UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA

ESCUELA DE PSICOLOGA
EVALUACIN PSICOLGICA I
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________________

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO:
Nombre y apellido: ________________________________
Sexo: _______________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________
Edad cronolgica: ___________________________
Nivel educativo: ______________
Escuela__________________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIN PADRES:

Nombre de la MADRE: ______________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad: ____________
Estado civil: _______________
Religin: _________________
Nivel de instruccin: ______________________________
Ocupacin: _____________________________________
Nombre del PADRE: ________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
Edad: ____________
Estado civil_______________________
Religin: ___________________
Nivel de instruccin: ______________________________
Ocupacin: _____________________________________

ANTECEDENTES:
PERIODO DE GESTACIN: Cuntos embarazos has tenido?__________ fueron embarazos planificados,
deseados o aceptados?__________________ a qu edad tuviste tu primer embarazo?___________ qu edad
tena tu pareja?________ tu pareja te acompa durante tu proceso de gestacin?_____________ hubo algn
tipo de complicacin, enfermedades o fuertes discusiones durante el embarazo?____________ cunto tiempo
dur? ____________ tuviste control prenatal?________ asistas a control prenatal sola o con tu
pareja?___________ te alimentabas adecuadamente durante la gestacin?__________ ingeriste alcohol o
fumaste durante el embarazo?____________ cuntas veces?__________ tu pareja ingiri alcohol o fum
durante tu proceso de gestacin?___________ cuntas veces?________ tuviste algn accidente durante la
gestacin?________ cmo fue y dnde?_______ cuntas semanas tenas?_________
NACIMIENTO: Dnde naci: hospital o clnica?__________ en qu semana naci?_______________
parto natural o cesrea?____________ alguna razn por la que haya decidido la forma del
parto?_______________________________________ hubo complicaciones en el parto?___________ qu
tipo de complicacin?____________________________________________________ cunto tiempo estuviste
en el hospital?_____________ a qu se debi la permanencia?_______________________________________
cunto pes el nio?_________________ cunto midi?______________ condiciones de salud en la que
naci?____________________________________________________
PERIODO NEONATAL: hubo alguna dificultad o enfermedad en el 1er mes de
nacimiento?____________________ qu tipo de dificultades o enfermedad?________________________
cunto tiempo dur? ___________________ cmo resolvi esta dificultad?
_____________________________ en qu mes el nio comenz a succionar objetos, dedos,
chupn?________________ cunto tiempo dur?_______________ en qu momento el nio empez a
agarra fuertemente objetos con sus manos?_________________________ en qu mes el nio empez a girar
la vista o la cabeza para observar la posicin de objetos y personas?________________ qu haca el nio
cuando se le estimulaba la planta o se le agarraba el dedo gordo del pie?________________________________
Cundo el nio estaba acostado de espalda y se le agarraba de las manos; haca algn esfuerzo para
levantarse?__________ en qu mes haca esto?____________ en qu momento empez el nio voltearse de
posicin?_____________ cundo inici a arrastrarse con la finalidad de empezar a gatear?_____________ en
qu momento inici a ponerse de pie e intentar dar sus primeros pasos? ____________________________
cul fue la alimentacin durante sus primeros meses (natural o artificial)?
___________________________________________ cunto tiempo dur con ese tipo de
alimentacin?______________________ cuntas horas al da y de la noche dorma el nio en sus primeros
meses?______________________________________________________ duerme en el mismo cuarto de los y
en la misma cama con sus padre o solo en una cama y en un cuarto distinto?________________________
_______________________________desde cundo duerme solo?___________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR: A qu edad tomo el control de la cabeza?___________ cundo intent a
sentarse solo sin ayuda?_____________________ en qu momento empez a ponerse de pie sin
ayuda?_________________________ cundo empez a gatear?______________________ cundo empez a
caminar solo sin apoyo?_______________ hubo algn tipo de accidente a la hora de gatear, ponerse de pie o
caminar?_____________ en qu momento?___________________ puedes nombrar 3 actividades que
requieren de un esfuerzo fsico hace el nio actualmente?___________________________________________
el nio es de perfil derecho o izquierdo?_________________ sabe escribir actualmente?________ con qu
facilidad?_____________________ sabe recortar figuras geomtricas y dibujos?_______________________
menciones 3 actividades que el nio hace con sus manos?__________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE: A qu edad el nio dio su primera sonrisa?________________ con
quin o quienes empez su primera sonrisa?_______________________________________ en qu mes
empez a balbucear?_______________
Qu palabras o frases comenz a pronunciar?___________________________________________________
con qu frecuencia repeta las palabras?___________________ considera que se demor para
hablar?___________ a qu edad empez a leer sus primeras letras?___________________ actualmente tiene
dificultades para pronunciar palabras o letras?________ cules?_______________________________ es
comprensible y coherente el lenguaje actual?________________ algunas veces cambia de conversacin de un
momento a otro?_________________
HBITOS DE RUTINA DIARIA: Actualmente usa paales el nio?__________ En qu
momento?________________ el nio durante el da controla sus esfnter?______ actualmente se baa
solo?_____ desde qu edad comenz a baarse solo?_______________ se viste solo o con ayuda y desde
cundo?__________________________________________ el nio a partir de qu edad empez a comer solo
y sin ayuda?________________________________ actualmente cuntas horas duerme el nio y a qu horas
del da?___________________________________ a qu hora se acuesta en las noches y a qu hora se
levanta?___________________________________ comparte habitacin y cama con sus padres?__________
desde cundo?___________ el nio requiere de alguna rutina o costumbres a la hora de dormir?_______
cules y desde cundo lo hace?______________________________________
ESCOLARIDAD: En qu escuela o colegio inici su proceso
escolar?_____________________________________________________________________________ a qu
edad inici su proceso escolar?_________________ recuerda cmo fue de parte del nio su primer da en la
escuela?_________________________________________ cmo fue la relacin con su maestra los primeros
das?_____________________________________________ cmo fue la relacin con sus compaeros de
clases durante las primeras semanas de clase?_____________________________________________________
se le dificult desarrollar las tareas o actividades escolares en los primeros
das?_____________________________ qu actividades escolares le cuesta ejecutar en este
momento?_____________________________________ realiza actividades deportivas?______
cules?________________ con qu frecuencia?___________________ qu otras actividades o juegos
extraescolares usualmente practica el nio?___________________________ con quin los juega y
cmo?____________________________________________________________________________________
ESTRUCTURA Y DINMICA FAMILIAR: considera que la familia del nio es extensa? _______ de
cuntos miembros se componen?________________ cunto dinero estimado son los ingresos
familiares?___________________________ cunto dinero estimado es el ingreso de la madre y el padre del
nio?___________________________ estn casados, divorciados; viven en concubinato o cualquier otro tipo
de relacin los padres del nio?___________________________________ indique la edad del nio en que
ocurri alguna de las situaciones anteriores?_______________________________ cmo cree que fue la
reaccin del nio antes esta circunstancia?______________________________ castiga al nio cuando acta
indebidamente?___________ con que frecuencia?___________ qu tipo de castigo suele
emplear?__________________________ cul es la reaccin del nio ante el
castigo?_____________________________________ Qu tipo de castigo emplea el padre del
nio?__________________________________________________________________ con qu frecuencia
castiga el padre al nio?__________________________________ cmo reacciona el nio ante el castigo del
padre?_________________________________________________
Hubo o hay en la familia algn miembro que haya padecido o padezca algn tipo de enfermedad crnica como:
diabetes, hipertensin, enfermedades mentales, daltonismo, enanismo, problemas del lenguaje, labio
leporino?
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OBSERVACIONES
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