INSUFICIENTA CARDIACA

Forme etiopatogenice si
manifestari clinice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 DEFINITIE
• Stare patologica determinata de
incapacitatea cordului de a-si îndeplini
functia de pompa, deci de a asigura un debit
cardiac corespunzator necesitatilor tisulare,
sau asigurarea acestui debit cu pretul unei
cresteri simptomatice a presiunii de umplere
a cordului
• Sdr. clinic caracterizat prin semne de staza
(pulmonara/sistemica) si debit cardiac scazut

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TERMINOLOGIE
Stanga

• Ventriculul afectat Dreapta

Globala

Acuta
• Instalare si evolutie Cronica
Sistolica
• Mecanismul de aparitie Diastolica
Sistolo-diastolica

• Tulburari fiziopatologice Anterograda

Retrograda

Latenta
• Conditii de aparitie Manifesta ?
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 ALTE DENUMIRI

• INSUFICIENTA VENTRICULARA
• IC CONGESTIVA
• IC REFRACTARA SAU
IREDUCTIBILA
• IC HIPODIASTOLICA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Insuficienta cardiaca (IC)
• Cel mai important sindrom in patologia
cardiovasculara a ultimelor decenii

• Prevalenta si incidenta in continua crestere

(3-20 la 1000 indivizi, 30-130 la 1000 indivizi
peste 65 ani)

• Mortalitate semnificativa: de la 8-10 % pe an

la pacientii cu IC usoara, bine controlata, la
50-60% pe an la cei cu IC in stadiul final

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
CICLUL CARDIAC
Relatia presiune (p) – volum (V) in
timpul ciclului cardiac
1 – sistola izovolumetrica; 2 – ejectie
ventriculara; 3 – diastola
izovolumetrica; 4 – umplere diastolica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 DEBITUL CARDIAC - EXPRESIA
FUNCTIEI POMPEI CARDIACE
DC = DS x FC

PRESARCINA POSTSARCINA CONTRACTILITATE

•VTD •DISTENSIBILITATE •TONUS SIMPATIC
•PTD A VASELOR MARI •Ca INTRACELULAR
•C = dVTD/Dpiv •REZISTENTA •SUBSTANTE INTROP
ARTERIOLARA POZITIVE
•VOLEMIE PERIFERICA
•TONUS VENOS •VASCOZITATEA
•DURATA •VOLUMUL
DIASTOLEI SANGVIN TOTAL
•VTS
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PARAMETRI FIZIOLOGICI

•DC = DS x FC = 5-6 l/min

• DS = 40-50 ml/m2
•FC=60-100 bpm
•FEVS > 55%
•VTS = 25-30 ml/m2
•VTD=75-80 ml/m2
•IC > 2,5 l/min/m2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 CASIFICARE
ETIOPATOGENICA

• FACTORI CAUZALI PRIMARI

• FACTORI PRECIPITANTI
(AGRAVANTI)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Cauzele IC
• Cele mai frecvente cauze

• Boala coronariana ischemica

• Hipertensiunea arteriala
• Bolile valvulare (mitrale si aortice)

• Alte cauze

• Infectii: miocardite
• Pericardite
• Droguri citotoxice (doxorubicina)
• Alcoolul
• Tahicardiile
• CMH
• Cardiomiopatii restrictive
• Cardiomiopatia dilatativa idiopatica
• etc

