Amenorreas

E – 156-A-10
Amenorreas
M. Peigné, G. Robin, S. Catteau-Jonard, D. Dewailly
Las amenorreas primarias y secundarias son motivos frecuentes de consulta en gineco-

logía, endocrinología o pediatría. Sus etiologías coinciden, pero son fundamentalmente
de origen congénito en caso de amenorrea primaria, y adquirido en caso de amenorrea
secundaria. Cualquier amenorrea, salvo en período de embarazo, de lactancia o de meno-
pausia, señala una disfunción del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico y/o una afectación
anatómica del aparato genital. La mayor parte de los casos se debe a cuatro importantes
etiologías: el síndrome de los ovarios poliquísticos, la amenorrea hipotalámica (con fre-
cuencia funcional), la hiperprolactinemia y la insuficiencia ovárica. Es necesario realizar
un estudio dirigido que incluya determinaciones hormonales adaptadas (gonadotropina
coriónica humana, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, estradiol, pro-
lactina, andrógenos, hormona antimülleriana, etc.), pruebas de imagen, al menos una
ecografía pélvica y en ocasiones otras pruebas más especializadas (cariotipo, edad ósea,
búsqueda de mutaciones génicas, resonancia magnética pélvica o hipofisaria, histero-
scopia, etc.). Es indispensable realizar un estudio completo y exhaustivo a la búsqueda
de la causa de la amenorrea, previo a cualquier tratamiento, para un manejo completo y
adaptado de estas pacientes cuyas patologías pueden conducir a graves complicaciones
en el plano metabólico, cerebral, óseo o cardiovascular. En resumen, ante una amenorrea
que pueda esconder una patología más compleja, se debe mantener una actitud alerta y
no ceder jamás a la facilidad del tratamiento de un síntoma sin conocer la causa, sobre
todo en pacientes jóvenes.
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Palabras clave: Amenorrea primaria; Amenorrea secundaria;

Hipogonadismo hipogonadótropo; Insuficiencia ovárica prematura;
Síndrome de ovarios poliquísticos; Amenorrea hipotalámica funcional; Hiperprolactinemias
Plan Introducción. Reseñas

■ Introducción. Reseñas 1 Las reglas, o menstruaciones, corresponden a la apari-
Lugar del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico 2 ción de sangre de origen uterino por vía vaginal. Al final
Fase folicular 3 de un ciclo menstrual, cuando no ha habido implanta-
Fase lútea 3 ción, la caída de la progesterona provoca la descamación
Orígenes de la amenorrea 4 del endometrio decidualizado y, por lo tanto, las reglas.
■ Etiología 4 La presencia de menstruaciones regulares es el signo
Afectaciones centrales del eje del correcto funcionamiento del eje hipotálamo-hipofiso-
hipotálamo-hipofiso-ovárico 4 ovárico (HHO) y de la integridad de las vías genitales.
Afectaciones periféricas del eje La amenorrea es la ausencia de estas menstruaciones.
hipotálamo-hipofiso-ovárico 8 Puede ser fisiológica en caso de embarazo, lactancia o
Afectaciones uterovaginales 10 menopausia. La prevalencia de la amenorrea no debida al
■
embarazo, lactancia o menopausia es aproximadamente
Estudio de una amenorrea 11
del 3-4% [1] .
Prueba del progestágeno 11
Se distinguen dos tipos: la amenorrea primaria se define
Diferentes determinaciones sanguíneas 12
como una ausencia de reglas antes de los 15 años de edad
Pruebas de imagen disponibles 13
con desarrollo normal de los caracteres sexuales secunda-
■ Conclusión 15 rios [2] ; en ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, la amenorrea primaria puede diagnosticarse
a partir de los 14 años.
EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 51 > n◦ 2 > junio 2015
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http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)70992-6
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La amenorrea secundaria corresponde a una interrup- Lugar del eje

ción de los ciclos superior a 3 meses en una mujer que
menstruaba con regularidad y superior a 9 meses en una hipotálamo-hipofiso-ovárico
mujer con espaniomenorrea previa [3] . El eje HHO se activa progresivamente en la pubertad, al
Esta distinción es bastante artificial, ya que las etiolo- igual que el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal. Desde
gías de estos dos tipos de amenorrea coinciden: origen el punto de vista clínico, la activación de estos ejes con-
hipotalámico, hipofisario, ovárico o uterovaginal. La duce a la aparición de los caracteres sexuales secundarios,
amenorrea primaria suele ser de origen cromosómico y que pueden ser valorados en función de los estadios de
genético, mientras que las amenorreas secundarias en Tanner (Fig. 1): pubarquia (vellosidad) para la actividad
general suelen ser adquiridas. Pero una amenorrea secun- suprarrenal y telarquia (mamas) para la actividad ovárica.
daria puede perfectamente ser de origen genético, y una La menarquia (primera regla) confirma la fase tardía del
amenorrea primaria, de etiología adquirida. La anamne- desarrollo puberal y aparece en promedio en Europa alre-
sis y la exploración física permiten, en la mayoría de los dedor de los 12 años y 3 meses de edad.
casos, concretar el marco etiológico y orientar el estudio Para permitir el desencadenamiento de la pubertad y
de entrada. el control del ciclo menstrual, la activación de la neu-
Ningún tratamiento de la amenorrea debe iniciarse rona de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH)
antes de un estudio etiológico exhaustivo, en particu- y, a continuación, del eje HHO depende de neuropéptidos
lar un tratamiento con píldora estroprogestágena, que como las kisspeptinas (Fig. 2). Las neuronas hipotalámi-
sólo retrasa el diagnóstico etiológico. La «amenorrea cas que secretan las kisspeptinas son capaces de estimular
pospíldora» no existe como tal: la píldora enmascara una las neuronas de Gn-RH. La kisspeptina actúa a través de
patología de amenorrea endocrinológica preexistente, y su receptor, el GPR 54 (o Kiss* 1R) situado en la superficie
la fertilidad de las mujeres que dejan la anticoncepción de la neurona de Gn-RH [5] .
oral vuelve a ser óptima a los 3 meses como máximo de Las neuronas de Gn-RH, que han migrado desde la
interrumpir la píldora [4] . placoda olfativa durante la vida embrionaria, originan
Figura 1. Estadios de Tanner. Desarrollo

de las mamas (A: S1; B: S2; C: S3; D: S4; E:
S5) y desarrollo de la vellosidad púbica (F:
P1; G: P2; H: P3; I: P4; J: P5).
A. Prepuberal.
B. Aparición del botón mamario.
C. Aumentan y sobresalen la mama y la
aréola.
D. Proyección hacia delante de la aréola y
del pezón.
E. Estadio adulto: aréola pigmentada, sólo
sobresale el pezón.
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Amenorreas E – 156-A-10
Figura 1. (continuación) Estadios de

Tanner. Desarrollo de las mamas (A: S1; B:
S2; C: S3; D: S4; E: S5) y desarrollo de la
vellosidad púbica (F: P1; G: P2; H: P3; I:
P4; J: P5).
F. Prepuberal.
G. Inicio del vello púbico.
H. Vellosidad más densa, sobrepasa la
sínfisis del pubis.
I. Vellosidad adulta que no alcanza los
muslos.
J. Vellosidad adulta que alcanza la parte
interna de los muslos.
una secreción pulsátil de Gn-RH liberada al sistema porta proliferación endometrial. Cuando se alcanza una con-
hipotálamo-hipofisario. En función de esta pulsatilidad y centración adecuada de estradiol, su retrocontrol positivo
de su frecuencia, la adenohipófisis secreta en la circula- sobre el hipotálamo desencadena un pico de LH y, en
ción sistémica la hormona foliculoestimulante (FSH) y la menor grado, de FSH. Este hecho permite la maduración
hormona luteinizante (LH) en cantidades variables según folicular y ovocítica terminal (paso del ovocito del esta-
el ciclo. Estas dos hormonas van a controlar la síntesis dio de profase I al estadio de metafase II de la meiosis) y
ovárica de estradiol y de progesterona. En particular, estas provoca la ovulación aproximadamente 36 horas después.
dos últimas participan en el crecimiento y la maduración
endometrial y ejercen, junto a las inhibinas A y B, un
retrocontrol sobre el complejo hipotálamo-hipofisario. Fase lútea
Una vez expulsado el ovocito II (bloqueado en meta-
Fase folicular fase de segunda división de la meiosis), el folículo que
lo ha contenido se transforma en cuerpo amarillo y
Durante un ciclo menstrual normal (Fig. 3), la fase foli- secreta a la vez progesterona y estradiol, lo que per-
cular dura aproximadamente 14 días. mite una maduración endometrial (endometrio secretor)
Con la luteólisis del cuerpo amarillo del ciclo pre- necesaria para una posible implantación. El cuerpo ama-
cedente, el descenso de secreción de estradiol y de rillo tiene una vida media de 12-14 días, al cabo de los
inhibina A permite el cese de la inhibición de las neuronas cuales entra en un proceso de atresia por apoptosis (luteó-
de Gn-RH que aumentan la frecuencia de su pulsati- lisis). Sólo una secreción de gonadotropina coriónica
lidad. Bajo la acción de la Gn-RH, la hipófisis secreta humana (hCG) trofoblástica según una cinética expo-
primero una pequeña cantidad de FSH. Como su nom- nencial (en caso de implantación) permite impedir la
bre indica, esta hormona va a desempeñar el papel de atresia del cuerpo amarillo. En ausencia de implantación,
reclutar los folículos que se han hecho sensibles a la aparece una caída hormonal (progesterona, estradiol e
FSH desde la reserva ovárica constituida durante la vida inhibina A) a los 12 días de la ovulación. De forma esque-
embrionaria. Los folículos extraídos de la reserva comien- mática, la caída de progesterona provoca la destrucción
zan a secretar estradiol e inhibina B que, ejerciendo un y posterior eliminación del endometrio por vía genital
retrocontrol negativo sobre el eje hipotálamo-hipofisario, (menstruaciones). La caída de estradiol y de inhibina A
hacen disminuir la secreción de FSH y atrofian los folí- permite, mediante un cese de su retrocontrol negativo
culos no dominantes en crecimiento. De esta forma, un sobre el eje hipotálamo-hipofisario, el inicio de la acción
folículo «elegido» puede continuar su maduración. Crece de la FSH para el reclutamiento folicular del siguiente
y sigue secretando estradiol que provoca, sobre todo, la ciclo.
Figura 2. Modo de actuación de la neurona Kiss sobre

la neurona de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-
RH). 1. Neurona Kiss; 2. kisspeptinas; 3. GPR 54; 4. sistema
porta hipotálamo-hipofisario; 5. células gonadótropas hipofi-
sarias; 6. hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante;
7. hipotálamo; 8. neurona de Gn-RH; 9. Gn-RH; 10. receptor
de la Gn-RH; 11. hipófisis.
j1 j14 j21 j28 Etiología

