Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-09-15 12:57:28
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200915126023059900

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010817104
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
860007336 CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO USAQUEN
Dirección: Teléfono:
AK7 # 123 65 PI 3 - 4 - 5 7423938

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC79658892 VALENCIA CAMPOS HENRY
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
79658892 K297 GASTRITIS, NO ESPECIFICADA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [CLARITROMICINA] 500 MILIGRAMO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 15 DÍA(S) TOMAR 1 TABLETA 30 / TREINTA /
500MG/1U / ESPECIAL CADA 12 HORAS TABLETA
TABLETAS DE POR 15 DIAS
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC52903159 DIANA CAROLINA QUINTERO RUIZ
Registro Profesional:
52903159
Especialidad: Firma
CodVer: 754E-F6B6-CEE4-1F2C-73B9-1B1D-A391-F66D
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-09-15 12:57:44 Página 1