PSICOTICOS Dra. A. D. Minck SINDROME PSICOTICO Se trata del fenómeno nuclear en la psicopatología de las psicosis , en el surge un juicio delirante de la ❖ Alteraciones en el juicio de la realidad. realidad lo que conlleva a una perdida de contacto con ❖ Trastornos formales del contenido del pensamiento. esta. ❖ Alteraciones de la conducta. PATOLOGÍAS PURAMENTE PSICÓTICAS • Trastorno Delirante. • Trastorno Psicótico Breve. • Trastorno Esquizofreniforme. • Esquizofrenia. • Trastorno Esquizoafectivo. TRASTORNO MENTALES QUE PUEDEN PRESENTAR ACCESORIAMENTE SÍNTOMAS PSICÓTICOS • Trastorno depresivo mayor • Trastorno afectivo bipolar • Trastorno de personalidad
OTROS: • Trastorno Psicótico inducidos por sustancias. • Trastorno Psicótico debido a enfermedad medica. ESQUIZOFRENIA CIE-10 F20 CIE-11 6Una20 Es uno de los trastornos La esquizofrenia es un trastorno mental de múltiple etiología mentales mas habituales que afecta como la persona piensa, siente y percibe. El síntoma pero la esencia de su distintivo de la esquizofrenia es la psicosis, como experimentar naturaleza sigue sin estar alucinaciones auditivas (voces) y delirios (creencias falsas fijas). dilucidad.
En general, es grave, crónica y
incapacitante, produciendo estigma creando barreras entre las familias y la sociedad. La cognición deteriorada, o mas bien la alteración en el procesamiento de la información, es un síntoma subestimado que interfiere con la vida cotidiana.
Las personas con esquizofrenia tienen tasas más bajas de empleo, matrimonio y vida independiente en comparación con otras personas. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de la esquizofrenia se pueden dividir en los siguientes 4 dominios:
SÍNTOMAS NEGATIVOS SÍNTOMAS POSITIVOS SÍNTOMAS COGNITIVOS SÍNTOMAS DEL ESTADO DE
Disminución del rango Síntomas psicóticos, Déficits neurocognitivos (por ÁNIMO emocional, embotamiento como alucinaciones, ejemplo, déficits en la Los pacientes a menudo afectivo, pobreza del habla que generalmente son memoria de trabajo y la parecen alegres o tristes de (alogia), abulia o apatía y auditivas; alucinaciones; atención y en las funciones una manera que es difícil anhedonia y habla y ejecutivas, como la capacidad de entender; a menudo comportamiento de organizarse y abstraerse); a están deprimidos desorganizado los pacientes también les resulta difícil comprender los matices y sutilezas de las señales y relaciones interpersonales FISIOPATOLOGÍA
Las ANOMALIAS ESTRUCTURALES O ANATOMICAS
anomalías anatómicas, Los estudios de neuroimagen muestran diferencias entre los neurotransmisora cerebros de aquellos con esquizofrenia y aquellos sin este s y del trastorno. sistema • Dilatación de los ventrículos laterales y del 3° ventrículo. inmune • Reducción del volumen del lóbulo temporal y del tálamo. se han implicado • Reducción del volumen de la formación amigdalo-hipocampal. en la • Atrofia cortical global de predominio prefrontal. fisiopatología • Atrofia del vermis cerebeloso. de la • Asimetría cerebral. Esquizofrenia. ANORMALIDADES DEL SISTEMA NEUROTRANSMISOR HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA. Esta hipótesis nos habla de: • Déficit en el sistema dopaminergico mesocortical vinculada con los sintomas negativos. • Hiperactividad dopaminergica mesolimbica la cual se correlaciona con la aparicion de los sintomas positivos y se la vincula con la gravedad de los sintomas.
HIPÓTESIS DE LA SEROTONINA. La hipótesis propuesta plantea que el exceso de serotonina es la causa de los síntomas tanto positivos como negativos. Señalan su papel trófico en el neurodesarrollo y su interacción con el sistema dopaminergico principalmente en la corteza prefrontal debido a su papel inhibidor sobre este. HIPÓTESIS DE HIPÓTESIS DE GABA. GLUTAMATO.