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 FACTORI CAUZALI
• AFECTAREA FUNCTIEI SISTOLICE
 Suprasolicitare hemodinamica
 Cresterea postsarcinii SA, SP, CMHO
 HTA, HTP, poliglobulii
 Cresterea presarcinii IA, IP, Insuf. AV,
sunturi
intracardiace
Fistule a-v, hipervolemia
 Scaderea contractilitatii: cardiopatia
ischemica, miocardite infectioase/toxice/imunoalergice,
cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice
 Tulburarea eficientei contractiei:deficit de masa
musculara, tulburari de mecanica si geometrie
ventriculara Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• AFECTAREA FUNCTIEI DIASTOLICE (IC
HIPODIASTOLICA, IC PRIN SCADEREA
POSTSARCINII)
 Stenoze atrioventriculare
 Scaderea compliantei (pericardite
constrictive,tamponada cardiaca, hipertrofie
excesiva, cardiomiopatii primitive restrictive)
 Scaderea duratei diastolei (TPSV, FA cu ritm
rapid, FlA cu raspuns 1/1)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 FACTORI PRECIPITANTI
(AGRAVANTI)
• Factori cardiaci •Factori extracardiaci
- miocardite, - boli infectioase
- endocardite - suprasolicitari
- pericardite suplimentare de rezistenta/
- ischemie miocardica volum
tranzitorie -sd. hiperkinetice
- iatrogene - interventii chirurgicale
- tulburari de ritm si -conditii nefavorabile de
conducere mediu
- leziuni mecanice acute - necomplianta bolnavului
cardiace

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MECANISME COMPENSATORII IN IC
ACUTE (RAPIDE) CRONICE
(TARDIVE)

MECANISME Tahicardia Hipertrofia

CENTRALE Mecanism
diastolic (legea
Frank-Starling)
Legea Laplace
MECANISME Redistributia Dc Retentia
PERIFERICE ↑ desaturarii Hb hidrosalina
Metabolism
anaerob
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LEGEA FRANK-STARLING

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 LEGEA LAPLACE

• T = P X r/2h
• T = tensiunea exercitata asupra
peretilor ventriculari
• P = presiunea in cavitate
• R = raza cavitatii
• H = grosimea peretilor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

REDISTRIBUTIA DEBITULUI
CARDIAC

• Fluxul cutanat scade de la 9% la 1,7%

• Fluxul renal scade de la 19% la 12%

• Fluxul cerebral creste de la 13% la 17%

• Fluxul coronar creste de la 5% la 10%

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Raspunsul neuro-hormonal
Mecanism Pe termen scurt, Pe termen lung,
adaptativ maladaptativ
Hemodinamic
SRAA: Edem, anasarca
Retentie de apa si Na ↑ Presarcina Congestie pulmonara
Se mentine DC ↓DC, ↑ Necesarul energetic
Vasoconstrictie ↑Postsarcina Necroza cardiaca
Se mentine TA
SNS: Se mentine DC ↑Ca citosolic
Cresterea stimularii ↑Contractilitatea ↑ Necesarul energetic
adrenergice cardiace ↑Relaxarea Mentin DC Necroza cardiaca
↑AV Aritmii, moarte subita
Inflamator “Antialte” “Antiself”
Macrofage, citokine Antimicrobiene Casexie cardiaca
Radicali liberi Corpi straini de atac Apoptoza, necroza cardiaca

Crestere Hipertrofie adaptativa Hipertrofie maladaptativa

Raspuns genetic imediat, ↑ Nr. sarcomere Remodelare
factori de transcriptie Se mentine DC ↑ Necesarul energetic
↓ Incarcarea, ↓ Necesarul Necroza, apoptoza cardiaca
energetic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 RETENTIA HIDROSALINA
Scaderea DC e perceputa ca scadere a volemiei eficace

Redistributia circulatiei renale Scaderea FG Ischemie glomerulara

SRAA
Irigarea preferentiala a
nefronilor juxtaglomerulari Creste resorbtia de Na

Concentrarea urinii Hiperosmolaritate serica

Creste ADH

Retentie de Na Retentie de apa

EDEM

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 La aparitia si dezvoltarea
edemelor mai contribuie:

• Cresterea presiunii capilare venoase

periferice cu cresterea presiunii
hidrostatice
• Staza venoasa care duce la cresterea
permeabilitatii vasculare
• Disfunctia hepatica cu
hipoalbuminemie si scaderea
presiunii coloid-osmotice a plasmei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Fiziopatologia IC
Alterarea a 3 mecanisme homeostatice majore

