ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR
ISQUÉMICA
CUARTO AÑO MEDICINA
UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

Viña del Mar, Abril 2008

DR. GONZALO MATAMALA H.

 INFARTO CEREBRAL
z ECV isquemica es la tercera causa de
muerte y primera causa de invalidez en
los países industrializados
z Uno de cada 6 pacientes fallece el mes
siguiente al evento
z La mitad de los sobrevivientes quedan
inválidos.
 FACTORES DE RIESGO
z Edad
z Hipertensión
z Diabetes
z Lípidos
z Tabaco
z Alcohol
z Obesidad
z Actividad Física
 Enfermedad Cerebrovascular
5% - hemorragia
subaracnoídea
Hemorragias lobares y profundas
10% - hemorragia
de diversas etiologias
intracerebral

Aterotrombótica 20%
85% - Isquémica
Lacunar 20%

Embolía Cardiogénica 20%

No Determinada 20%

Otras 5%
5% - hemorragia
subaracnoídea
10% - hemorragia
intracerebral

85% - Isquémica
 Subtipos de Enfermedad
Cerebrovascular Isquémica
z Aterotrombótica de grandes arterias
z Extracraneales
z Intracraneales
z Cardioembolía
z Enfermedad de pequeño vaso
z Otras causas
z Disección arterial
z Foramen Oval
z Trombofilias
z Trombosis venosa cerebral
z Infartos de causa indeterminada.
 Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
5% - hemorragia
subaracnoídea
10% - hemorragia
intracerebral

85% - Isquémica

Aterotrombosis
Extracraneana
Intracraneana
 Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
5% - hemorragia
subaracnoídea
10% - hemorragia
intracerebral

85% - Isquémica Enf. Aterotrombótica

Extracraneana
 Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
5% - hemorragia
subaracnoídea
10% - hemorragia
intracerebral

Arterias
85% - Isquémica lenticuloestriadas de
la arteria cerebral
media

Enfermedad de
Pequeño Vaso
20%
 Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
Infartos Lacunares
5% - hemorragia
subaracnoídea
10% - hemorragia
intracerebral

85% - Isquémica

Enfermedad de
Pequeño vaso 20%
 MANIFESTACIONES CLINICAS
z Inicio usualmente ictal
z En algunos casos curso escalonado o
progresivo en unas horas
z Elementos clínicos pueden sugerir
cardioembolía o aterotrombosis.
z Territorio anterior (carotídeo) 80%
z Territorio posterior (vertebrobasilar) 20%
z Anterior: Síndromes hemisféricos,
amaurosis fugax
z Posterior: Tronco cerebral y cerebelo
 Carótida
Interna
Carótida
Externa

Arterias Carótidas
Arterias Vertebrales Comunes
 GRANDES SINDROMES

z Hemisférico cerebral izquierdo (dominante)

z Hemisférico cerebral derecho
z Tronco cerebral
z Cerebelo
z Subcortical (lacunar)
z Hemorragia

El hemisferio cerebral dominante es el que controla el lenguaje

 HEMISFÉRICO CEREBRAL IZQUIERDO
(Dominante)

z Afasia
z Desviación conjugada de mirada a Izq.
z Defecto de campo visual derecho
z Hemiparesia derecha
z Hemihipoestesia derecha
 HEMISFÉRICO CEREBRAL DERECHO

z Desviación conjugada de mirada a Der.

z Negligencia (hemi-inatención Izq.)
z Defecto de campo visual izquierdo
z Hemiparesia izquierda
z Hemihipoestesia izquierda
 TRONCO CEREBRAL
z Hemiparesia o tetraparesia
z Déficit sensitivo uni o bilateral
z Signos alternos
z Diplopia, mirada desconjugada
z Paresia de la mirada, nistagmus central
z Vértigo
z Nausea, vómitos
z Hipo, respiración anormal
z Compromiso de conciencia
 CEREBELO
z Dismetría y/o disdiadicocinesia
ipsilateral
z Ataxia de la marcha
z Dismetría ocular
z Latero o retropulsión
 SÍNDROMES LACUNARES
z Hemiparesia pura
z Hemihipoestesia pura
z Hemiataxia-hemiparesia
z Disartria, o disartria-mano torpe
z No hay alteraciones del lenguaje,
campo visual u otros déficits corticales
cognitivos o sensitivos.
 EVALUACIÓN INMEDIATA Y
DIAGNOSTICO
z Comienzo ictal o rápidamente
progresivo

z Mayoría de los pacientes se encuentran

vigiles y colaboran con el examen.