Ante todo, siempre es necesario descartar un embarazo
en toda mujer púber que presente una amenorrea, ya sea
primaria o secundaria. Se trata, en este sentido, de la causa
1 6
más frecuente de amenorrea.
Una vez descartado, deben plantearse otras causas muy
variadas.
7
2 8
Afectaciones centrales
del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico
9
Para diferenciar un origen periférico de un origen cen-
tral de la amenorrea, basta con realizar una determinación
10 de las gonadotropinas (FSH, LH) y del estradiol. Un ori-
gen superior, central, se caracteriza por concentraciones
3 «anormalmente normales» incluso descendidos de FSH y
LH frente a una concentración baja de estradiol; se trata
de una afectación hipogonadótropa. Un origen inferior
11 12 provoca un estradiol bajo pero una FSH y una LH aumen-
tadas, debido a la ausencia de retrocontrol negativo del
estradiol sobre el eje hipotálamo-hipofisario.
4 Históricamente, para diferenciar una afectación hipo-
talámica de una afectación hipofisaria, se empleaba una
5
prueba de Gn-RH (u hormona liberadora de la hor-
mona luteinizante [LH-RH]), que debería restablecer una
Figura 3. Ciclo ovárico y menstrual de la mujer. 1. Hipotálamo;
secreción de gonadotropinas en caso de afectación hipota-
2. hipófisis; 3. ovario; 4. menstruación; 5. endometrio;
lámica con una hipófisis intacta. Si la prueba es negativa,
6. hormona liberadora de gonadotropinas; 7. hormona foli-
no discrimina entre una afectación hipotalámica e hipo-
culoestimulante; 8. hormona luteinizante; 9. progesterona;
fisaria. Por lo tanto, en la práctica, esta prueba se emplea
10. estradiol; 11. ovulación; 12. cuerpo amarillo.
muy rara vez y su interpretación sigue siendo delicada.
Como para toda patología hipotálamo-hipofisaria, se
debe realizar un estudio más completo mediante reso-
nancia magnética (RM) y estudio de los demás ejes
hipofisarios.
Orígenes de la amenorrea
Se comprende, por lo tanto, que una amenorrea pueda Origen hipotalámico
tener distintos orígenes: Las amenorreas hipotalámicas se caracterizan por la
• una disfunción del eje HHO, por anomalía hipo- incapacidad del hipotálamo para secretar de forma apro-
talámica, hipofisaria, ovárica y/o de las hormonas piada la Gn-RH. Las concentraciones de FSH y LH son
derivadas; bajos o «anormalmente» normales frente a un estradiol
• un impedimento de los órganos genitales internos y/o disminuido. La amenorrea es, por lo tanto, hipogonadó-
externos del crecimiento y/o salida de la descamación tropa. En ausencia de secreción apropiada de Gn-RH, no
endometrial. existe ovulación ni, por lo tanto, menstruaciones.
Cuadro 1.
Resumen de las principales causas de hipogonadismos hipogonadótropos congénitos.
Déficits gonadótropos aislados Mutaciones inactivadoras de la Gn-RH o de su receptor
Mutaciones de la sub-unidad ␤ de la LH
Mutaciones de la sub-unidad ␤ de la FSH
Mutaciones de GPR54 (o Kiss 1R)
Mutaciones de TAC3 (neurocinina B) o de TAC3R (receptor
neurocinina B)
Idiopáticas
Déficits gonadótropos asociados a Insuficiencia adenohipofisaria Mutaciones de PROP-1
otras endocrinopatías
Hipoplasia congénita de las Mutaciones de DAX-1
suprarrenales
Obesidad mórbida Mutaciones de la leptina o de su receptor
Mutaciones de la POMC
Mutaciones de la proconvertasa PC1
Déficits gonadótropos asociados a Con anosmia/hiposmia: síndrome Mutaciones de la anosmina-1 (en el varón)
afectaciones neurológicas de Kallmann-de Morsier
Mutaciones de FGFR1 o FGF8 (modo dominante)
Mutaciones de la proquineticina-2 o de su receptor (modo
dominante o recesivo)
Mutaciones de CHD-7 (modo dominante)
Ataxia cerebelosa Ataxia de Holmes (síndrome de Gordon Holmes)
Síndrome de Boucher- Neuhauser
Síndrome de Richards-Rundle
Síndrome Microdeleción del locus q11.2-q13 del cromosoma 15
de Prader-Willi paterno
Disomía materna del cromosoma 15
Defecto de expresión de la región PWS/AS del cromosoma 15
Laurence-Moon-Bardet-Bield Mutaciones de los genes BBS
Sordera Mutación de la conexina 26
Gn-RH: hormona liberadora de gonadotropinas; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.
Se distinguen anomalías congénitas y adquiridas, que En la actualidad, ya se han descrito mutaciones de

