CIRUGIA

TUTORÍA DE POSTGRADO
Shock hipovolémico
Dr. Fausto Quichimbo S.
Dr.Cirugía
Fausto General
Quichimbo S.
y Laparoscópica
Cirugía General y Laparoscópica
CASO CLÍNICO
 Nota de ingreso
• Masculino de 57 años de edad

• Antecedentes Tabaquismo (IPA: 60)

Colelitiasis hace aproximadamente 10 años
Obesidad grado I (IMC 30,85)

• Ingresa por emergencia por dolor abdominal de 49h en epigastrio +

escalofrió + alza térmica (>39 ºC) en varias ocasiones + nausea que no lleva
al vomito y astenia.

• EF: TA:(133/84mmHg); FC:(125lpm), FR (24rpm), T: (39,8 ºC); SatO2 (88%);

facies álgica, abdomen doloroso a la palpación a nivel de epigastrio RHA
aumentados
 Nota de ingreso
• Paraclínicos:

– Leucocitos (15.250/mm 3) ; Neutrófilos (85.3%); Hb (15,5 g/dl) ; Hto

(45,1%); TP (13,5 s); TPT (40s); INR (1,15); Plaquetas (233.000/mm 3
); Tiempo coagulación (8m); Urea (32,6mg/dl); Glucosa (118mg/dl);
Creatinina (1.07 mg/dl), TGO (50 U/L); TGP (55 U/L); GGT (72 U/L);
B.T (8.47 mg/dl): D(5,33mg/dl) e I (3,16mg/dl); FA (250 U/L); NA
(135mmEq/l); K(3,8 mmEq/l); Pro calcitonina (0.62ng/ml)

– US: se evidencia lito en vía biliar colédoco.

 Tratamiento
• Qx de emergencia: Cole – Lap + colangiografia
transoperatoria

• Hallazgos: hígado con esteatosis de bordes

romos,color amarillento pardo, de aspecto
duro; vesícula emplastronada cubierta por
adherencias de epiplón a hígado Zulhke IV, tras
franqueo de adherencias se identifica vesícula
de paredes gruesas edematosas a tensión con
litos y pus en su interior con lecho vesicular
friable, se coloca drenaje y se decide el ingreso
a UCI por postoperatorio.
 Evolución
• 7 horas postquirúrgicas presenta debito hemático 750ml)
por dren
• Laparoscopia diagnostica: lavado de cavidad y colocación
de apósito en el lecho + línea arterial + catéter venoso
central por la presencia de hematoma con sangrado
activo a nivel de lecho vesicular y hematoma hepático a
nivel del segmento VI, VII sin sangrado activo

• 72h Persiste debito hemático por drenaje FC: (112lpm)

TA: (126/88mmHg)

• 2da re-intervención: hematoma subcapsular hepático del

segmento VI, VII y VIII con sangrado activo, hígado
turgente y duro se realiza empaquetamiento hepático +
lavado de cavidad + VM
 Evolución
• 7mo día luego de múltiples transfusiones y 3er
esquema antibiótico reingresa a su 6ta cirugía
donde se encuentra hemoperitoneo de 5 litros de
sangre + coágulos + hematoma subcapsular
hepatico, gigante, roto con sangrado activo a nivel
del segmento VII, VIII, disrrupción del parénquima
hepático por extensión del hematoma en el
segmento VII que compromete ramas venosas
tributarias de VHD con sangrado activo, se realiza
maniobra de Priggle durante 20 minutos

• Al completar control de hemostasia paciente

presenta paro cardiaco por lo que se inicia
maniobras de RCP avanzadas durante 25 minutos,
sin respuesta cardiovascular.
 Circulación normal
Gasto cardiaco
GC

Resistencia
Volumen
vascular
sanguíneo
periférica
VS
RVP

Atender las necesidades tisulares transportando nutrientes hacia ellos y retirando sus productos de desecho,
transportando las hormonas y, en general, manteniendo condiciones de homeostasis en los líquidos tisulares.

Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 14 ed . 2021

 Circulación normal

VS
Retorno venoso GC
precarga Volumen latido
Frecuencia
cardiaca

RVP
Tono vascular
postcarga Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 14 ed . 2021
 SHOCK
“… perfusión tisular inadecuada caracterizada por una disminución de la
administración de sustratos metabólicos requeridos e insuficiente
eliminación de residuos celulares..”