z Compromiso de conciencia
z Infartos hemisféricos masivos
z Cerebelosos con edema importante
z Oclusiones de la arteria basilar
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Déficit neurológico transitorio
z Accidente isquémico
transitorio

z Crisis epiléptica parcial

z Migraña
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Déficit neurológico persistente
z Hemorragia intracerebral
z Parálisis de Todd (post crisis convulsiva)
z Tumor que sangra o genera convulsión
z Trast. toxico-metabólico con lesión antigua
z Hipoglicemia
z Hematoma Subdural (agudo)
z Esclerosis Múltiple
z Absceso con crisis epiléptica
 EVALUACIÓN INMEDIATA
z Comienzo ictal (seg. a min.)
z Ex. físico completo: cardiaco,
carótidas, pulso, Pr.
z Compromiso de conciencia
z Infartos hemisféricos masivos
z Cerebelosos con edema importante
z Oclusiones de la arteria basilar
z Hemorragia
z Dolor cervical o trauma: sospechar
disección
ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

z Disfunción neurológica focal,

habitualmente dura pocos minutos

z Pacientes con AIT que van a un SU:

z 5% → AVE en los siguientes 2 días
z 25% → recurrencia a 3 meses

z Dgto. , estudio y tto. apropiado

disminuyen el riesgo de infarto.
 AVE OCLUSIVO:
MANEJO AGUDO

z UNIDAD CEREBROVASCULAR
z MEDIDAS GENERALES
z RESTAURAR LA REPERFUSIÓN
z NEUROPROTECTORES
z EVITAR COMPLICACIONES
z REHABILITACIÓN PRECOZ
 UNIDADES
CEREBROVASCULARES

z Reducen la morbimortalidad en el AVE

agudo isquémico (evidencia nivel I)
z Beneficio similar al de la trombolisis
intravenosa
z Reducen el riesgo de muerte o
dependencia
z NNT muerte: 33
z NNT dependencia: 20

The Cochrane Library, Volume (1).2004.

 UNIDADES
CEREBROVASCULARES
z Espacio físico asignados exclusiva o
casi exclusivamente para pacientes
cerebrovasculares
z Personal multidisiplinario, entrenado
(médicos, enfermeras, kinesiología,
fonoaudiología y auxiliares
paramédicos).
z Monitorización
 MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
En los primeros 10 minutos
z Ventilación:
z Hipoventilación, obstrucción parcial de la vía aérea
z Neumonia aspirativa o atelectasias.
z Compromiso de conciencia o lesiones en el tronco cerebral

z Oxigeno: objetivo Sa02 >95% y O2 en caso de

hipoxia (evidencia nivel V)

z Ritmo cardiaco: ECG, monitor.

z Vía venosa
z HCTO, plaquetas, ELP, TP, TTPK, Hemoglucotest
z Examen neurológico general
z Dar aviso a neurólogo, tecnólogo de scanner
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
En los primeros 25 minutos