pueden originar una afectación hipotalámica. seis genes implicados en esta migración neuronal: KAL 1
en el varón (gen de la anosmina, situado en el cromo-
Causas congénitas soma X, transmisión dominante); en ambos sexos (genes
Las causas genéticas son múltiples y la lista de genes autosómicos): FGF-R1 (también llamado KAL 2) y su
implicados no deja de crecer. El cuadro clínico puede abar- ligando FGF 8 (KAL 6) (que interactúa con la anos-
car desde el hipogonadismo hipogonadótropo completo mina), proquineticina 2 (KAL 4) y su receptor (KAL 3) y
con retraso puberal y amenorrea primaria, hasta cuadros el gen CHD7 (KAL 5) [6] . El síndrome de Kallmann ligado
clínicos más parciales. Menos del 30% de los hipogona- a una mutación de CHD 7 (KAL 5) puede originar el sín-
dismos hipogonadótropos congénitos (HHC) de la mujer drome CHARGE, que asocia coloboma, malformaciones
presentan un impuberismo completo. Se pueden diferen- cardíacas, atresia de las coanas, retraso del crecimiento,
ciar dos tipos de HHC: los asociados y los no asociados a problemas genitourinarios y anomalías de las orejas. Por
una anosmia. Pueden igualmente formar parte de cuadros último, también se pueden observar mutaciones de KAL 2,
sindrómicos asociados a otras afectaciones endocrinológi- KAL 3, KAL 4 y KAL 6 en los pacientes con un HHC aislado
cas u orgánicas. Las principales causas de HHC se resumen sin anosmia.
en el Cuadro 1. Por último, varias publicaciones de Kim describen
Hipogonadismo hipogonadótropo congénito con mutaciones del gen Wdr 11 como origen de algunos sín-
anosmia. Los HHC asociados a una anosmia consti- dromes de Kallmann [7, 8] .
tuyen el síndrome de Morsier-Kallmann, que se debe Hipogonadismos hipogonadótropos congénitos sin
a un defecto de migración de las neuronas de Gn-RH anosmia, aislados o sindrómicos. Cuando el HHC se
desde la placoda olfativa hasta el hipotálamo durante presenta sin anosmia, las neuronas de Gn-RH están bien
la vida embrionaria (14-19 semanas de gestación). Al no situadas pero no son funcionales. De esta forma, una
encontrarse las neuronas en una posición anatómica que mutación de la Gn-RH [9] o de su receptor (hipofisa-
permita la liberación de Gn-RH al sistema porta hipofi- rio) [10, 11] puede provocar un HHC [12] . Pero la mutación
sario, las células gonadótropas y, por lo tanto, las células de un solo receptor puede asociarse únicamente a una
foliculares no se estimulan, por lo que no hay secreción de oligoespaniomenorrea [13] con un desarrollo puberal casi
estradiol, lo que explica el hipogonadismo y la amenorrea, completo.
así como, en algunos casos, el retraso puberal parcial o La anomalía puede situarse igualmente por encima de la
completo. En la RM, los bulbos olfativos no existen o se neurona de Gn-RH. Se han descrito mutaciones del recep-
encuentran hipoplásicos. tor GPR 54 [5, 14] , así como una mutación de Kiss1 [13] . Así
Otras anomalías fenotípicas caracterizan en ocasiones mismo, mutaciones de la neurocinina B y de su receptor
a los pacientes con un síndrome de Morsier-Kallmann y (NKB NK3R o TAC3 TAC3R), que regulan habitualmente
pueden orientar el diagnóstico: sindactilia, braquidactilia, la actividad de las neuronas de Gn-RH, son una causa bas-
agenesia renal unilateral, sordera unilateral, labio lepo- tante frecuente de HHC [6, 15, 16] . Sin embargo, a pesar de
rino y paladar hendido, agenesias dentarias, agenesia del múltiples hallazgos recientes y una lista ya larga, son toda-
cuerpo calloso, etc. vía numerosas las causas genéticas de HHC por descubrir.
Además, otras patologías congénitas complejas asocian FSH y LH [23] . La caída de la LH es mayor que la de la FSH,
un HHC a otros síntomas: HHC asociados a endocri- ya que, en condiciones normales, la frecuencia de pulsa-
nopatías, enfermedades neurológicas, obesidad mórbida tilidad de la Gn-RH que permite la secreción de LH debe
(mutación de la leptina o de su receptor), síndrome de ser mayor que para la secreción de FSH. La disminución
Prader-Willi, etcétera (Cuadro 1). de frecuencia de pulsatilidad de la Gn-RH es, por lo tanto,
visible antes para la LH que para la FSH [27] .
Causas adquiridas El cambio de secreción de Gn-RH parece deberse a la
Afectaciones orgánicas. Las afectaciones orgánicas secreción de neuromediadores con efecto inhibidor sobre
adquiridas del hipotálamo son raras, pero deben buscarse la neurona de Gn-RH. La leptina podría desempeñar un
para descartar un proceso tumoral o infiltrativo de la papel fundamental en la desregulación hipotalámica de
región hipotálamo-hipofisaria, y deben motivar la reali- este síndrome [28, 29] , quizás a través de la neurona NPY o de
zación de una RM de esta zona. Los tumores implicados la neurona Kiss (Kiss péptido descendido en las AHF) que
son del tipo craneofaringioma, germinoma, hamartoma, regulan la neurona de Gn-RH [30–32] . En el varón, un défi-
teratoma, carcinoma metastásico o macroadenoma hipo- cit de leptina provoca un HHC asociado a una obesidad,
fisario. En la RM, se debe valorar minuciosamente la y la administración de leptina recombinante normaliza
extensión de estos tumores para la decisión terapéutica la secreción de Gn-RH [33] . Así mismo, la administración
posterior y se debe buscar sistemáticamente una afecta- de leptina a ocho mujeres con AHF y peso normal permi-
ción adenohipofisaria asociada. tió una ovulación en el 45% de los casos incluidos en el
Los procesos infiltrativos que pueden alterar la función estudio de Welt et al [29] . También se ha sugerido la hor-
hipotalámica pueden ser secundarios a la histiocitosis, la mona liberadora de corticotropina como agente causal de
sarcoidosis o la infundíbulo-hipofisitis. Infecciones gene- la desregulación de la neurona de Gn-RH.
ralizadas del sistema nervioso central como encefalitis o Un equipo estadounidense ha demostrado también
meningitis, en ocasiones de origen tuberculoso o sifilítico, que, en algunas pacientes diagnosticadas de AHF, se
pueden provocar la afectación del eje. podían detectar mutaciones de genes habitualmente ori-
Los traumatismos craneales y, más raramente, los esta- gen de HHC (FGFR1, PROKR2, KAL1, Gn-RHR); este dato
dos de hidrocefalia [17] pueden también provocar un podría confirmar una predisposición genética a la anovu-
bloqueo del eje gonadótropo. lación hipotalámica llamada funcional [34] o una forma de
Afectaciones iatrógenas. Algunas causas iatrógenas expresión atenuada de estas anomalías genéticas.
como la radioterapia encefálica o de la base del cráneo [18] , La administración pulsátil de Gn-RH exógena restablece
la cirugía o incluso el consumo de medicamentos o drogas una mecánica ovulatoria de calidad en la mayoría de las
(opioides, antiepilépticos, etc.), también pueden originar pacientes.
una amenorrea hipotalámica [19, 20] . El tratamiento de las AHF, tras descartar una causa orgá-
Cabe señalar que el consumo de estroprogestágenos nica de la amenorrea, incluye un tratamiento alimentario
provoca un cuadro de FSH y LH muy disminuidas con y psicológico. En el plano ginecológico, es necesaria una
estradiol bajo (salvo las píldoras con estradiol). sustitución hormonal para evitar los efectos a corto y largo
Origen funcional. Las causas de amenorrea hipo- plazo de la hipoestrogenia, como la sequedad vaginal, la
talámica más frecuentes son las causas funcionales o osteoporosis o el aumento del riesgo cardiovascular [26] . Se
amenorrea hipotalámica funcional (AHF) [21] . Se trata de puede recomendar esta sustitución, en caso de deseo de
un diagnóstico de exclusión, ya que ninguna prueba per- embarazo, en forma de bomba de Gn-RH o de una admi-
mite establecer con exactitud el carácter funcional de la nistración exógena de FSH y de LH o, en ausencia de deseo
amenorrea hipotalámica. La anamnesis y la exclusión de de embarazo, mediante una asociación estroprogestágena,
las hipótesis orgánicas conducen a establecer este diag- con frecuencia en forma de píldora anticonceptiva estro-
nóstico. La AHF puede aparecer a cualquier edad tras un progestágena. Un tratamiento hormonal sustitutivo del
estrés metabólico, físico o psicológico [22, 23] . tipo «posmenopáusico» puede constituir una alternativa,
Muy a menudo, es secundaria a un balance energé- aunque con riesgo de embarazo en caso de reanudación
tico desequilibrado por aportes nutricionales insuficientes de actividad de las neuronas de Gn-RH.
(sobre todo los aportes lipídicos) [24] y/o un ejercicio físico Hiperprolactinemias. A pesar de que la prolactina
intensivo. Pérdidas de peso importantes (índice de masa se secrete por la hipófisis, los autores han incluido la
corporal [IMC] inferior a 16 kg/m2 ) se acompañan siempre hiperprolactinemia en el artículo sobre la afectación hipo-
de un déficit gonadótropo significativo. Pero la mayoría de talámica, ya que es a este nivel donde bloquea la función
los casos de AHF se asocia más a una pérdida de peso que gonadótropa y provoca, por lo tanto, la amenorrea. Todas
a una verdadera anorexia. Se observan cuadros similares las situaciones fisiológicas y patológicas que provocan una
en mujeres con IMC normal pero cuyos aportes lipídicos elevación de la prolactina van a producir perturbaciones
son muy reducidos y/o con gastos energéticos muy impor- de la función ovárica. En estas situaciones, la prolactina
tantes. Por ejemplo, las mujeres deportistas de alto nivel va a desincronizar la pulsatilidad de las neuronas hipota-