Schwartz Principios De Cirugía. Ed. Mc Graw Hill. 11th ed. 2019

“…perfusión inadecuada…nutrientes, O₂, amortiguadores, células,

anticuerpos, hormonas, sustancias químicas, electrólitos y antitoxinas…la
ecuación se ve afectado por el volumen sanguíneo, la anemia y el gasto
cardíaco.”
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022
“An abnormality of the circulatory system that results in inadequate organ
perfusion and tissue oxygenation.”
ATLS. 2018

1) Depletion of intravascular volume

2) Compression of the heart or great veins
3) Intrinsic failure of the heart itself or failure arising from excessive hindrance
to ventricular ejection
4) Loss of autonomic control of the vasculature
5) Severe untreated systemic inflammation
6) Severe but partially compensated systemic inflammation.

Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 15° ed McGraw-Hill Education. 2020

 Schwartz. Principios de cirugía 11°
SHOCK

Charles F, Andersen D, Billiar T.

ed. Mc Graw Hill. México, Df.

• Genera respuestas fisiológicas que se manifiestan clínicamente y
dirigen al médico al diagnóstico y tratamiento.

Townsend C. Beauchamp D, Mark, E. Mattox, K.

• Parámetros hemodinámicos son insensibles y debería considerarse

Sabinston Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier-

algún otro parámetro para el diagnóstico temprano (arterial/venoso)

Saunders 20th edición. 2017

• “Bradicardia relativa” ˂ 100 latidos/min cuando la PAS ˂ 90 mmHg
(44%)
Townsend C. Beauchamp D, Mark, E. Mattox, K.
Sabinston Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier-
Saunders 21th edición. 2022
 Respuesta fisiológica
• Señales aferentes (sensitivas)
• Respuestas eferentes:
• señalización neuroendocrina
• metabólica e inmunológica/inflamatoria

• Mecanismos compensadores
• Incremento de la actividad simpática: > FC y fuerza contráctil Aldosterona
• Inhibición del SNP ↑
• Renina-angiotensina → Aumenta el estímulo del SNS → Suprarrenales → cortisol
↓
Adrenalina, NA, Dopamina
Macrohemodinamia
Microhemodinamia ↓
Hiperglicemia ← Fenilalanina y tirosina

• Barorreceptores carotídeos y los péptidos natriuréticos auriculares, ADH.

 Fisiopatología

Venous capacitance Swan- Ganz Swan- Ganz

Difference POAP – PVC US US
Volumen telediastólico VLI
Variaciones respiratorias O2Er
US
 Clasificación fisiopatológica
Cardiogénico
• IAM, enfermedades valvulares, arritmias, cardiomiopatías.

Obstructivo
• Neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, EP masiva, PEEP.

HiPOVOLÉMICO
• Hemorragia, deshidratación, diuresis excesiva, secuestro (3º espacio)

Distributivo
• Sepsis, anafilaxia, TRM, insuficiencia hepática aguda, anemia severa sin
hipovolemia
 Tipos de shock

VS
Retorno venoso GC
Precarga Volumen latido
HIPOVOLÉMICO Frecuencia cardiaca

Barorreceptores
Quimiorreceptores RVP
Vasoconstrictores endógenos Tono vascular Compensada
Desplazamiento de líquido Descompensada
Reabsorción de sal y agua. Irreversible
 Tipos de shock

VS GC
Volumen latido
Retorno venoso Frecuencia cardiaca
Precarga
CARDIOGÉNICO

Barorreceptores
Quimiorreceptores RVP
Vasoconstrictores endógenos Tono vascular Compensada
Desplazamiento de líquido Descompensada
Reabsorción de sal y agua. Irreversible
 Tipos de shock

VS GC
Volumen latido
Retorno venoso Frecuencia cardiaca
Precarga

Barorreceptores
RVP
Quimiorreceptore Tono vascular
Vasoconstrictores endógenos ANAFILÁCTICO / SÉPTICO Compensada
Desplazamiento de líquido Descompensada
Reabsorción de sal y agua. Irreversible
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017
 Tipos de shock

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA- 11 EDICIÓN. MC GRAW

F.CHARLES, D.ANDERSEN, T.BILLIAR. SCHWARTZ

HILL. MÉXICO, DF. PP. 209-233

Respuesta sistémica
1. Efectos de la lesión de T. blandos
2. Fracturas de huesos largos
3. Pérdida de sangre

ARDS – Daño endotelial – translocación bacteriana.