z Revisar historia clínica

z Establecer hora precisa de inicio de
síntomas
z TAC sin contraste urgente (objetivo <25
min. desde la llegada a urgencia)
z Lectura del TAC Cerebral (objetivo <45
min. desde la llegada a urgencia)
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
z Muy frecuente en la fase aguda de un
AVE (69-84%):
z Puede ser una respuesta fisiológica a la
hipoxia
z Secundaria a hipertensión intracraneana,
z Stress asociado al evento,
z Liberación de catecolaminas,
z Vejiga llena o a dolor.
z 50% de AVE se asocian a HTA crónica
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
z Beneficios de bajar la presión: Reducción del
riesgo de transformación hemorrágica,
edema cerebral o mayor daño vascular
z Perjuicios de bajar la presión: Reducción de
la perfusión en el área de isquemia y
aumento del volumen del infarto.
z No hay evidencia tipo I en el manejo de la
HTA.
z Primeras 8 a 12 horas : reducción
espontánea.
z Uso de hipotensores fácilmente titulables
 Hipotensión arterial
z La hipotensión mantenida no es
habitual.
z Riesgo de extensión del infarto a zonas
de penumbra
z Las causas más frecuentes de
hipotensión asociada al AVE
z Depleción de volumen
z Arritmias,
z Disección aórtica o un infarto al miocardio.
 Glicemia
z Hipoglicemia:
z Causa déficits neurológicos focales
z Puede inducir daño cerebral severo.

z Hiperglicemia:
z Se asocia a un peor pronóstico.
z Se recomienda mantener glicemias ≤
200mg% con hemoglucotest seriados e
insulina cristalina s.c. según necesidad
(evidencia grado II).
 Balance hidroelectrolítico

z Evitar la contracción del volumen

plasmático, Hcto. elevado y la alteración de
las propiedades reológicas de la sangre.

z Soluciones hipotónicas (NaCl 0.45% o

glucosado al 5%) están contraindicadas
porque aumentan el riesgo de edema
cerebral.

z Preferir el uso de suero salino isotónico.

 Temperatura corporal

z La fiebre aumenta el tamaño del infarto

cerebral en modelos experimentales

z Tratar la temperatura > 37.5°C con

antipiréticos como 500 mg paracetamol

z 1°C eleva en un 7% la tasa metabólica

cerebral
 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
z Terapia antitrombótica aguda
z Trombolisis
z Anticoagulación
z Antiplaquetarios

z Tratamiento de la Hipertensión
endocraneana y edema cerebral
z Tratamiento médico
z Tratamiento quirúrgico
 TRATAMIENTOS
ESPECÍFICOS

z Reestablecer la perfusión es la única

medida terapéutica demostrada útil.

z Concepto de penumbra isquémica que

rodea el área central infartada
 AVE OCLUSIVO
Concepto
Concepto de
de Penumbra
Penumbra

CBF CBV OEF CMRO

Perfusión normal N + N N

Penumbra oligoémica - ++ + N

Penumbra isquémica -- + ++ -

Isquemia irreversible --- - --

 TROMBOLISIS INTRAVENOSA
z El activador del plasminógeno tisular
recombinante (rtPA) reduce un 44% el riesgo
de muerte o dependencia a 3 meses en un
(95% CI 18–48)
z Se salvarían a 110 pacientes (50–170) de
muerte o dependencia por cada 1000
tratados
z El uso de rtPA aumenta dos a tres veces el
riesgo de hemorragia intracraneana
sintomática (6-10% con rtPA, 3% con
placebo).
 Terapia Fibrinolítica
Criterios de Inclusión

• Mayor de 18 años

• Diagnóstico clínico de AVE isquémico

causando un déficit neurológico medible.

• Tiempo definido de inicio de los síntomas

que permitan iniciar el tratamiento antes de
los 180 min.
 Terapia Fibrinolítica
Principales Criterios de Exclusión:
• Hemorragia intracraneana en el TAC cerebral
• Déficts mínimos o en rápida recuperación
• Déficit neurológico grave
• Alta sospecha de hemorragia subaracnoídea
• Hemorragia interna reciente (Ej.: digestiva o
urinaria en los últimos 21 días)
• Diátesis hemorrágica:
• Recuento plaquetario <100 000 mm3
• TTPK elevado
• INR>1.7
TROMBOLISIS INTRA-ARTERIAL
z Evidencia basada en un trabajo
randomizado (ACM) y series clínicas no
randomizadas.