• Reactia hemodinamica
– Raspuns neuro-hormonal

• Reactia inflamatorie
– Citokine si radicali liberi

• Remodelarea cardiaca
– Raspuns mitogenic
– Modificari la nivel genetic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ACTIVAREA
NEUROENDOCRINA
• VASOCONSTRICTIE • VASODILATATIE

 SNV-S  SNV-PS
 SRAA  NO
 VASOPRESINA  PROSTAGLANDINE
 ADRENOMEDULINA  FACTORI NATRIURETICI

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Sistemul nervos simpatic in IC

Contractilitate cardiaca ↓

Perfuzie periferica ↓

Activare simpatica

Desensibilizare
sistem β- Apoptoza Necroza Fibroza Hipertrofie
adrenergic
Remodelare cardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PROGNOSTICUL BOLNAVILOR CU IC IN
FUNCTIE DE NIVELUL PLASMATIC DE
NORADRENALINA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SRAA in IC
Angiotensinogen Kininogeni

Angiotensina I Bradikinina
Receptorul de
bradikinina
Chimaze EC kininaza II
nonspecifice ↑Norepinefrina
↑Vasodilatarea

Angiotensina II Peptide inactive ↑Permeabilitatea

vasculara
↑Eliberarea de
Receptorul AT1 tPA/prostaglandine
Receptorul AT2
↑ Fibroza miocardica
↑Activitatea
↓Fibroza miocardica
↑Norepinefrina simpatica ↑Oxidul nitric
↑Catecolaminele
↑Vasoconstrictia
adrenale
↑PAI/endotelina
?↑Apotoza Ameliorarea
Aldosteron functiei
Progresia bolii prin cresterea endoteliale
postsarcinii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Modelul neuro-hormonal al IC

Injuria miocitelor si a matricei extracelulare

•Activarea neuro-
hormonala
Reactie
sistemica •Stressul oxidativ
•SRAA, SNS
•Apoptoza
•Cresterea expresiei
Remodelarea •Alterarea expresiei
citokinelor
ventriculara genelor
•Modificari imunologice
si inflamatorii •Deprivarea de
energie
•Alterarea fibrinolizei

Efecte electrice, vasculare, renale, pulmonare,

musculare s.a.

IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 DISPNEEA CARDIACA
CLASA CRITERII NYHA

I Dispnee la efort intens

II Dispnee la efort moderat

III Dispnee la efort minim

IV Dispnee de repaus
Dispnee paroxistica nocturna

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 FORME CLINICE ALE
DISPNEEI CARDIACE

• Dispnee de efort
• Dispnee de decubit
- ortopneea
- dispneea paroxistica
- astmul cardiac
- EPA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 SIMPTOME ALE IVS

• Dispneea
• Astenia si fatigabilitatea
• Tusea cardiaca
• Hemoptizia
• Respiratia Cheyne-Stokes

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IVS-SEMNE CARDIACE

• Soc apexian deplasat in jos si in afara

• Aria matitatii cardiace marita
• Pulsatii parasternale stg. (diskinezie
ventriculara)

 Cardiomegalie de diverse grade

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Tahicardie
• Tahiaritmii (frecvent FA)
• Intarirea Z2 in focarul pulmonarei
• Galop protodiastolic stg. (Z3)
• Galop presistolic stg. (Z4)
• Suflu de IM functionala
• TA
• Puls alternant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IVS-SEMNE PULMONARE