 Respuesta fisiológica
Alteraciones inespecíficas en edades extremas (∆ composición hídrica)

Niños compensan grandes pérdidas y solo taquicardia hasta un deterioro rápido.

Ancianos menos preparados para compensar y mostrarán signos tempranos con

hemorragias menores

Taquicardia = signo precoz

Hipotensión = medida más útil clínicamente pero difícil predeceir TA basal
Marcadores de reanimación = Lactato sérico, EB, pH, control dela hemorragia,
estado clínico global del paciente, Hb !

Indice de Shock modificado: FC/PAM

Respuesta fisiológica
 SHOCK HIPOVOLEMICO
• Hemorragia es la causa más común de choque en el paciente quirúrgico o traumatizado
• Disminución refleja de la estimulación barorreceptora
• Vasoconstricción y aumento dela resistencia arterial periférica. (Palidez)
• Estimulación simpática con liberación de adrenalina y noradrenalina
• Activación de renina-angiotensina y mayor liberación de vasopresina.
• Conservación del flujo sanguíneo cardiaco y del sistema nervioso central (SNC).
FC. Palidez
Hipo TA
Lactato
HipoTA ˂ 6% GA
FC baja S y E(2h)
< 90 m mHg).
Criterios de valoración de la reanimación

F.CHARLES, D.ANDERSEN, T.BILLIAR. SCHWARTZ PRINCIPIOS

DE CIRUGÍA 11 EDICIÓN. MC GRAW HILL. MÉXICO, DF. PP.
152
• Perfusión tisular inadecuada o mal distribuida
Principios de Tratamiento (EGDT)
Asegurar vías respiratorias
• A, B.

Control temprano de la hemorragia activa

• Retraso aumenta la mortalidad

Reanimar con eritrocitos y soluciones cristaloides

• En tanto se lleva a cabo el control quirúrgico de la hemorragia

Identificación y manejo adecuado

• Reanimación inadecuada aumenta la morbi-mortalidad, volumen no
controlado es perjudicial.
 90 a 110 mmHg
Vasopresores?

Principios
VV 40°C
de Tratamiento (EGDT)
Evitar el
Asegurar vías respiratorias
enfríamiento
Calentamiento
• A, B.
activo y pasivo
Control temprano de la hemorragia activa
Consumo
• Retraso aumenta la mortalidad
Dilución
rFVIla
Reanimar con eritrocitos y soluciones cristaloides
Isquemia Reducción metab.
•
M. Anaerobio En tanto se lleva a cabo el control quirúrgico de la hemorragia
FV (ACLS)
Acidosis láctica 32°C
Identificación y manejo adecuado
TROMETAMINA ˂ act. enzimática
˃ fibrinolisis
• Reanimación inadecuada aumenta la morbi-mortalidad, volumen no
Disfunción plaq.
controlado es perjudicial.
 Monitoreo

Hemodinámico Respiratorio Renal Metabólico

pH, PaCO2,
PAS/PAD, FR, FiO2, I y E. Diuresis
PaO2, SaO2 y
PAM SaO2, eTCO2 horaria
SvcO2

PVC Sangrado arterial – Bradicardia! Lactato

sérico
Colapso/trombosis!
Lactato normal!
PAP y PCPC EB
Hto bajo!
Variabilidad de FC!
PA: Mort/Hipoperf.
 Oxígeno suplementario
Sedación, parálisis o
Intubación endotraqueal
ambos
Ventilación mecánica

Catéter venoso central

catéter arterial

Cristaloides
PVC PVC
8 – 12 mm Hg < 8 mm
Coloides

Dopamina
PAM PAM Agentes
> 65 y < 90 mm Hg < 65 mm vasopresores
Norepinefrina

Paquetes
ScvO2 ScvO2 Inotrópicos
globulares
≥ 70% < 70% Dobutamina
Hto ≈ 30%
 Recomendaciones
Committee on Tactical Combat Casualty Care:

• 1. Most combat casualties do not require fluid resuscitation.

• 2. Oral hydration is an underused option as most combat casualties.
• 3. Aggressive resuscitation has not been shown to be beneficial (penetrating tr)
• 4. Moderate resuscitation in animal models of uncontrolled hemorrhage offers the
best outcome.
• 5. Large volumes of LR solution are not safe.
• 6. Colloid or HTS offers a significant advantage in terms of less weight and cube for
the military medic or corpsman.

Townsend C. Beauchamp D, Mark, E. Mattox, K. Sabinston Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier-Saunders 21th edición. 2022