corren un riesgo tres veces más elevado de amenorrea pri- lámicas de Gn-RH, provocando un bloqueo, más o menos
maria o secundaria. La mayor prevalencia se observa en marcado, de la función gonadótropa. La prolactina provo-
las corredoras de maratón [25] . En estos dos últimos casos, caría por una parte una inhibición directa de la secreción
el porcentaje de masa grasa es mucho más bajo que en la de los esteroides ováricos y por lo tanto de la madura-
población «normal» y podría constituir el punto común ción folicular y, por otra parte, un efecto luteolítico que
que explicase la AHF en estas pacientes. produce una disminución del número de receptores de
Mediante una anamnesis precisa y exploración física y membrana de la LH en el cuerpo amarillo.
mediante pruebas complementarias se buscan signos clí- En el plano fisiopatológico se distinguen varios
nicos y biológicos de hipometabolismo (tri-yodo-tironina mecanismos de hiperprolactinemia [35] (Cuadro 2): las
libre baja, LH muy baja, globulina fijadora de hormo- hiperprolactinemias adenomatosas, las de desconexión,
nas sexuales elevada, etc.) o vómitos, que son los únicos las iatrógenas por bloqueo funcional del tono dopaminér-
elementos que permiten orientar el diagnóstico [26] . La gico inhibidor o por estimulación directa de las células
prueba de la Gn-RH muestra clásicamente una amplia res- lactótropas (estrógenos, hormona liberadora de tirotro-
puesta de la LH, pero puede resultar insuficiente. La RM pina [TRH], etc.), y la macroprolactinemia.
hipofisaria, realizada sistemáticamente para buscar una En ocasiones, se sugiere el diagnóstico ante una galac-
causa orgánica de la amenorrea hipotalámica, es normal. torrea, con frecuencia bilateral y multicanalicular. Los
En este caso la amenorrea es secundaria a una disminu- trastornos del ciclo son frecuentes, de tipo espanio-
ción de frecuencia y amplitud de los picos de secreción menorrea que evoluciona progresivamente hacia una
de Gn-RH, lo que provoca un descenso de la secreción de amenorrea secundaria. Pueden asociarse signos leves
Cuadro 2.
Principales causas de hiperprolactinemia.
Hiperprolactinemias fisiológicas Embarazo
Lactancia materna
Adenomas hipofisarios secretores de Adenomas de prolactina Microadenomas de prolactina: microprolactinomas
prolactina (prolactinomas)
Macroadenomas de prolactina:
macroprolactinomas
Adenomas mixtos Adenomas somatótropos (acromegalia)
Hiperprolactinemia por desconexión Tumores de las regiones selares y Macroadenomas hipofisarios no lactótropos
(afectación del tallo pituitario) supraselares
Craneofaringiomas, germinomas, meningiomas,
metástasis, etc.
Lesiones infiltrativas Hipofisitis linfocíticas, histiocitosis, sarcoidosis,
linfomas, etc.
Lesiones iatrógenas Sección quirúrgica accidental, fibrosis
postirradiación (radioterapia)
Macroprolactinemia Presencia predominante de formas de alto peso molecular de prolactina que
corresponden a la agregación de moléculas de prolactina y autoanticuerpos
antiprolactina: big-big prolactine
Hiperprolactinemias medicamentosas Bloqueo del tono inhibidor Neurolépticos, antieméticos derivados de las
dopaminérgico benzamidas y fenotiazinas, antihipertensivos
centrales, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos H2 , morfina y sus derivados,
metadona, etc.
Estimulación directa de las células Estrógenos en altas dosis, etc.
lactótropas
Hiperprolactinemias de Hipotiroidismo periférico grave
acompañamiento
Insuficiencia renal grave
Insuficiencia hepática grave
Hiperprolactinemias «reflejas» Estrés físico o psíquico importante
Actividad deportiva intensa
Lesiones neuropáticas de la pared Cirugía mamaria o torácica
torácica
Acceso de herpes zóster y/o lesiones poszosterianas
Quemaduras extensas y/o profundas
de insuficiencia ovárica o de hiperandrogenia. Se con- compresión o destrucción de las células hipofisarias por
firma el diagnóstico con dos determinaciones elevadas de el tumor. En este caso, con frecuencia la amenorrea queda
prolactina. La etiología se estudia mediante la anamne- en segundo plano, y el síndrome tumoral hipofisario es lo
sis (consumo de medicamentos hiperprolactinemiantes, más importante para estos diagnósticos.
etc.), la cromatografía (para la macroprolactinemia) o
la RM hipofisaria (para las causas adenomatosas o de Otras causas adquiridas
desconexión). Se debe descartar siempre un síndrome También se describen otras causas adquiridas de afec-
tumoral hipofisario en caso de sospecha de adenoma (pro- tación hipofisaria. La infiltración hipofisaria en una
lactina superior a 200 ng/ml) y explorar los demás ejes hemocromatosis genética o postransfusional [36] o en una
endocrinológicos hipofisarios. Las principales causas de hipofisitis linfocítica o autoinmunitaria puede provocar
hiperprolactinemia se resumen en el Cuadro 2. un panhipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria global)
Es importante observar que la macroprolactinemia y, por lo tanto, una interrupción de la secreción de las
es una causa de hiperprolactinemia asintomática y no hormonas gonadótropas y de los ciclos. Así mismo, la
puede, por lo tanto, originar una amenorrea. El hallazgo infiltración por galactosa en la galactosemia presenta un
de una hiperprolactinemia secundaria a una macropro- efecto equivalente.
lactinemia no debe jamás considerarse como la causa del El panhipopituitarismo puede ser igualmente secun-
trastorno del ciclo. dario a un traumatismo, a una cirugía hipofisaria o a
una necrosis adenohipofisaria tras colapso vascular en el
marco de una hemorragia del posparto (síndrome de Shee-
Origen hipofisario han). Sin embargo, en el posparto, la gran mayoría de las
Una afectación hipofisaria puede provocar una ame- amenorreas hipogonadótropas se originan por una hipo-
norrea. Fisiológicamente, la hipófisis, bajo el control del fisitis autoinmunitaria.
hipotálamo a través de la Gn-RH, secreta la FSH y la LH.
En caso de afectación hipofisaria, los niveles de FSH, LH Afectación congénita
y estradiol son bajos. Como se ha descrito a nivel hipotalámico, existen
mutaciones de las subunidades ␤ de las gonadotropinas
Tumores hipofisarios (salvo prolactinoma) (FSH y LH) o de su receptor. Pueden provocar hipogo-
Otros tumores hipofisarios pueden ser la causa de nadismo hipogonadótropo en caso de mutaciones de la
la amenorrea. En ocasiones, en un estudio de ame- hormona o hipogonadismo hipergonadótropo en caso de
norrea se diagnostican mediante la RM los adenomas mutación del receptor.
somatótropos, corticótropos, tirótropos, gonadótropos y Mutaciones inactivadoras de la subunidad ␤ de la
no secretantes. La amenorrea es la consecuencia de la FSH [37–39] o de su receptor pueden ser responsables de una
amenorrea primaria (cese del desarrollo folicular) o secun- de esta secreción androgénica cuando los signos de viri-
daria con o sin desarrollo puberal [40, 41] . En este caso, el lización son muy importantes (hirsutismo, hipertrofia
perfil de secreción de las gonadotropinas es muy caracte- clitoridiana, voz ronca, hipertrofia muscular, etc.) y de
rístico, con una FSH muy descendida y una LH normal. Así reciente y rápida aparición.
mismo, mutaciones de la subunidad ␤ de la LH [38] o de su Se debe sospechar un tumor ovárico o suprarrenal
receptor causan amenorreas a menudo secundarias [41–43] . cuando la concentración de testosterona plasmática
supera 1,5 ng/ml. Se debe entonces realizar una prueba de
imagen de estos órganos (ecografía y RM pélvica para bus-
Afectaciones periféricas car un tumor ovárico y tomografía computarizada de las
del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico suprarrenales). En ocasiones puede ser necesario realizar
un cateterismo de las venas ováricas y de una vena perifé-
Una afectación periférica, por lo tanto ovárica, puede rica para determinar el ovario responsable de la secreción
también provocar una amenorrea. Esta afectación puede de andrógenos en ausencia de una prueba de imagen clara.
ser de dos tipos: una disfunción de la ovulación mientras Con una amenorrea se descubren tumores ováricos muy
que la reserva folicular es normal o está aumentada, o bien raros secretores de progesterona [50] o de inhibina B [51] .
un agotamiento folicular que provoca una menopausia o, Una hiperandrogenia suprarrenal tumoral puede ser
cuando este agotamiento aparece antes de los 40 años, una consecutiva a una secreción directa de testosterona por
insuficiencia ovárica prematura (IOP). el tumor o a un aumento de la secreción de precursores
androgénicos: 4-androstenodiona, dihidroepiandroste-
Disfunción de la «mecánica ovulatoria» rona o sulfato de dihidroepiandrosterona (SDHA).
Una primera etiología ovárica de la amenorrea es la El hipercortisolismo, en particular el síndrome de Cus-
disfunción ovulatoria. Sin ovulación, no hay formación hing o la corticoterapia a largo plazo, es igualmente un
de cuerpo amarillo; sin cuerpo amarillo, no hay pro- diagnóstico diferencial del SOPQ y una causa importante
gesterona, no hay transformación endometrial secretora de amenorrea. Los glucocorticoides en exceso producen,
terminal y, por lo tanto, no hay menstruaciones. La por retrocontrol negativo, un déficit gonadótropo. El sín-
disfunción ovulatoria crónica se traduce con frecuen- drome de Cushing asocia hipertensión arterial, fragilidad