Se basa en los resultados que muestran que algunos Esta hipotesis nos habla de la hiperactividad, pacientes con esquizofrenia presentan una pérdida de hipoactividad y la neurotoxicidad que este neuronas gabaergicas en el hipocampo. El GABA tiene un ocasiona. efecto regulador sobre la actividad dopaminergica y esta Alteración del metabolismo, afecta la perdida neuronal podría provocar la hiperactividad migración neuronal, la sobrevivencia de las dopaminergica anteriormente mencionada. neuronas en el inicio del desarrollo, la plasticidad neuronal en la adolescencia, la excitabilidad y vulnerabilidad neuronal durante su vida. FACTORES GENÉTICOS
• El riesgo de esquizofrenia es elevado en los
familiares biológicos de personas con esquizofrenia, pero no en los familiares adoptados. • El riesgo de esquizofrenia en familiares de primer grado de personas con esquizofrenia es del 10%. Si ambos padres tienen esquizofrenia, el riesgo de esquizofrenia en sus hijos es del 40%. La concordancia para la esquizofrenia es aproximadamente del 10% para los gemelos dicigóticos y del 40-50% para los gemelos monocigóticos. USO DE DROGAS
El consumo de cannabis claramente no es una
causa necesaria para el desarrollo de psicosis. Actualmente disponemos de suficiente evidencia de peso que sustenta que el consumo de cannabis actúa como un componente en la causa de la psicosis, esto significa que incrementa el riesgo de psicosis en personas con determinada vulnerabilidad genética o ambiental, sin embargo, por sí solo, no sería una causa suficiente ni necesaria de psicosis. INFLAMACIÓN Y FUNCIÓN INMUNE
La función inmune se altera en la esquizofrenia.
La hiperactivación del sistema inmunitario (p. Ej., Por infección prenatal o estrés posnatal) puede provocar la sobreexpresión de citocinas inflamatorias y la posterior alteración de la estructura y función del cerebro. FACTORES PERINATALES
• Las mujeres que están desnutridas o que tienen
ciertas enfermedades virales durante el embarazo pueden tener un mayor riesgo de dar a luz a niños que luego desarrollan esquizofrenia. • Las complicaciones obstétricas pueden estar asociadas con una mayor incidencia de esquizofrenia. Los niños nacidos en los meses de invierno pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia. HIPÓTESIS DEL NEURODESARROLLO
• Esta teoría postula que el trastorno es el resultado de una alteración
durante el periodo del neurodesarrollo y cuyo origen podría ser genético , ambiental (infecciones virales y procesos inmunológicos entre otros) o una combinación de ambos. • Dicha lesión temprana interactuaría con el proceso de maduración normal del cerebro, sobre todo en áreas corticales, lo que llevaría a un control deficiente de la actividad dopaminérgica, que esta relacionada con la respuesta a situaciones de estrés en el adulto, lo cual daría lugar a la aparición de los síntomas tras en la adolescencia tardía y en los adultos jóvenes principalmente Los eventos del desarrollo anormal incluyen diferenciación y migración de precursores neuronales, proliferación de dendritas y axones, muerte celular programada o apoptosis y poda sináptica La esquizofrenia se consideran cada vez más como un trastorno del neurodesarrollo, en el que el proceso patológico ocurriría durante el desarrollo cerebral mucho antes que las manifestaciones clínicas. Dicha evidencia se deriva de estudios que muestran un mayor riesgo de psicosis en la descendencia de madres expuestas a estrés extremo, desnutrición y enfermedades infecciosas; sin embargo, los mecanismos inmunes que sustentan esta asociación siguen sin estar claros. HISTORIA NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA
F Premórbido Prodrómico Fase activa U Residual N C I O N
P S I C O P A Neurodesarrollo anormal Desregulación neuroquímica T O Neurodegeneración L O G Í A
10 20 30 40 50 60
INICIO DE LOS SINTOMAS PRODUCTIVOS/PRIMERA
CRISIS PSICOTICA (EDAD AÑOS) ETAPA PREMORBIDA
INFANCIA • Los ninos preesquizofrénicos son más hiperreactivos (presentaban hostilidad, ansiedad por ser aceptados y conductas en las que no preveían consecuencias ), mientras que las niñas preesquizofrénicas son más hiporreactivas y más aisladas (timidez, depresión y aislamiento). • Se observa pobre coordinación motora tanto fina como gruesa, la menor respuesta y contacto ocular. • Las niñas preesquizofrénicas tienen menor proporción de expresiones faciales de placer desde su primera infancia y esta característica se extiende a la adolescencia • Tantos los varones como las mujeres preesquizofrénicos tenían mayor número de expresiones faciales de afecto negativo que los controles. • Hay adquisición más tardía de capacidades motrices tempranas como sentarse, pararse o caminar solos. • Comenzaron a hablar más tarde y tuvieron problemas del habla de los 2 a los 15 años. ETAPA PREMORBIDA