• Dispnee progresiva pana la ortopnee

• Staza pulmonara retrograda: raluri
subcrepitante bilateral
• EPA
• Revarsat pleural (de obicei unilateral)
-serohemoragic (cand asociaza
fenomene de TEP)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IVS-SEMNE GENERALE
• Cianoza periferica
• Extremitati reci
• Paloare
• Diaforeza
• Hipoxie si debit mic la nivelul diverselor
organe
- Renal: - nicturie
- oligurie
- Cerebral: - confuzie
- anxietate
- insomnie
- psihoza,halucinatii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 SIMPTOME ALE ICD
• Dispneea
• Astenia si fatigabilitatea
• Hepatalgia de efort sau repaus
• Sindrom dispeptic nespecific
-balonari postprandiale
-constipatie,greata
-varsaturi alimentare
• Oligurie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ICD-SEMNE
CARDIOVASCULARE
• Soc apexian deplasat in jos si in afara
• Semnul Hartzer
• Pulsatii parasternal stg. ale VD
• Aria matitatii cardiaca marita
• Tahiaritmii supraventriculare
• Galop protodiastolic dr.
• Suflu de IT functionala

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IC CONGESTIVA-SEMNE
CLINICE

• Jugulare turgescente
• Hepatomegalie congestiva
• Cianoza extremitatilor
• Edeme cardiace
• Revarsate lichidiene seroase
• Casexia cardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 EVALUAREA BOLNAVULUI

• EXAMEN CLINIC
• EKG
• EXAMEN RADIOLOGIC
• ECOCARDIOGRAFIE
• CORONAROGRAFIE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INSUFICIENTA CARDIACA

Tratament etiopatogenic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Obiective clasice
Creşterea calităţii şi duratei vieţii:
1. reechilibrare h-d
NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii
precipitanţi/agravanţi
3. menţinerea echilibrului h-d
i. profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţi
ii. prevenirea complicaţiilor IC
iii. prevenirea progresiei bolii

Componentele tratamentului
A. tratament etiologic
B. tratament patogenic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 OBIECTIVELE MODERNE IN
TRATAMENTUL IC

• Prelungirea vietii

• Incetinirea progresiei bolii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Strategii pentru preventia/incetinirea progresiei IC
Neurohormonale
• Inhibitori EC/ARB
• Antagonisti aldosteron
Preventia
• β- blocante progresiei bolii
• Alti antagonisti
• Receptori de
angiotensina
• Vasopeptidaza ?
• Vasopresina ?
Anti-remodelatoare
• Chirurgical ? Reversia
Terapie genica ?
• Mecanic ? fenotipului
• Pacing (CRT) ? de IC ?
• Celule stem ?

Dupa Mann DL, Annu Rev Med

Spitalul 2002;53:59-74
Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul patogenic
• Ce îşi propune?
P – controlul AV
2 – ameliorarea inotropismului
1 – diminuarea muncii cordului:
∀ ↓presarcinii
3 normal IC ∀ ↓postsarcinii
– controlul mecanismelor
4 neurohormonale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 MIJLOACE

I. Tratamentul igieno-dietetic

II. Tratamentul farmacologic

III. Tratamentul interventional si chirurgical

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul igieno-dietetic

• stil de viaţă:
– clasic: repaus
– modern: readaptare progresivă la efort
• dieta: hiposodată→desodată

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Vasodilatatoarele
mecanism:
↓ pre- şi/sau postsarcina P ↓RVP ⇒ ↑Vb
normal
• tipuri: ⇒ ↑DC

– venodilatatoare:
• nitraţi IC
v-d
• molsidomina
– arteriolodilatatoare
↓congestia
• IEC
V
• dihidralazina
• minoxidil
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Vasodilatatoarele
C-indicaţii
Indicaţii

• IC post IMA sau alte • stenoze valvulare

forme de BCI • CMHO
• IC prin regurgitări • hTA (±IEC)
valvulare
• IC cu HTA
• IC din CMD

NB!: IEC au şi alte mecanisme

∀ ↓activarea neurohormonală
∀ ↓/produc regresia remodelării cardiovasculare
⇒ ↓ semnificativ mortalitatea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SRAA in IC
Angiotensinogen Kininogeni

Angiotensina I Bradikinina
Receptorul de
bradikinina
Chimaze EC kininaza II
nonspecifice ↑Norepinefrina
Inhibitori EC ↑Vasodilatarea