cia en una oligoespaniomenorrea, pero puede también cutánea, estrías púrpuras, cuello de búfalo (buffalo-neck),
presentarse en forma de una amenorrea, generalmente astenia, etc. El diagnóstico se establece mediante una
secundaria. Se caracteriza por una secreción de estradiol, determinación del cortisol libre en orina de 24 horas.
casi siempre presente pero acíclica. Por último, se puede mencionar un déficit enzimá-
Síndrome de los ovarios poliquísticos tico parcial suprarrenal, de 21-hidroxilasa (21-OH) o más
raramente de 11-hidroxilasa o de 3␤ hidroxiesteroide des-
El síndrome de los ovarios poliquísticos (SOPQ) es la
hidrogenasa. Se busca el diagnóstico de déficit de 21-OH
causa más frecuente de estas anovulaciones crónicas y
mediante la determinación de la 17 hidroxiprogesterona
afecta al 5-10% de la población femenina mundial [44] .
(17-OHP). Un déficit de 21-OH provoca una acumula-
Desde 2003, a partir de los criterios de Rotterdam [45] se
ción de los precursores (17-OHP) y un «desvío» de las
define como la asociación de dos de las tres características
distintas vías de la esteroidogénesis suprarrenal que favo-
siguientes:
rece la secreción de andrógenos suprarrenales por la zona
• un trastorno del ciclo que puede llegar hasta la ame-
reticulada. Esta hiperandrogenia suprarrenal produce sín-
norrea;
tomas similares a los del SOPQ [52] . Los déficits enzimáticos
• una hiperandrogenia clínica (hirsutismo según la pun-
suprarrenales pueden provocar, aunque de forma incons-
tuación de Ferriman y Gallwey, acné) y/o biológica
tante, una amenorrea por:
(aumento de la testosterona, de la 4-androstenodiona,
• un bloqueo del eje HHO secundario a un retrocontrol
etc.);
negativo de los andrógenos en exceso aromatizados en
• un exceso folicular con más de 12 folículos por ovario
estrógenos en la región hipotalámica;
y/o un volumen ovárico superior a 10 ml en la ecografía.
• un trastorno de la foliculogénesis similar al observado
En la actualidad, este último punto está en fase de
en el SOPQ, probablemente secundario a la hiperandro-
reevaluación debido a la mejora de las técnicas ultrasono-
genia.
gráficas que conducen a un sobrediagnóstico ecográfico de
Un resultado de 17-OHP superior a 5 ng/ml confirma
SOPQ. El umbral de 12 folículos podría aumentar. Varios
el déficit parcial, es decir, la forma no clásica de la hiper-
trabajos del equipo de los autores de este artículo admi-
plasia suprarrenal. Un resultado entre 2 y 5 ng/ml obliga
ten un umbral de 19 folículos, con los recientes ecógrafos,
a realizar una prueba de estimulación con cosintropina.
para el diagnóstico de ovarios poliquísticos [46] .
Un resultado superior a 10 ng/ml tras estimulación con-
Este síndrome se asocia con frecuencia a trastornos
firma el déficit parcial. El déficit completo, forma clásica,
metabólicos que deben estudiarse y tratarse: sobrepeso,
corresponde al cuadro neonatal muy grave de hiperplasia
obesidad, perímetro abdominal aumentado, hipertensión
de las suprarrenales con pérdida de sal y no se manifiesta
arterial, intolerancia a los hidratos de carbono, dislipi-
con una amenorrea.
demia, etcétera [47] . La hormona antimülleriana (AMH),
reflejo de la reserva de folículos en crecimiento [48] , está Trastornos tiroideos
muy elevada en el SOPQ. Además, su determinación Los trastornos tiroideos, más concretamente los hipo-
puede ser de gran utilidad para el diagnóstico a pesar de tiroidismos, pueden provocar una amenorrea, pero este
no estar incluida en los criterios diagnósticos actuales. hecho sólo es válido para las formas intensas. No obstante,
La fisiopatología de este síndrome todavía no está del debe descartarse un trastorno tiroideo ante cualquier pro-
todo clara. La hiperandrogenia de origen ovárico, factores blema del ciclo menstrual. Además, puede provocar una
hormonales como la LH o la insulina, factores intraovári- hiperprolactinemia, por estimulación de las células lactó-
cos como la AMH e incluso el ovocito parecen intervenir tropas por la TRH elevada, que debe buscarse.
en esta patología [49] .
Pero este diagnóstico de SOPQ sólo puede establecerse
tras descartar otras causas de anovulación y de hiperan- Agotamiento folicular patológico:
drogenia. insuficiencia ovárica prematura
Diagnósticos diferenciales del síndrome Junto a las amenorreas por disfunción de la «mecánica
de los ovarios poliquísticos ovulatoria», la otra causa ovárica de amenorrea patoló-
Cualquier hiperandrogenia grave puede ser responsa- gica es la IOP. Corresponde a un agotamiento prematuro
ble de una amenorrea. Se debe buscar un origen tumoral de la reserva folicular y, en ocasiones, provoca síntomas
Cuadro 3.
Resumen de las etiologías más frecuentes de amenorrea y resultados de las pruebas correspondientes.
Etiología Prueba del progestágeno FSH LH E2 AMH Andrógenos Prolactina
HHC − ↓ ↓ ↓ N N N
AHF (+/) − ↓/N ↓/N ↓ N ↓/N N
Hiperprolactinemia − ↓/ N ↓/ N ↓ N N ↑
SOPQ + (/−) N N/↑ ↑ N/↑ N
IOP − ↑ ↑ ↓/N ↓ ↓/N N
Obstáculo mecánico − N N N N N N
Insensibilidad a los andrógenos − ↑ ↑↑ /↑ N ↑↑ N
HHC: hipogonadismos hipogonadótropos congénitos; AHF: amenorrea hipotalámica funcional; SOPQ: síndrome de los ovarios poliquísticos;
IOP: insuficiencia ovárica prematura; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; E2: estradiol; AMH: hormona antimülleriana;
N: normal.
similares a los de la menopausia (sofocos, sequedad vagi- Se observan fundamentalmente monosomías X parciales,
nal, etc.). Si el agotamiento del capital folicular aparece reordenamientos del cromosoma X, deleciones, transloca-
antes de la pubertad, el cuadro clínico puede llegar hasta ciones, trisomías X o isocromosomas X.
el impuberismo y la amenorrea primaria. El agotamiento Se ha descrito también una región crítica en el cro-
de la reserva folicular puede en ocasiones aparecer incluso mosoma X, necesaria para la función ovárica (de Xq13
in utero en el caso de agenesia o de disgenesia gonadal. a Xq26). En esta región, se conocen dos puntos de rup-
En caso contrario, casi siempre, el cuadro es de amenorrea tura específicos: POF1 y POF2 [61] , aunque se han descrito
secundaria. muchos otros [62] . Todas estas anomalías del cromosoma X
La IOP se define por una amenorrea primaria o secun- son responsables, con una frecuencia variable, de una
daria asociada a dos determinaciones, con 1 mes de IOP [62] .
intervalo, de FSH plasmáticas superiores a 40 UI/l antes Anomalías génicas.
de los 40 años, con una concentración de estradiol con FMR1. La existencia de una premutación de FMR1 en
frecuencia baja pero que puede fluctuar, al igual que la el brazo largo del cromosoma X, correspondiente a un
prueba del progestágeno [53, 54] . La AMH es baja, incluso número de tripletes CGG en este gen entre 55 y 200, es la
indetectable (Cuadro 3). causa más frecuente de IOP congénita, tras el síndrome de
La IOP es la causa del 10-28% de las amenorreas prima- Turner. En este sentido, el 16% de las mujeres con premu-
rias y del 4-18% de las amenorreas secundarias [55] . Afecta tación presenta una IOP [63, 64] . El mecanismo implicado
a 1/10.000 mujeres menores de 20 años, 1/1.000 menores es una aceleración de la apoptosis folicular. Es importante
de 30 años y 1/100 menores de 40 años [56] . buscar esta anomalía para un posible estudio genético
La IOP puede presentar varios orígenes, pero sigue familiar y la detección precoz de mujeres con premutación
siendo considerada «idiopática» en el 75% de los casos [53] . que puedan transmitir a sus hijos la forma mutada respon-
Sus etiologías más conocidas son iatrógenas: cirugía, qui- sable del síndrome del X frágil (más de 200 tripletes CGG).
mioterapia y radioterapia pélvica. Se debe, por lo tanto, buscar sobre todo en presencia de
En teoría, puede ser secundaria a una depleción prima- casos familiares de IOP, con mayor motivo cuando se aso-
ria de la reserva de folículos primordiales, a una apoptosis cian también casos familiares de retraso mental en niños.
folicular acelerada o a un bloqueo de la maduración foli- Otras afectaciones génicas. Se han asociado a la IOP
cular [53, 54] . otras afectaciones genéticas. Las causas que provocan
una depleción primaria del número de folículos pri-
Causas genéticas mordiales son mutaciones de elementos indispensables
Anomalías cromosómicas. En el primer lugar de las para la formación de la reserva folicular (kit ligando o
causas congénitas, se describe el síndrome de Turner [57, 58] : c kit, conexina 37, NOBOX, FIG alfa, Wnt4, etc.). Las
uno de cada 5.000 nacimientos. Esta monosomía X (com- mutaciones que provocan un bloqueo de la maduración
pleta o en mosaico) provoca talla baja, impuberismo más folicular son las que afectan a los genes implicados en
o menos importante, síndrome dismórfico con implan- la foliculogénesis: GDF9, BMP15, FOXL2 (origen de blefa-
tación baja del cabello, pterygium coli, cúbito valgo, rofimosis, ptosis, epicanthus inversus), FOXO3A, etc. [54, 65] .
tórax en escudo, etc. Las pacientes con este síndrome Por último, la aceleración de la apoptosis es la supuesta
presentan un riesgo de anomalías cardiovasculares (coar- causa de la IOP descrita en la galactosemia (mutación
tación de aorta, válvula aórtica bicúspide, disección de la galactosa-1-fosfatasa uridiltransferasa) por afec-
aórtica, etc.), renales, otorrinolaringológicas, cutáneas tación tóxica de la acumulación de galactosa en el
