0C0
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2024-01-09 08:45:16 Página 1