z Tratamiento opcional en oclusión

proximal ACM < 6 hrs. y basilar < 12
hrs.
 Aspirina

z Reducción significativa (pero baja) de

muerte, dependencia (NNT 70) y
recurrencia (NNT 140)
z La reducción de muerte y dependencia
durante las primeras 2 semanas fue del
1% (NNT 111)
 Aspirina
z Utilizarla en las primeras 48h del inicio
del AVE en ausencia de otras opciones
terapéuticas

z No administrar antiagregantes
plaquetarios si se planea realizar una
trombolisis ni 24 horas después de
esta.
 Heparinas y heparinoides
z Anticoagulación no se recomienda de
manera sistemática.
z En dosis anticoagulantes se recomienda
solo en:
z AVE cardioembólico con alto riesgo de re-
embolización (prótesis valvulares mecánicas,
fibrilación auricular, IAM con trombo mural,
trombosis en la aurícula izquierda)
z Disección arterial o estenosis de alto grado previo
a la cirugía.
z Trombosis venosa cerebral
 NEUROPROTECCIÓN
z Ningún estudio ha demostrado resultados
positivos
z Sulfato de Magnesio ev tendría un leve
efecto positivo en infartos lacunares
 PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

z Heparina en dosis baja o hbpm en pacientes

con riesgo alto de TVP o TEP (nivel II)
z Régimen cero las primeras 24 hrs por alto
riesgo de recurrencia de vómitos.
z La neumonía aspirativa no necesariamente
se previene con SNG (nivel IV)
z Disfagia presente en 2/3 de AVE de tronco y
un 1/4 de AVE hemisféricos cerebrales:
Realimentar con papilla
 EDEMA CEREBRAL E
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

z Cabeza levemente elevada (30°) en

posición media
z Evitar el dolor, estímulos nociceptivos
(vejiga llena, etc.)
z Oxigenación adecuada
z Normalizar la temperatura corporal
z Los corticoides NO sirven en el edema
asociado al AVE (evidencia nivel I).
 EDEMA CEREBRAL E
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
z En caso de rápido deterioro el uso de
osmoterapia con manitol o glicerol.
z Suero salino hipertónico.
z Barbitúricos de acción corta.
z Hiperventilación. Efecto rápido pero
muy transitorio
 EDEMA CEREBRAL E
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
z Están justificados el drenaje ventricular
y la cirugía descompresiva en infartos
cerebelosos extensos que compriman
el tronco cerebral (Nivel III)

z La cirugía descompresiva en casos

seleccionados de infarto hemisférico
extenso puede salvar la vida (Nivel III)
 HIPOTERMIA

z Aún falta evidencia sólida

z Con hipotermia leve (33-35°C); se

consigue una disminución efectiva de la
PIC, con efectos neuroprotectores.
 CRISIS CONVULSIVAS

z No se recomienda el uso profiláctico

anticonvulsivantes

z Solo usarlos en la prevención de crisis

recurrentes
 REHABILITACIÓN PRECOZ
z Debería iniciarse lo antes posible
z Puede reducir el número de pacientes
dependientes
z Intensidad dependerá del estado del
paciente
z Si no es posible una rehabilitación activa
se debe realizar rehabilitación pasiva para
minimizar el riesgo de contracciones, dolor
articular, úlceras de decúbito y neumonía.
 Prevención Secundaria
z ⇑ riesgo si ya han presentado un AIT o AVE

z Mayor parte de los estudios clínicos ⇒

prevención secundaria

z Es fundamental definir el tipo de accidente

vascular
 Prevención Secundaria
FACTORES FACTORES
GENERALES ESPECÍFICOS
z Enf. carotídea extracraneana
z Hipertensión
z Enf. vertebro-basilar
z Diabetes
extracraneana
z Lipidos
z Estenosis Intracraneana
z Tábaco
z Cardioembolía
z Alcohol
z Disección Arterial
z Obesidad
z Foramen Oval permeable
z Actividad Física
z Homocisteína
z Trombofilias y Antifosfolípidos
z Trombosis Venosa
 HIPERTENSIÓN
z Antihipertensivos se han asociado con ⇓
significativa de:
z Recurrencia de AVE no fatal
z IAM y todos los eventos vasculares

z Tendencia no significativa en:

z AVE fatal
z Muerte vascular

z Resultados en pacientes con y sin

hipertensión.
 Diabetes
z ⇑ riesgo de ECV y IAM
z Encéfalo: Organo blanco⇒ microcirculación

z Objetivos:
z Glicemiaayunas <120 mg/dL
z HbA1c <7%
z PA <130/85 mm Hg
 Lípidos
z ⇑ colesterol ⇑ riesgo de estenosis carotídea

z ⇑ ateroesclerosis intracraneana en Chinos?

z Efecto protector de HDL

z ⇑ riesgo de demencia y AVE con ⇑ LDL

 Otras acciones de las Estatinas
z ⇓ activación de macrofagos
z ⇓ lipidos en la placa
z ⇓ agregación plaquetaria
z Mejor función endotelial⇒⇑ perfusión
z Inhibición de:
z Activación de Cel. T
z Proliferación de miocitos
z ⇓ expresion de moleculas de adhesion
z ⇓ apoptosis
Otras acciones de las Estatinas
z Estabilización de placa ateroma

z ⇓ PA

z ⇑ Amplificación de sintetasa de oxido

nitrico
 Lípidos
z Coronarios y Enf. Ateroesclerótica
sintomática ⇒ uso de estatinas ⇒ LDL
<100 mg/dL

z <70 mg/dL en pacientes con múltiples

factores de riesgo.
Clase I, Nivel de Evidencia A
 TABACO
z Factor de riesgo significativo

z Rol educativo del personal de salud

z Relevancia en prevención secundaria

z Evitar fumadores pasivos

 ALCOHOL
z Bebedores excesivos con AIT/AVE
deben eliminar o reducir consumo
(Clase I, Nivel de Evidencia A)

z Consumo leve a moderado podría ser

considerado (2 copas hombres y 1
mujeres)
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)
 Obesidad

z AIT/AVE ⇒ ⇓ Peso
z Objetivo IMC entre 18.5 and 24.9 kg/m2
z Cintura menor a 94 cm en hombres y 80cm en mujeres
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)

z Clínicos deben indicar y reforzar régimen

adecuado, ejercicio, cambios de hábitos.
 Actividad Física
z Post AIT/AVE actividad física
moderada ⇒ 30 min/día ⇓
factores de riesgo y
comorbilidades

z También para pacientes

secuelados
ENFERMEDAD CAROTÍDEA EXTRACRANEANA
z AIT/AVE + estenosis carotídea ipsilateral severa
(70-99%) ⇒ endarterectomía carotídea si se
cuenta con morbi-mortalidad <6%

z 50% a 69%: Endarterectomia ⇒ solo a pctes.

seleccionados ⇒ edad, sexo, comorbilidades y
severidad de la clínica inicial.
Clase I, Nivel de Evidencia A

z Estenosis <50%, sin indicacion Cx

Clase III, Nivel de Evidencia A

z Se sugiere cirugía dentro de las dos primeras

semanas post AIT/AVE en vez de diferir la cirugía
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B)
Enf. Vertebrobasilar Extracraneana

z Terapia endovascular podría ser

considerada si recidivan síntomas a pesar
de tratamiento médico
(antiagregantes, estatinas, y manejo de otros
factores de riesgo)

(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)

 Estenosis Intracraneana
Terapia endovascular
z Anticoagulación no es superior a
antiagregantes plaquetarios

z Terapia endovascular de utilidad incierta

z Solo considerarla en estenosis

intracraneana significativa sintomática a
pesar de terapia médica
 CARDIOEMBOLIA
z FIBRILACIÓN AURICULAR
z INFARTO MIOCÁRDICO Y TROMBO
z CARDIOMIOPATÍA
z ENFERMEDAD VALVULAR
z MITRAL REUMÁTICA
z PROLAPSO MITRAL
z CALCIFICACIÓN ANILLO MITRAL
z ENFERMEDAD VALVULAR AÓRTICA
z PRÓTESIS VALVULARES
 Fibrilación Auricular
z Warfarina terapia más eficaz.
z Clasificación del riesgo: CHADS2 validada.
z Control del ritmo ⇒ ¿previene recurrencia
AVE?
z Antiplaquetarios beneficio bajo
z Control de Pr. Art. ⇒ importante
 Fibrilación Auricular

z FA crónica o paroxística ⇒
anticoagulación (rango INR: 2.0 a 3.0)
(Clase I, Nivel de Evidencia A)

z Si hay contraindicación de TACO ⇒ Se

recomienda AAS 325 mg/día
 Prótesis Valvular

z TACO ⇒ INR de 3.0 (rango: 2.5 a 3.5)