tiroideas, etc. Todas estas anomalías son la consecuen- ovario [61, 66] .
cia de una haploinsuficiencia de genes seudoautosómicos Otros síndromes raros se asocian a una IOP, como el
presentes en los cromosomas X [59] . La afectación gona- síndrome ataxia-telangiectasia (ataxia cerebelosa, telan-
dal de la monosomía X completa provoca una pérdida giectasias y déficit inmunitario, mutación ATM), el
folicular acelerada por apoptosis, desde las 18 semanas síndrome de Perrault (sordera de percepción) o la polien-
de amenorrea [60] que es completa hacia los 10 años. docrinopatía autoinmunitaria-candidiasis-síndrome de
En las afectaciones en mosaico, la anomalía gonadal distrofia ectodérmica debida a la mutación del gen regu-
puede ser menos intensa y pueden existir menstrua- lador autoinmunitario.
ciones durante algunos años, incluso, en ocasiones, Por último, se han descrito también déficits enzimáticos
embarazos. en 17␣-hidroxilasa o en 17-20-desmolasa que provocan
El diagnóstico se establece mediante la realización de un hipertensión arterial e hipopotasemia, como posibles cau-
cariotipo constitucional linfocítico de resolución están- sas de la IOP, así como déficits en 17-20 liasa (defecto en
dar, que demostrará también la presencia o no de material la esteroidogénesis) [67] . En este caso, la amenorrea está
Y, presencia que obliga a efectuar una gonadectomía para causada por un intenso déficit de andrógenos y estradiol.
evitar cualquier tumorización gonadal. Otras mutaciones más raras provocan trastornos de
Otras anomalías del cromosoma X pueden provocar diferenciación sexual (TDS) XY completos con disgenesia
un síndrome de Turner «a minima»: existencia de talla gonadal en ocasiones detectados ante una amenorrea pri-
normal y ausencia de síndrome malformativo completo. maria sin agenesia uterina: mutación WT1 (con anomalías
renales) [68] , mutación SF1 (con anomalías suprarrena- sexuales secundarios: imperforación himeneal, tabique
les) [69] , mutación SOX 9 (con displasia campomélica) [70] vaginal transverso, atresia vaginal aislada.
o mutación del gen SRY [71] . Sólo las pacientes portado- El diagnóstico se establece con la exploración física y/o
ras de una mutación del gen SRY presentan un cuadro con la ecografía pélvica al detectar un abombamiento
clínico con TDS XY aislado completo, órganos genitales vaginal y una colección hemática que corresponde a las
externos femeninos sin ambigüedad, amenorrea primaria menstruaciones retenidas. En caso de atresia vaginal, la
y vellosidad normal. ecografía detecta un franco hematómetra, incluso un
Los genes candidatos para explicar la IOP son muy hematosalpinx bilateral. En este último caso, es impor-
numerosos, y el desarrollo de las técnicas de biología tante buscar otras anomalías asociadas, ya que esta atresia
molecular permite la detección regular de nuevas anoma- puede pertenecer a distintos síndromes como el de Win-
lías genéticas o cromosómicas que puedan provocar una ter (anomalías renales, genitales y del oído medio) o el de
IOP [54] . McKusick-Kaufman (hidrometrocolpos, polidactilia pos-
Causas adquiridas taxial, cardiopatía congénita) [78] .
La ausencia de útero es otra etiología evidente de ame-
Iatrógenas. La IOP adquirida es sobre todo de origen
norrea. En este caso, es importante establecer la diferencia
iatrógeno. Puede ser secundaria a tratamientos quirúrgi-
entre dos grandes causas posibles de esta agenesia: una
cos (ovariectomía, quistectomía, etc.), radioterapéuticos o
agenesia mülleriana más o menos aislada y una anomalía
quimioterapéuticos en el marco de tumores [72] o de enfer-
grave de la biosíntesis o de la receptividad a los andróge-
medades autoinmunitarias. En el primer caso, se entiende
nos.
que el mecanismo de la IOP es la «depleción» de la reserva
Dentro de las agenesias müllerianas, el síndrome de
de folículos primarios; en los dos siguientes casos, par-
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) es el más cono-
ticipa un mecanismo de aceleración de la apoptosis. El
cido. Corresponde a una aplasia congénita del útero y
tipo de cáncer, la dosis y la duración del tratamiento y la
de los dos tercios superiores de la vagina en mujeres
edad de la paciente al inicio del tratamiento determinan
con cariotipo y caracteres sexuales secundarios norma-
el riesgo de IOP [73] . Los alquilantes son fundamental-
les [78, 79] . Puede presentarse aislado (tipo I) o asociado a
mente los agentes quimioterapéuticos asociados con más
otras malformaciones congénitas (riñón, columna ver-
frecuencia a una alteración de la función gonadal [74] .
tebral, esfera otológica, corazón, etc.) (tipo II o MURCS
Autoinmunitarias. Las enfermedades autoinmunita-
[aplasia de Müller, aplasia renal y displasia cervicoto-
rias por sí mismas pueden provocar IOP. Se describen
rácica]) [80] . El diagnóstico se establece con la ecografía
ovaritis autoinmunitarias que producen fibrosis ovárica.
pélvica o la RM pélvica, más sensible y específica. La
Pueden presentarse aisladas o formar parte de polien-
etiología de este síndrome está todavía a estudio, pero tra-
docrinopatías autoinmunitarias [62] . Casi el 40% de las
bajos recientes parecen describir una asociación entre el
mujeres con IOP presenta anomalías autoinmunitarias.
MURCS y los locus cromosómicos implicados en el sín-
La más frecuente es la tiroiditis [75, 76] . Sin embargo, exis-
drome de DiGeorge (deleción 22q11 casi siempre) [78, 79] .
ten también IOP en mujeres con diabetes [77] , miastenia,
Por lo tanto, parece esencial realizar un estudio genético
síndrome seco, afectación paratiroidea, lupus eritematoso
familiar en este contexto que permita ofrecer un consejo
diseminado, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison,
genético adaptado.
etcétera [54] .
Un diagnóstico diferencial raro del MRKH, que en oca-
En todas estas patologías inflamatorias crónicas, la
siones incluso se confunde con éste, es el síndrome Wnt4.
amenorrea puede estar relacionada tanto con la afecta-
El gen Wnt4 es conocido por estar implicado en la dife-
ción autoinmunitaria hipotálamo-hipofisaria como con
renciación de la gónada femenina a partir de la gónada
la afectación gonadal.
indiferenciada y, sin duda, en el desarrollo mülleriano,
Como la afectación ovárica puede formar parte de
ya que, en la actualidad, se han descrito cuatro muta-
una afectación glandular global, es necesaria la detección
ciones en pacientes con agenesia o hipoplasia uterina
precoz de anomalías asociadas (tirotropina, anticuerpos
asociada a una hiperandrogenia, que corresponde al feno-
antitiroideos, glucemia en ayunas y estudio hidroelectro-
tipo observado en los ratones KO [81–84] . Las pacientes con
lítico) [3] .
este síndrome presentan amenorrea primaria, aplasia ute-
Manejo rovaginal, en ocasiones malformación renal y siempre
La detección de una IOP obliga forzosamente a efectuar hiperandrogenia clínica y biológica, lo que los diferencia
un estudio etiológico, sobre todo mediante la realización de los MRKH. El cariotipo es 46 XX.
de un cariotipo, búsqueda de la premutación FMR1 y una Se ha descrito también la aplasia de los derivados mülle-
exploración hormonal completa a la búsqueda de síndro- rianos asociada a disgenesias gonadales.
mes asociados [62] . Pero el médico debe también estudiar Pero el cariotipo, en caso de amenorrea primaria, puede
la repercusión a corto y largo plazo de la hipoestroge- ser también de tipo 46XY. La causa más conocida del
nia en estas mujeres jóvenes: sequedad vaginal, sofocos, TDS XY completo detectado ante una amenorrea primaria
etc., y sobre todo la osteoporosis y los factores de riesgo es el síndrome de insensibilidad completa a los andróge-
cardiovascular. Es obligatorio el tratamiento hormonal nos. En este caso, en la vida uterina, la secreción de la AMH
sustitutivo hasta la edad habitual de menopausia, y se por los testículos provoca la regresión de los derivados
puede considerar la donación de ovocitos si existe un müllerianos (útero y dos tercios superiores de la vagina),
deseo de embarazo médicamente posible. mientras que la ausencia de acción de los andrógenos
sobre los tejidos periféricos impide la virilización del feto
y el desarrollo de los residuos wolffianos. Al nacimiento,
Afectaciones uterovaginales el fenotipo es femenino y los testículos son intraabdomi-
Las últimas posibles causas de amenorrea son las afec- nales o inguinales. En la adolescencia, bajo la acción de
taciones «anatómicas» uterovaginales. Se distinguen las la FSH y de la LH, los testículos secretan gran cantidad de
anomalías congénitas origen de una amenorrea primaria andrógenos debido a la ausencia de retrocontrol negativo
de las anomalías adquiridas, responsables sobre todo de hipotálamo-hipofisario. Estos andrógenos se aromatizan
amenorrea secundaria. en estrógenos bajo la acción del CYP19, y los estrógenos
permiten el desarrollo de un fenotipo femenino adulto.
Se sospecha el diagnóstico ante la amenorrea primaria y
Etiologías congénitas
la baja vellosidad, y se confirma mediante:
Se deben buscar causas evidentes de amenorrea • una determinación de testosterona, que es muy elevada
primaria por obstáculo mecánico a la salida de las mens- (concentraciones equivalentes a las observadas en un
truaciones, en caso de desarrollo normal de los caracteres adulto de sexo masculino);
Antecedentes personales y familiares