ADOLESCENCIA
• Personalidad esquizotipica o esquizoide
• Inicio repentino de comportamiento obsesivo compulsivo • Interes por ideas abstractas ETAPA PRODROMICA
❑Aislamiento ❑Despersonalización ❑Alteraciones de conducta ❑Cambios en el autocuidado ❑Baja de los rendimientos académicos o laborales ❑Alteraciones del lenguaje ❑Síntomas depresivos. FASE ACTIVA
- Fase de desarrollo de los síntomas
característicos de la enfermedad - Aparecen síntomas psicóticos. graves como: * Alucinaciones. * Delirios. - Requieren hospitalización durante fase aguda. DIAGNOSTICO
La esquizofrenia es un diagnóstico clínico. Debe diferenciarse de otras enfermedades psiquiátricas y médicas, así como de trastornos como la toxicidad por metales pesados, los efectos adversos de las drogas y las deficiencias de vitaminas. No existe ningún síntoma o De allí la importancia de signo patognomónico, todo sus antecedentes, síntoma o signo observado se costumbres presenta en otros trastornos socioculturales, religiosas y psiquiátricos o neurológicos. el nivel cognitivo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA ESQUIZOFRENIA DEL DSM V
A) Síntomas característicos: dos o mas de los siguientes, cada uno presente por un periodo de tiempo de un mes. Delirios. Alucinaciones. Discurso desorganizado (incoherencias o descarrilamientos). Conducta muy desorganizada o catatónica. Síntomas negativos (ej. aplanamiento afectivo) B) Alteración social / ocupacional: Durante un tiempo significativo desde el comienzo del problema, ha habido fallas en el área del trabajo y de las relaciones interpersonales o en lo referente al cuidado personal.
C) Duración: Signos del padecimiento presentes en forma continua durante un periodo de 6 meses. Este periodo incluye la presencia de tres criterios de A durante un mes o menos si hubo tratamiento y puede incluir manifestaciones residuales. SUBTIPOS Paranoide: es la más frecuente y se caracteriza por: Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Desorganizado: Predominan: (1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico. Catatónica: es aquélla en la que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: Inmovilidad motora (incluida la flexibilidad cérea) o estupor. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos). Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) Mutismo o ecolalia y Ecopraxia. Residual: Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). TRASTORNO PSICOTICO BREVE CIE-10 F23 CIE-11 6Un23.00 Se define como un trastorno que implica el inicio súbito de síntomas psicóticos que duran 1 día o mas, pero menos de 1 mes. La remisión es completa y el individuo retorna al nivel funcional premórbido. Es un síndrome psicótico agudo y transitorio. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO PSICOTICO BREVE EN DEL DSM V
A. Presencia de uno o mas de los siguientes síntomas.
Al uno de ellos ha de ser (1) (2) o (3) 1. delirios. 2. alucinaciones. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
B. La duración de un episodio del trastorno es de al
menos un día • Es mas común en pacientes jóvenes entre 20 y 30 años.
• Incidencia superior en mujeres y en países en vías de desarrollo.
C. El trastorno no se puede atribuir a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra afección medica y no se • Las personas que han experimentado factores estresantes psicosociales explica mejor por otro trastorno mental. graves pueden presentar un mayor riesgo.
• Suele presentar comorbilidad con trastornos de personalidad.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME EN DEL DSM V
A) Síntomas característicos: dos o mas de los siguientes, cada
uno presente por un periodo de tiempo de un mes. Delirios. Alucinaciones. Discurso desorganizado (incoherencias o descarrilamientos). Conducta muy desorganizada o catatónica. Síntomas negativos (ej. aplanamiento afectivo)
B) Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero
menos de seis meses.