(Clase I, Nivel de Evidencia B)

z Embolia cerebral o sistémica recurrente

con TACO bien llevado
z Agregar AAS (75 a 100 mg/d)
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B)

z AVE o TIA con válvula biológica

descartando otras fuentes embólica
z TACO (INR 2.0 a 3.0)
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)
 Disección Arterial
z Disección extracraneana ⇒ warfarina por
3 a 6 meses o antiplaquetarios (Clase IIa, Nivel de
Evidencia B).

z Post 3 a 6 meses con TACO ⇒

z Antiplaquetarios
z Eventos recurrentes se podría prolongar
TACO
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)

z Recurrencia a pesar Tto. médico ⇒

z Terapia endovascular (stent) ⇒ Si falla o no
son candidatos ⇒ Tto. Quirurgico
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)
 Prevención Secundaria
FACTORES FACTORES
GENERALES ESPECÍFICOS
z Enf. carotídea extracraneana
z Hipertensión
z Enf. vertebro-basilar
z Diabetes
extracraneana
z Lipidos
z Estenosis Intracraneana
z Tábaco
z Cardioembolía
z Alcohol
z Disección Arterial
z Obesidad
z Actividad Física
z Foramen oval
permeable
z Homocisteína
z Trombofilias y Antifosfolípidos
z Trombosis Venosa
 Foramen Oval Permeable
z AIT/AVE asociado a FOP ⇒ antiplaquetarios
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B).

z Warfarina ⇒ en pctes. de ⇑ riesgo con otras

indicaciones de TACO ⇒ trombosis venosa o
trombofilias
(Clase IIa, Nivel de Evidencia C)

z No hay datos para apoyar el cierre de FOP

luego de un primer AVE
z Cierre podría considerarse en recurrencia de
AVE criptogénicos a pesar de tto. médico
óptimo.
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)
 Hiperhomocisteinemia

z AVE o AIT asociado a ⇑ homocisteína ⇒

z Multivitamínico con B6 (1.7 mg/d), B12 (2.4

μg/d), y acido fólico (400 μg/d)

z No hay evidencia que ⇓ niveles ⇓ recurrencia

(Clase IIa, Nivel de Evidencia B).
 Trombofilias Hereditarias
z Investigar TVP que es indicación de TACO
a corto o largo plazo (dependiendo de las
circunstancias clínicas y hematológicas)
(Clase I, Nivel de Evidencia A).

z Descartar otras causa de AVE

z En ausencia de TVP ⇒ TACO o AAS son
válidos (Clase IIa, Nivel de Evidencia C).
z Eventos trombóticos recurrentes ⇒ TACO
a largo plazo
(Clase IIb, Nivel de Evidencia C)
 Anticuerpos Antifosfolípidos

z AVE/AIT y Antifosfolípidos ⇒
antiplaquetarios
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B).

z Si se cumplen criterios de síndrome

antifosfolípidos ⇒ TACO (INR 2 a 3)
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B)
 Trombosis Venosa Cerebral

z Heparina o HBPM en dosis anticoagulante

aún si hay infarto hemorrágico
(Clase IIa, Nivel de Evidencia B)

z Continuar con TACO por 3 a 6 meses, y

luego antiplaquetarios.

(Clase IIa, Nivel de Evidencia C)

 Conclusiones
z La prevención es la forma más efectiva y
económica de tratar la enfermedad
cerebrovascular.

z Identificar y tratar los factores de riesgo es

primordial en la prevención primaria
 Conclusiones
z Fundamental determinar el subtipo de
infarto.

z No siempre lo que dice la evidencia

es lo que se hace o puede hacer en
la práctica

z Laevidencia debe ser adaptada al

paciente individual