Exploración física
Caracteres sexuales secundarios

femeninos normales
No púber = hipogonadismo Sí = púber
FSH Ecografía pélvica
FSH o normal FSH = hipergonadótropo Útero/vagina

ausente o anormal Utérus
(RM pélvica si présent/normal
es necesaria)
Prolactina Cariotipo
Cariotipo Obstrucción
Normal 46XX 46XY 46XO,
mosaico, Non Oui
anomalía
de X 46XY 46XX Imperforación
cf. Fig. 5 himeneal,
RM hipofisaria Síndrome Amenorrea septum vaginal
secundaria transverso, etc.
No Sí
Disgenesia Síndrome Insensibilidad Agenesia
IOP
gonadal de Turner a los mülleriana
Lesión Estudio
andrógenos
hipofisaria o RM genético
suprahipofisaria dirigido
HGHG idiopático Estudio genético Seguimiento

Normal AHF precoz endocrinológico y
Retraso puberal nutricional/edad ósea
Figura 4. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una amenorrea primaria. FSH: hormona foliculoestimulante; HGHG: hipogona-
dismo hipogonadótropo; IOP: insuficiencia ovárica prematura; RM: resonancia magnética. * Tipo Kallman.
• el cariotipo XY;
• la presencia de una mutación inactivadora del gen del
Estudio de una amenorrea
receptor de los andrógenos. El estudio para realizar y la conducta práctica ante una
amenorrea se resumen en la Figura 4 para una amenorrea
primaria y en la Figura 5 para una amenorrea secundaria.
Etiologías adquiridas La anamnesis y la exploración física permiten orientar el
diagnóstico guiado por las pruebas que se deben realizar
Las causas «anatómicas» adquiridas provocan una ame-
de entrada.
norrea secundaria y son todas ellas consecuencia de una
Se detallarán a continuación las pruebas complemen-
intervención cervical o endouterina. Se debe por lo tanto
tarias disponibles para permitir establecer el diagnóstico
buscar siempre, en la anamnesis, antecedentes de raspado
etiológico de una amenorrea.
endouterino (por aspiración o cureta), revisión uterina,
parto hemorrágico, conización, electrocoagulación cervi-
cal, braquiterapia cervical, etc. Prueba del progestágeno
Todas estas intervenciones pueden ser responsables de
sinequias uterinas (síndrome de Asherman) [85, 86] (relati- La prueba del progestágeno es la primera que debe
vamente frecuente), de aplasia endometrial (muy rara) o realizarse ante cualquier amenorrea secundaria. Consiste
de estenosis cervical (asociada en ocasiones también, en en la administración de un progestágeno, casi siempre
el síndrome de Asherman, a sinequias uterinas). natural, por vía oral, durante 10 días (ejemplo: dihidro-
En ocasiones se establece el diagnóstico de sinequias progesterona 10-20 mg, uno o dos comprimidos al día
con la ecografía, pero sobre todo con la histerosalpin- durante 7-10 días). La prueba es positiva si aparecen mens-
gografía, histerosonografía o histeroscopia. Las sinequias truaciones en los 5 días siguientes a la suspensión del
pueden detectarse durante una histeroscopia quirúrgica progestágeno. La prueba del progestágeno es positiva
en el marco o no de una suplementación estrogé- cuando la impregnación estrogénica del endometrio es
nica [86] . La estenosis cervical provoca una hematómetra suficiente (Cuadro 3). En caso de carencia estrogénica,
o hidrometria. Una dilatación cervical permite salvar el no existe crecimiento endometrial y la toma de progestá-
obstáculo. geno y su cese posterior no conducen a la diferenciación
La tuberculosis genital, responsable de sinequias ute- y posterior «degradación» del endometrio, origen de las
rinas características, es ahora excepcional en países de hemorragias. En algunos casos, la prueba del progestágeno
nuestro entorno. es positiva y existe un déficit de estradiol [26] . En caso de
hCG negativa
FSH, prolactina
FSH o normal
Prolactina FSH
Prolactina normal
Prueba progestágena, Fármaco IOP

LH, E2, AMH, ecografía hiperprolactinemiante
No
FSH , E2 , LH , FSH normal, E2 normal, Sí RM hipofisaria

AMH normal LH normal o
Prolactinoma Hiperprolactinemia
Prueba del Prueba progestágena – de desconexión
Prueba del
progestágeno + Ecografía uterina ±
Causa progestágeno +
Andrógenos ± anormal Antecedente
hipotálamo-hipofisaria AMH normal y
AMH de intervenciones
ecografía normal
Ecografía: OPQ endouterinas
SOPQ tras Idiopática HSNG y/o HSG,

RM descartar
HSC y/o RM
hipotálamo-hipofisaria diagnósticos
pélvica
diferenciales
AHF Causa Causa anatómica: sinequia uterina, estenosis

orgánica cervical, atrofia endometrial, etc.
Figura 5. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una amenorrea secundaria, en ausencia de signos de alarma (en particular,
ausencia de hiperandrogenia importante). AHF: amenorrea hipotalámica funcional; HSC: histeroscopia; HSNG: histerosonografía; HSG:
histerosalpingografía; IOP: insuficiencia ovárica prematura; OPQ: ovarios poliquísticos; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona
luteinizante; E2: estradiol; AMH: hormona antimülleriana; hCG: gonadotropina coriónica humana.
embarazo, la prueba del progestágeno es negativa a pesar disminución aislada de la tri-yodo-tironina libre puede
de existir impregnación estrogénica, ya que la impregna- orientar hacia un hipometabolismo, posible origen de una
ción por la progesterona se mantiene de forma endógena amenorrea hipotalámica funcional.
(Fig. 6). Se debe considerar la determinación de los andrógenos
Pero esta prueba sólo presenta una indicación diagnós- (testosterona total, 4 androstenodiona, SDHA), sobre
tica: las tasas de falsos positivos y falsos negativos siguen todo en caso de hirsutismo o de sospecha de SOPQ o de
siendo importantes: falsos positivos globalmente, 20%; sus diagnósticos diferenciales. Se debe realizar también en
falsos negativos en caso de AHF, 40%; falsos positivos en caso de sospecha de resistencia a los andrógenos o de TDS.
caso de IOP, 50% [3] . Para descartar los demás diagnósticos diferenciales de
SOPQ, se debe considerar realizar una determinación de
17-OHP y, en ocasiones, de cortisol libre en orina de
Diferentes determinaciones sanguíneas 24 horas.
El embarazo es el primer diagnóstico que hay que La AMH es un relativamente buen marcador de la
descartar ante cualquier amenorrea secundaria y, en oca- reserva de folículos en crecimiento y, por lo tanto, de
siones, primaria. La determinación de la hCG plasmática la reserva ovárica. Constituye un buen indicador de un
es la prueba de elección para confirmar este diagnóstico. SOPQ si su concentración está aumentada [46] o de IOP si
Las determinaciones hormonales de FSH, LH y estra- es indetectable, y puede constituir una buena ayuda diag-
diol, habitualmente realizadas el tercer día del ciclo nóstica sobre todo cuando la ecografía pélvica sea poco
menstrual, en el caso de una amenorrea, se efectúan lo o nada contributiva (vía suprapúbica, mala ecogenicidad,
antes posible. Los resultados de las determinaciones en obesidad, etc.).
función de las etiologías más frecuentes de las amenorreas Por último, en caso de amenorrea primaria o de IOP,
se presentan en el Cuadro 3. están indicados la realización de un cariotipo sanguíneo
La determinación de la prolactina se realiza por linfocítico y el estudio de una premutación del gen FMR1.
punción venosa directa en condiciones de reposo en Las pruebas dinámicas hormonales (prueba de la LH-RH
cualquier período del ciclo menstrual. Es preferible efec- [Gn-RH] y de la metoclopramida) apenas se emplean ya de
tuarla pasado un tiempo de una posible comida copiosa, rutina. La prueba de la metoclopramida puede realizarse
evitando el inicio de la mañana. Las «antiguas» recomen- en caso de detección de una hiperprolactinemia con dis-
daciones ya no son, por lo tanto, necesarias [35] . cordancia entre la exploración física, el estudio hormonal
En el trastorno del ciclo, se debe buscar un trastorno y/o las pruebas de imagen. Consiste en una determinación
tiroideo mediante la determinación de TSH, a pesar de la prolactina antes y 15, 30 y 60 minutos después de la
de que raramente sea el origen de una amenorrea. La administración intravenosa de 10 mg de metoclopramida.
“ Punto fundamental “ Punto fundamental