Angiotensina II Peptide inactive ↑Permeabilitatea

vasculara
BRA
↑Eliberarea de
Receptorul AT1 tPA/prostaglandine
Receptorul AT2
↑ Fibroza miocardica
↑Activitatea
↓Fibroza miocardica
↑Norepinefrina simpatica ↑Oxidul nitric
↑Catecolaminele
↑Vasoconstrictia
adrenale
↑PAI/endotelina
?↑Apotoza Ameliorarea
Aldosteron functiei
Progresia bolii prin cresterea endoteliale
Antagonisti
aldosteron postsarcinii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IEC in tratamentul IC
Studii randomizate controlate cu IEC la pacienti cu IC cronica si/sau
disfunctie asimptomatica de VS
Studiul Populatia Rezultatul

CONSENSUS-I ICC clasa IV ↓ mortalitatii cu 40%

SOLVD-T ICC clasa II-III ↓ mortalitatii cu 16%

SOLVD-P FEVS ≤ 0.35 ↓ progresiei IC cu 37%

V-HeFT II ICC clasa II-III ↓ mortalitatii cu 28% vs

hidralazina + ISDN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IEC in tratamentul IC
(Ghiduri ESC)
• IEC sunt recomandati ca prima linie de tratament
la cei cu FEVS <40-45%, simptomatici sau
asimptomatici (!!!)
• IEC vor fi prescrisi in monoterapie la cei fara
congestie si cu diuretic daca exista semne de
congestie
• IEC vor fi titrati pana la dozele dovedite ca
eficiente in marile trialuri
• Cresterea dozei NU depinde de ameliorarea
simptomelor!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• IEC se administreaza in
toate clasele de insuficienta
cardiaca, daca nu exista
contraindicatii !

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Blocantii de rec. de angiotensina
(sartanii, BRA)

• Recomandati la cei care nu tolereaza IEC

(tuse)
• Nu s-au dovedit a creste supravietuirea in
aceeasi masura ca IEC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diureticele
• mecanism: ↓presarcinii± ↓
postsarcinii (la HTA)
• diferenţiat în funcţie de situaţia ±↓postsarcina
clinică P (în HTA)
– prudenţă:
normal
• SAo strânsă
• IMA VD
• CMH IC
– EPA: i-v D
– IC cr.: po intermitent
– ICC severă: tiazidic/de ansă +
spironolactona ↓↓
congestia
– IC refractare: triplă asociere
V

Spironolactona 25-50 mg/zi la pacienţii cu NYHA

III-IV creşte supravieţuirea Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Antagonistii de aldosteron - spironolactona
Studiul RALES
Mortalitatea
globala a ↓
cu 30%
(p< 0.001)

Pitt B et al, New Engl J Med 1999;341: 709-717 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Inotrop pozitivele
↑ Fc ⇒↑Vb⇒ ↑
• mecanism: DC
P
↑forţa de contracţie⇒↑DC normal
– indirect (prin ameliorarea
condiţiei h-d) pot diminua
activarea neuroendocrină
inotrop ,,+’’ IC
• indicaţii:
– IC sistolică
– IC cu FA (digitala)
• toate sunt proaritmogene
V

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Inotrop pozitivele
Cardioglicozidele: digitala
– inotrop ,,+’’ (↑Ca2+i prin inhibarea ATP-azei Na/K
– dromotop ,,-’’ (↑PR a NAV)
∀ ⇒ utilă în tahiaritmii supraventriculare (↓AV)
• poate bloca NAV → BAV III
– cronotrop ,,-’’ (mediat de vag)
– batmotrop ,,+’’ ⇒ risc de aritmii (reintrare/ ↑
automatism/ activitate declanşată) ⇒ !!!! la SEE

