Historia clínica

Nombre : Karolay Del Valle Ramírez Larez

Fecha de nacimiento: 01 de noviembre de 2004

Edad: 18 años
Cedula de identificación: 30964221
Dirección: El Lirio , 4ta calle
Sexo: Femenino
Religión: ninguna
Estado civil: soltero
Ocupación: Estudiante
Raza: Negra

Motivo de consulta: “Fiebre y tos ”

Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente femenino de 18 años de edad,
natural y procedente de la localidad, el cual acude a consulta el día de hoy refiriendo
inicio de enfermedad actual hace 5 días (01-03-23) en horas de la tarde (6:00 p.m)
aproximadamente , caracterizado por presentar aumento de la temperatura
corporal, ,cuantificada en 39°C , intermitente , precedida de escalofríos que atenua con
acetaminofén 500mg , concomitante tos seca persistente que evoluciona a productiva de
expectoracion verdosa además de dolor en punta de costado Derecha de moderada
intensidad , para el día de hoy (05-03-23) se anexa al cuadro clínico disnea a medianos
esfuerzos que evoluciona a disnea en reposo , por persistencia de sintomatología
acude a este centro de salud para su evaluación y posterior tratamiento
Antecedentes patológicos personales:
Niega Varicela, sarampión, tos ferina, rubeola, escarlatina fiebre tiroidea, influenza,
amigdalitis, sinusitis.Niega Hipertensión arterial, niega Diabetes Mellitus, Asma. Niega
alergia a medicamento, alimentos, picadura de insecto, sustancia que entran en
contacto con la piel.
Transfusiones: Nunca ha recibido, ni donado
Traumatismos: Niega
Operaciones: Niega
Antecedentes ginecológicos : menarquia 14 años de edad , ciclo menstrual 5/28, sesarquia
edad de primer relación ,numero de parejas sexuales

Antecedentes Familiares

Madre: viva/APS

Padre: Vivo/ HTA

Hermana 1: Viva /APS

Hermana 3: viva / APS

Abuela Materna: Fallecido/ Sano

Abuelo Materno: fallecido/No se proporciona causa de muerte.
Abuela paterna: fallecido/Muerte Natural.
Abuelo paterno:: fallecido/Sano

Hábitos Psicobiologicos : refiere hábitos cafeicos (2 tazas al día ) Niega hábitos etílicos
y tabáquicos
Alimentación: dieta balanceada
Vacunación: Actualizada
Historia psicosocial
Paciente femenina de 18 años de edad, natural y procedente de la localidad ,quien
refiere nacimiento por parto eutocico en la maternidad candelaria García de la
parroquia Santa Catalina municipio Bermúdez ,estado sucre con un buen desarrollo
psicomotor desde el nacimiento hasta la actualidad , sin antecedentes neurológicos ni
patológicos quien refiere infancia tranquila iniciando la primaria a sus 6años de edad y
culminado a sus 11años de edad sin repetir ningun grado, luego inicia su bachillerato a
sus 11 años de edad y culmina a sus 16años sin repetir ningun grado ,Actualmente su
ocupación es ser estudiante universitario, segunda hija de 3 hermanas de padres
casados, refiere tener buena relaciones personales en la universidad, comunidad y en
el hogar. Integrado por una familia funcional ,pequeña , nuclear , bigeneracional en
etapa de extensión formada por 3 personas con un ingreso percapital de 200$ al mes
recibido por su padre al desempeñarse como comerciante , Habita en una casa de
bloque con techos de zinc, piso de cemento, la cual se distribuye de la siguiente
manera una sala, un comedor, tres cuartos, un baño, buena iluminación y ventilación,la
cual no posee hacinamiento,la casa cuenta con servicios públicos como agua potable,
luz eléctrica, gas, residuales liquidos, alcantarillado, resúdales solidos, cloacas, poseen
un gato y existe la presencia de vectores como (ratones, mosquitos, zancudos y cucarachas )
 Interrogatorio por aparato
A .Respiratorio: , tos seca persistente que evoluciana a productiva , estertores con
expector de color verdosa , dolor en punta de costado Derecha de moderada
intensidadque no irradia , disnea a medianos esfuerzos que evoluciona a disnea en
reposo , no hemoptisis, no vómito, no cianosis, no dolor.
A .Cardiovascular: no dolor , no palpitaciones, buen llenado Capilar, No edema, no
epistaxis, no lipomas, no astenia, no cefalea .
Examen físico general

Evalúo paciente femenina de 18 años de edad, tipo constitucional brevilineo, que

deambula sin dificultad , que guarda un decúbito inactivo indiferente, con aparentes,
regulares, condiciones generales, hidratado, afebril al tacto, disneico, marcha normal, y
coordinada, su facies no refleja ningún proceso patológico ,Tolerando vía oral y
tolerando O2 ambiente.

Piel: Morena , hidratado, húmedo, vascularizada, normotérmica, sensible, lisa, elástica,

turgencia y elasticidad conservada, y sin presencia de cicatrices ni lesiones, buena
higiene
Mucosa: Normocoloreadas, normohidricas, no turgente, elástica, buena higiene y sin
lesiones
Faneras:
Pelo: Buena higiene de color negro, pigmentación, textura y distribución normal , buena
implantacion
Uña: rosada, lisas convexas, buena higiene, buen llenado capilar menor de 3 segundos
y sin presencia de lesiones.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado
Panículo Adiposo: conservado
Peso: 50kg
Estatura: 1.50cm
Índice de masa corporal: 24.66
Temperatura: 37ºC
T/A: 120/80mmhg FC: 80lpm FR: 22rpm
 Examen Regional
Cabeza:
Cráneo: Posición centrada, normocefálica, simétrica, normotérmica, sin presencia de
masas, consistencia conservada, móvil, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
lesiones , cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones sin presencia de
lesiones.
Cara: Simétrica, sin aumento de volumen, sin movimiento involuntarios y sin lesiones.
Cejas: simétrica, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación.
Ojos: ojos alineados, cejas parpados simétricos, no dolorosos a la palpación, sin
presencia de lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una
hilera, sin presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas
vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrosado, brillante, sin
presencia de lesiones, iris marrón, simétricos, sin presencia de lesiones, pupilas
simétricas, sin presencia de lesiones.
Nariz: Simétrica, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada,
húmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, cornetes sonrosados, húmedos, sin
alteraciones, senos frontales y maxilares simétricos, no dolorosos a la palpación.
Boca: Labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, gruesoss, consistencia
blanda, no dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal
sonrosada, fina, lisa, húmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encías
sonrosadas, húmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con
piezas dentales completas, lengua húmeda, simétrica, superficie poliforme,
movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de
lesiones ni tumoraciones, paladar duro sonrosado, húmedo, paladar blando rosado,
húmedo, simétrico, sin lesiones, orofaringe, amígdalas palatinas sonrosadas,
simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin lesiones, úvula simétrica,
rosada, húmeda, centrada y móvil.
Oreja: Simétrica bien implantada, sin secreciones, no doloroso a la palpación, sin masa
palpable visible.
Cuello: Cilíndrico, centrado, simétrico, sin dolor, sin lesiones, sin limitaciones de
movimiento y sin tumoración, pulso carotideo palpable, tráquea móvil y centrada,
tiroides ni visible, ni palpable.
Tórax: Simétrico, isotrópico con respecto al cuerpo, sin dolor ni lesiones, con
predominio de 22 respiraciones por minuto, elasticidad normal, vibraciones vocales
normales, sonoridad normal.
Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no doloroso a la
palpación, sin masas palpable ni visible, ausencia de secreciones.
Abdomen:
Inspección: plano, sin lesiones, que sigue los movimientos respiratorios, no circulación
colateral.
Auscultación: Ruidos hidrooaereos normales.
Percusión: Timpanismo Abdominal conservado, área de submatidez hepática
conservado.
Palpación: Blando, depresible no impresiona dolor a la palpación superficial ni
profunda, buena presencia de retorno venoso, no visceromegalia. Sin presencia de
hernias, doloroso a la palpación superficial y profunda en el epigastrio y hipocondrio
izquierdo.
SOMA.
Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloroso a
la palpación, punto dolorosos negativo.
Extremidades: forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto
del cuerpo. Pulso braquial, radial, femoral, poplíteos y pedial sensible la
palpación, buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones, sin
presencia de entumecimiento, parálisis o temblor.
Examen físico por Aparato
Aparato respiratorio:
Inspección: tórax normoconfigurato, respiración con esfuerzo en decúbito supino, no
tiraje, elasticidad normal.
Palpación: expansibilidad torácica conservada, palpación no dolorosa, vibraciones
vocales normales, frecuencia respiratoria 22 por minuto.
Percusión: sonoridad torácica normal.
Auscultación: ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, se auscultan
agregados tipo crepitantes , no soplo glótico, ni roce pleural.
Aparato cardiovascular:
Inspección: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no
circulación colateral, no deformidades, no depresiones.
Palpación: no doloroso , latido de punta no palpable.
Percusión: matidez cardiaca normal.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplo, Frecuencia Cardiaca
80 latidos por minuto y presión arterial 120/80.
Resumen síndromico:
Síndrome Febril
Diagnostico presuntivo:
Neumonía lobulillar Derecha

Diagnostico diferencial
Tuberculosis
Bronquitis aguda

Exámenes complementarios:

Hematología Completa.
Urea y creatinina..
V.S.G.
P.C.R.
Rx de Tórax( P.A Y Lateral derecha )