Estudio de una amenorrea primaria (eva- Estudio de una amenorrea secundaria
luada según los caracteres sexuales secun- • Anamnesis
darios) ◦ ¿Posible embarazo?
• Anamnesis ◦ Características de las reglas y modo de inicio
◦ Antecedentes familiares de hipogonadismo, de la amenorrea
de retraso puberal o de amenorrea ◦ Antigüedad de la amenorrea
◦ Antecedentes personales de carencia nutri- ◦ Sofocos, sequedad vaginal → ¿IOP?
cional, enfermedad crónica, tratamientos, ◦ Dolores pélvicos
cirugía pélvica ◦ ¿Galactorrea?
◦ Historia del desarrollo puberal ◦ ¿Síndrome tumoral hipofisario? (¿cefaleas,
◦ Dolores pélvicos trastornos visuales?)
◦ Estilo de vida: deporte, alimentación, etcétera ◦ ¿Consumo de medicamentos? (dopami-
• Exploración física nérgicos, corticoterapia, quimioterapia,
◦ Talla, índice de masa corporal, curva de cre- radioterapia) → ¿IOP? ¿Hiperprolactinemia?
cimiento (¿pico?) ¿Amenorrea hipotalámica?
◦ ¿Anosmia, galactorrea, cefaleas, anomalías ◦ ¿Ejercicio, restricción alimentaria, pérdida de
del campo visual? peso? → ¿AHF?
◦ Síndrome dismórfico (¿Turner?) ◦ Antecedente de radioterapia del sistema
◦ Desarrollo puberal (estadios de Tanner) nervioso central, enfermedad crónica
◦ ¿Ambigüedad de los órganos genitales exter- → ¿amenorrea hipotalámica?
nos? ¿Signos de hiperandrogenia? ◦ Antecedentes de radioterapia pélvica
◦ Exploración abdominal y ginecológica/vulvar → ¿IOP?
(tamaño del útero, imperforación himeneal, ◦ Antecedentes gineco-obstétricos (raspados,
septum vaginal transverso) partos, puerperio, etc.)
• Pruebas complementarias disponibles ◦ Antecedentes familiares (amenorrea, retraso
◦ hCG (ante desarrollo puberal normal) mental, infertilidad, trastornos puberales)
◦ Edad ósea (según atlas) • Exploración física
◦ FSH, estradiol, LH ◦ Índice de masa corporal
◦ Prolactina, TSH, testosterona total, 4 ◦ ¿Hiperandrogenia? (hirsutismo, acné,
androstenodiona, SDHA, 17-OHP seborrea, voz ronca, alopecia, hipertrofia
◦ Cariotipo clitoridiana) y evolución
◦ Ecografía pélvica (presencia/tamaño/posición ◦ ¿Signos de Cushing? (estrías púrpuras, cue-
de gónadas y útero) (vía suprapúbica sólo si llo de búfalo, hipertensión arterial, fragilidad
la paciente es virgen). Púber: longitud uterina cutánea, debilidad muscular)
superior a 35 mm; grosor superior a 10 mm; ◦ ¿Galactorrea?
cuerpo/cuello superior a 1; línea de vacuidad ◦ ¿Bocio?
uterina visible; eje mayor de ovarios superior ◦ Cefaleas, campo visual, diabetes insípida
a 30 mm, folículos visibles ◦ ¿Carencia estrogénica? (sequedad de las
◦ RM pélvica mucosas, dispareunia)
• Pruebas complementarias disponibles
◦ Prueba del progestágeno: considerada posi-
La respuesta a esta prueba se considera normal si, con base tiva si las reglas aparecen en los diez días
en el valor de la prolactina basal, la concentración de pro- siguientes a la interrupción
lactina se triplica tras la inyección de metoclopramida. La ◦ hCG, prolactina, TSH
prueba TRH-metoclopramida, que consistía en la admi-
◦ Estradiol, LH, FSH
nistración de TRH y posteriormente de metoclopramida,
ya no se utiliza, debido al coste elevado de la TRH y del ◦ Andrógenos: testosterona, 4 androsteno-
bajo rendimiento diagnóstico desde la aparición de la RM. diona, SDHA
Ante un déficit gonadótropo, se puede realizar la prueba ◦ 17 OHP y/o prueba de la estimulación
de la LH-RH, cuyo objetivo es valorar, por una parte, el con cosintropina, cortisol libre en orina de
nivel de afectación gonadótropa (hipotalámica o hipofisa- 24 horas
ria) y, por otra parte, la intensidad del déficit gonadótropo ◦ Ecografía pélvica
(reserva de FSH y LH). Esta prueba consiste en determinar ◦ RM pélvica, hipotálamo-hipofisaria
la FSH y la LH antes y después de administrar LH-RH (a
los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos postinyección). La res-
puesta a la prueba es normal si la concentración de FSH
se multiplica por 1,5-2, y el de LH, por 3-4. En caso de etiológico de una amenorrea. La ecografía pélvica por
ausencia de respuesta, se sospecha una afectación hipofi- vía suprapúbica y/o vaginal es fundamental tanto en la
saria o hipotalámica intensa. En la práctica, esta prueba amenorrea primaria como secundaria. Permite valorar la
no ofrece mucho interés. presencia, el tamaño, la posición y el aspecto de las góna-
das, de los folículos y del útero. En caso de sospecha
de anomalía uterina, la RM pélvica es de gran ayuda,
Pruebas de imagen disponibles sobre todo en las pacientes vírgenes. Siempre para descar-
tar anomalías anatómicas, la histerosonografía constituye
Junto con las pruebas de laboratorio, las pruebas de una alternativa diagnóstica a la histeroscopia o a la his-
imagen ocupan un importante lugar en el diagnóstico terosalpingografía. Se trata de una ecografía pélvica que
Amenorrea
“ Puntos esenciales
• Cualquier amenorrea, salvo en caso de emba-
Prueba de la
didrogesterona: 10-20 mg razo, lactancia o menopausia, es patológica y
al día durante 10 días debe ser objeto de un estudio etiológico: causa
hipotálamo-hipofisaria, ovárica o uterovaginal.
• No se debe iniciar tratamiento alguno de la
Negativa Positiva amenorrea antes de haber estudiado todas las etio-
logías conocidas.
• Las amenorreas ligadas a un déficit gonadó-
Anomalías Anovulaciones Anovulaciones
tropo congénito no se asocian sistemáticamente
anatómicas hipoestrogénicas normoestrogénicas a un retraso puberal completo. En la exploración
física se puede observar un desarrollo puberal par-
cial.
Déficits gonadótropos como SOPQ yanovulaciones
• La hiperprolactinemia constituye la causa más
IOP
las hiperprolactinemias eugonadótropas frecuente de déficit gonadótropo adquirido
funcional. La galactorrea es, en la práctica, incons-
Figura 6. Árbol de decisiones. Actualización de la prueba del tante (más rara sobre todo en las nulíparas) y su
progestágeno. IOP: insuficiencia ovárica prematura; SOPQ: sín- ausencia no permite, por lo tanto, pasar por alto
drome de los ovarios poliquísticos. una determinación de la prolactina en un estudio
de amenorrea.
• Una etiología relativamente frecuente de ame-
norrea por déficit gonadótropo adquirido funcio-
“ Punto fundamental nal es la amenorrea hipotalámica funcional. Se

puede sospechar su existencia en la anamnesis
(restricción alimentaria, ejercicio físico intensivo,
etc.) y en la exploración física (pérdida de peso,
Actualización de la determinación de la
eritrocianosis de las extremidades, etc.) y obliga a
prolactina
• La mejor forma de determinar la prolactina debe buscar en el estudio biológico signos de hipometa-
bolismo (tri-yodo-tironina descendida y globulina
seguir las siguientes condiciones:
transportadora de hormonas sexuales elevada).
◦ por punción venosa directa;
No obstante, se trata de un diagnóstico de exclu-
◦ en condiciones de reposo;
sión.
◦ en cualquier momento del ciclo menstrual;
• El SOPQ es la causa más frecuente de ame-
◦ pasado un tiempo de una comida copiosa;
norrea secundaria, pero debe ser un diagnóstico
◦ evitando el inicio de la mañana.
• Cualquier hiperprolactinemia debe confirmarse de exclusión, sobre todo tras haber descartado
las demás causas de hiperandrogenia. Sus criterios
con una segunda muestra extraída en las mis-
diagnósticos se perfeccionaron en el consenso de
mas condiciones, sin la influencia de medicación
Rotterdam en 2013.
potencialmente hiperprolactinemiante.
• La IOP constituye una de las etiologías más
• Las «antiguas» recomendaciones (determina-
preocupantes de amenorrea, ya que el pronós-
ción por la mañana entre las 10-12 horas, en
tico reproductivo es extremadamente malo. Por lo
ayunas, entre el segundo y quinto día del ciclo, 15-
tanto, se recomienda realizar un estudio genético
30 minutos después de la colocación de un catéter
(cariotipo constitucional en resolución estándar,
venoso) ya no son, por lo tanto, necesarias, lo que
búsqueda de la premutación del gen FMR1) y
hace menos restrictivas las condiciones de la deter-
autoinmunitario complementario, con objetivo
minación de prolactina.
etiológico. En el estado actual de los conocimien-
tos, la etiología de las IOP primarias sigue siendo
bastante desconocida.
se realiza tras la inyección de líquido en la cavidad • Las dos principales causas anatómicas de
uterina. La histeroscopia quirúrgica es la única prueba amenorrea primaria están representadas por el
que permite la resección de anomalías intrauterinas síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser y
(sinequias).
el síndrome de insensibilidad a los andrógenos,
En caso de amenorrea primaria y de hipogonadismo,
sobre todo cuando éste se acompaña de un retraso en ambos caracterizados por una ausencia de útero
la curva de crecimiento, la valoración de la edad ósea en pacientes cuyo fenotipo parece a priori feme-
mediante radiografía de la mano y la muñeca izquierdas nino.
permite orientar el diagnóstico de retraso puberal simple • Las otras causas anatómicas de amenorrea (tabi-
frente a hipogonadismo hipogonadótropo. ques vaginales transversales, sinequias, estenosis
Por último, para estudiar el nivel hipotálamo- cervicales, etc.) se suelen sugerir en pacientes que
hipofisario, la RM de la región hipotálamo-hipofisaria presentan una amenorrea asociada a dolores pél-
(centrada en la silla turca), con y sin inyección de gadoli- vicos cíclicos mensuales o tras una intervención
nio, es la prueba de elección. Se prescribe ante cualquier cervical o endouterina.
sospecha de etiología hipotálamo-hipofisaria de la ame-
norrea, como un síndrome tumoral, un síndrome secretor
(prolactina) o una insuficiencia adenohipofisaria secunda-
rios a un adenoma hipofisario.
Conclusión [16] Young J, Bouligand J, Francou B, Raffin-Sanson M-L, Gai-

llez S, Jeanpierre M, et al. TAC3 and TACR3 defects
cause hypothalamic congenital hypogonadotropic hypogo-
La lista de causas de amenorrea es larga. La mayo-
nadism in humans. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:
ría de los casos se debe a cuatro importantes etiologías: 2287–95.
el síndrome de los ovarios poliquísticos, la amenorrea [17] Lowry DW, Lowry DL, Berga SL, Adelson PD, Roberts MM.
hipotalámica (con frecuencia funcional), la hiperprolac- Secondary amenorrhea due to hydrocephalus treated with
tinemia y la insuficiencia ovárica. endoscopic ventriculocisternostomy. Case report. J Neuro-
Estas cuatro patologías originan complicaciones que surg 1996;85:1148–52.
pueden ser graves en los planos metabólico, cerebral, óseo [18] Ascoli P, Cavagnini F. Hypopituitarism. Pituitary
o cardiovascular. 2006;9:335–42.
El estudio debe, por lo tanto, ser exhaustivo y estar [19] Verrotti A, D’Egidio C, Coppola G, Parisi P, Chiarelli F.
orientado por una anamnesis y una exploración física Epilepsy, sex hormones and antiepileptic drugs in female
apropiadas y completas. patients. Expert Rev Neurother 2009;9:1803–14.
Se debe mantener una actitud alerta ante una ame- [20] Vuong C, Van Uum SHM, O’Dell LE, Lutfy K, Friedman
norrea que puede ocultar una patología más compleja TC. The effects of opioids and opioid analogs on animal and
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síntoma sin conocer la causa, sobre todo en pacientes [21] Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update
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M. Peigné, Chef de clinique-assistant.

G. Robin, Praticien hospitalier.
S. Catteau-Jonard, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier.
D. Dewailly, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (didier.dewailly@chru-lille.fr).
Service de gynécologie endocrinienne et de médecine de la reproduction, département de gynécologie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, avenue
Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Peigné M, Robin G, Catteau-Jonard S, Dewailly D. Amenorreas.
EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(2):1-17 [Artículo E – 156-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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