C)Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno
depresivo o afectivo bipolar con síntomas psicóticos
D) El trastorno no se puede atribuir a efectos fisiológicos de
alguna sustancia o a otra afección medica y no se explica mejor por otro trastorno mental Es una entidad nosológica que cursa con sintomatología similar a la esquizofrenia pero con curso benigno pues es de corta duración y la persona retorna a su estado anterior. Aunque. se estima que un 60 a 80 % de los casos presenta una progresión a la esquizofrenia. TRASTORNO DELIRANTE
Este trastorno se identifica por irrupción
insidiosa de ideas delirantes que se convierten en el centro de la vida del paciente. 31 El trastorno delirante se caracteriza por delirios notables bien organizados y por ausencia relativa de alucinaciones, de pensamiento y de conducta desorganizada y mantienen una vida afectiva normal. La edad media de inicio se ubica en torno a los 40 años, aunque el intervalo de edad abarca desde los 18 hasta los 90 años. Se ha observado una ligera preponderancia de las mujeres. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO DELIRANTE DEL DSM V A. Presencia de uno o mas delirios de un mes o mas de duración. B. Nunca se ha cumplido el criterio A de la esquizofrenia
C. Aparte del impacto del delirio o sus ramificaciones, el funcionamiento no esta muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.
D. Si se han producidos episodios maniacos o depresivos mayores han sido breves en
comparación con la duración de los periodos delirantes. E. El trastorno no se puede atribuir a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra afección medica y no se explica mejor por otro trastorno mental. TIPO DE TRASTORNO DELIRANTE (EN BASE AL TEMA DELIRANTE QUE PREDOMINE)
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status
superior, está enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO ″folie a deux o double insanity″
35 Este trastorno se caracteriza por la transferencia de delirios de una persona a otra. Ambas personas están estrechamente relacionadas durante un tiempo y normalmente conviven en un aislamiento social relativo.
En su forma mas frecuente, el
individuo que tiene primero el delirio (caso primario) es el enfermo crónico y por regla general es el miembro influyente de la relación estrecha con una persona mas sugestionable (caso secundario), que también desarrolla el delirio.
36 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Son trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros.
▪ El tipo depresivo suele ser el mas frecuente entre individuos de mas edad en comparación con los mas jóvenes, así como el tipo bipolar suele ser mas frecuente en adultos jóvenes. ▪ En cuanto a la incidencia por sexo, el tipo depresivo se da mas en mujeres en cifras que oscilan al doble y el tipo bipolar se da en aproximadamente el mismo numero en ambos sexos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO DEL DSM V
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad clínica CUADRO CLINICO
• No es clara aún su relación con
los trastornos del humor Este trastorno comparte características tanto con la (afectivos) y con los trastornos esquizofrenia como con cuadros afectivos o del estado de esquizofrénicos típicos. animo. Las manifestaciones de ambos tipos de síntomas, • Los portadores de episodios esquizofrénicos y afectivos, son claras y destacadas y se esquizoafectivos recurrentes, presentan simultáneamente o con un plazo de pocos días en particular aquellos cuyos entre unos y otros, dentro del mismo episodio de la síntomas son de tipo maníaco enfermedad, y cuando, como consecuencia de lo anterior. más que de tipo depresivo, El episodio de enfermedad no satisface las pautas ni de generalmente se recuperan esquizofrenia ni de episodio depresivo o maníaco. completamente y sólo rara vez desarrollan un estado residual. • Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. • La alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un comportamiento agresivo y de
TRASTORNO ideas de persecución.
• En ambos casos existe un aumento de la vitalidad,
ESQUIZOAFECTIVO hiperactividad, dificultades de concentración y una pérdida de
la inhibición social normal.
DE TIPO MANÍACO • Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de
grandeza o de persecución, pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para establecer el diagnóstico. • El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extrañas están tratando de controlarlos, o puede referir oír voces de varias clases, o expresar ideas delirantes extrañas que no son sólo de grandeza o de persecución. • Trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. • La depresión del humor suele acompañarse de varios síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento tales como inhibición psicomotriz, TRASTORNO insomnio, pérdida de vitalidad, de apetito o de peso, reducción en los intereses habituales, dificultades de ESQUIZOAFECTIVO concentración, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. DE TIPO • Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio están presentes otros síntomas típicamente esquizofrénicos. DEPRESIVO. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extrañas están tratando de controlarlo. • Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo maníaco, pero tienden a durar más y el pronóstico es menos favorable. Gracias por su atención!!!!