Amelioreaza calitatea vietii (simptomele) si scade

respitalizarile (studiul DIG)
NU CRESTE SUPRAVIETUIREA!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Digoxina
– concentraţia plasmatică optimă 1,4 ng/ml, cea toxică
>2ng/ml
– adm:
• i-v: →1,5 mg/24 h ÷3 doze
• p.o.: încărcare 0,9-1,8 mg/zi apoi 1 cp/zi (3/7 → 6/7)
• monitorizare: clinica, EKG, digoxinemie
– !!! la interacţiunea cu amiodarona, chinidina, verapamil
– c-ind:
• IC cu FA cu AV spontan lentă
• IMA –factori favorizanţi ai toxicităţii
• •cardiomegalia
CPC (cu excepţia FA rapidă)
•IR
• SM sau SAo strânse
•hipoxemia
• WPW
•IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Simpatomimetice
• Dopamina
– acţionează pe receptorii D renali, β şi α-receptorii
adrenergici
– piv cu 2 → >10 µg/kg/min în funcţie de răapunsul dorit
– se preferă atunci când:
• hTA → şoc cardiogen
• se doreşte şi efect diuretic
• Dobutamina
– acţionează pe β şi α-receptorii adrenergici
– piv cu 2 → 10-15 µg/kg/min
– indicaţii:
• IMA
• EPA
• IC refractare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Beta-blocantele
Linia a II-a sau a III-a de tratament în IC

• cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai

spectaculoase fiind la pacienţii în cls III-IV NYHA)
• mecanism: combaterea efectelor
hipercatecolaminemiei din IC
– up-regulation al β1 receptorilor
– antifibrotice
– antiaritmice
• preparate = cele selective (par ceva mai eficiente cele
care fac şi v-d):
– carvedilol (↑eliberarea NO şi este antioxidant)
– metoprolol
– bisoprolol

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Trialurile cu β-blocante in ICC
Usoara Medie spre moderata Severa

(NYHA I) (NYHA I-II) (NYHA II-III) (NYHA IV)

CAPRICORN CARMEN COPERNICUS

(Carvedilol) (Carvedilol) (Carvedilol)

US Carvedilol Program
(carvedilol)

COMET
(carvedilol vs metoprolol)
MERIT-HF CIBIS II
(metoprolol) (bisoprolol)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 β blocantele in ICC
Trial N OR (95% CI)
Meta-analiza 3,141 0.69 (0.54 - 0.89)
24 studii incl. MDC, CIBIS I
ANZ & US Carvedilol

CIBIS II 2,647 0.66 (0.54 - 0.81)

MERIT-HF 3,991 0.66 (0.53 - 0.81)
COPERNICUS 2,289 0.65 (0.52 - 0.81)
<>
BEST 2,709 0.90 (0.75 - 1.03)
Total nr. pacienti 14,777

0.5 1

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Alte droguri
• Inotrop + inh. de PDE: milrinona, amrinona
• Inh. de endoteline: bosentan
• Inhibitori de citokine: infliximab, etanercept
• Inhibitori de vasopresina: tolvaptan
• Inhibitori de endopeptidaza neutra +EC:
omapatrilat
NU S-AU DOVEDIT EFICIENTE SAU
SUNT INCA IN STUDIU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Terapii alternative in IC
• Defibrilatorul implantabil (ICD)

• Terapia de resincronizare (CRT)

• Terapia genica: celule-stem

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CRT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 TERAPIA CU CELULE-STEM
Graftarea mioblastilor in tesutul cardiac

Diferentierea mioblastilor in miocardiocite

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Celulele stem se diferentiaza in cardiomiocite

C: celule stem embrionare la 16 zile dupa inductia cardiogenica

D: Imunofluorescenta antisarcomerica pentru miozina (verde) pentru
acelasi camp din fig. C

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Metode clinice de terapie cu celule stem

A Livrare directa a celulelor in circulatia coronara .

B Injectare directa intracardiaca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

2. Revascularizarea miocardica: in IC ischemica

avand miocard viabil dovedit
3. Transplantul cardiac
4. Sistemele de asistare ventriculara: cord
artificial
5. Contrapulsaţia aortică (IABC)
6. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istorica
7. Reconstrucţia ventriculară (operaţia Batista):
istorica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stadiul D Stadiile IC si optiunile
Simptome de tratament
refractare

Azil Stadiul C
SAV, Boala
Transplant
Inotrope
simptomatica

Antag. aldosteron, nesiritide

Echipa multidisciplinara Stadiul B
Boala
Revascularizare, chirurgie VM asimptomatica

CRT daca exista bloc de ramura

Restrictie de Na, diuretice, digoxin Stadiul A
Risc ↑,
IEC si β-blocante la toti pacientii asimptomatic

IEC sau BRA la toti pacientii; β-blocante la pacienti selectati

Tratament HTA, DZ, dislipidemie; IEC sau BRA la unii pacienti

Reducerea FR; educatia pacientului si a familiei

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul IC acute severe
Evaluare clinica* Optiuni terapeutice
Hipervolemie, DC normal Diuretice

Hipervolemie, DC scazut Vasodilatatoare

Diuretice
Inotrope
IABC**

Hipovolemie, DC scazut Reechilibrare volemica

Normovolemie, DC scazut Vasodilatatoare

Inotrope
IABC**

*Considera insertia de cateter pulmonar (Swan-Ganz)

**Punte de asteptare catre alte terapii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evolutia
curbelor de
supravietuire in
IC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EDEMUL PULMONAR ACUT
CARDIOGEN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

• Reprezinta o urgenta vitala!

• Se trateaza in sectia de terapie intensiva

coronariana

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 EPAC
• anamneza: de obicei sugestivă de boală
cardiacă preexistentă
• clinic:
• dispnee cu tahipnee şi ortopnee
• tuse cu expectoraţie rozată, spumoasă
• transpiraţii profuze, reci
• cianoză
• auscultaţia: raluri crepitante şi subcrepitante, galop

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 EPAC
• EKG: ischemie, aritmii, HVS
• Rx. pulmonar
• EPA
• ±cardiomegalie
• Gaze sanguine
– hipoxemie
– normo/hipo/hipercapnie în funcţie de severitatea
EPA şi afecţiunile pulmonare preexistente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 EPAC
• Măsuri nespecifice:
– poziţie semişezândă
– O2
– morfina
– diuretice
– garouri
• Măsuri adaptate situaţiei
– vasodilatatoare
– venosecţie sau flebotomie
– inotrop pozitive simpatomimetice
– Dobutamina
– Dopamina
– digitalicele
– aminofilin
• Alte măsuri:
• IOT şi ventilaţie cu presiune pozitivă
• tratamentul factorilor precipitanţi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratament EPA -1
• 1. Anamneza rapida si examen clinic: care
este cauza EPA? Daca se identifica, se
trateaza cauza (IMA, aritmie, anemie, etc)!
• 2. Pacientul se aseaza in pozitie sezanda
pentru ameliorarea dispneei si reducerea
intoarcerii venoase
• 3. Oxigen 100% pe masca, sau IOT si
ventilatie mecanica daca este necesara
(clinic + EAB)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament EPA -2
• 4. Morfina 2-5 mg iv bolus, repetata pana la maximum
15 mg:
– Venodilatatie, scade tonusul simpatic, amelioreaza oboseala
mm. respiratori
– Nu la cei deprimati respirator sau bronhoplegici: risc stop
respirator
– Nu la TAs< 100mmHg
• 5. Furosemid (40 -100 mg iv bolus)
– Venodilatatie rapida
– Diureza
• 6. Nitroglicerina perfuzie 20-200mcg/min
– Venodilatatie
– Coronarodilatatie- aniischemica
– Nu la TAs< 100mmHg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament EPA -3
• In functie de necesar:
– Digoxin iv (FA cu AV rapida)
– Conversie electrica
– Aminofilina
– Simpatomimetice: dobutamina, dopamina
– Pacing

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti