CAPÍTULO

Amenorrea primaria

OBJETIVOS
• Reconocer las causas más frecuentes de
amenorrea primaria.
• Conocer las herramientas diagnósticas
que permiten llegar al diagnóstico
correcto.
• Derivar adecuadamente una paciente al
consultorio de! especialista.

INTRODUCCIÓN Y DEFIN IC IÓ N Hay muchas clasificaciones de amenorrea primaria,

todas ellas válidas e igualmente útiles (cuadro 7-1).
La amenorrea consliluye un síntoma que se ha
La clasificación de esta patología pretende ordenar
tenido en consideración desde los comienzos de la
y llegar al diagnóstico etiológico a través de los sínto­
medicina. Ya en la Grecia antigua, Hipócrates decía
mas de la paciente, el examen clínico y los métodos
que la mujer que no menstruaba regularmente ten­
complementarios, de esa forma poder establecer un
dría que enfrentar grandes sufrimientos o podría
pronóstico y tratamiento adecuado. En este capítulo
incluso encontrar la muerte si este trastorno era
serán considerados los principales cuadro clínicos. En
dejado sin tratamiento. Con el transcurso del tiem­
los casos complejos se recomienda el abordaje inter­
po, se ha demostrado que la premisa del padre de la
disciplinario con la presencia de un psicólogo, no sólo
medicina era bastante cierta. La amenorrea es un
para la paciente sino también para su familia, pues
valioso "aviso" del que se v'alen las mujeres para
saber que algo en su organismo no funciona debida­ muchos de estos casos pueden ser irreversibles y
mente. comprometer la fertilidad futura.

Amenorrea primaría es la ausencia de menarca en CLASIFICACIÓN

edad igual o mayor de tos 16 a/^os.
V En este capítulo utilizaremos la clasificación de
amenorrea primaria de acuerdo con el origen etiológi*
La amenorrea es un síntoma, no una enfermedad. co en relación con el órgano afectado.
68 Infancia y adolescencia

C u a d ro 7 -1 . Ciasificacíón de las amenorreas

CRONOLÓGICA HORMONAL ETIOLÓGiCA

• A. primaría • Normoestrogénica • Patología del e^ hipotálamo*hipórtso*ovárico

« B. secundaria • Hipoestrogénicd • Alt. anatómicas del tracto genital femenino

• Hipogonadotrófica • Causa endocrina periférica

• Hipergonadotrófica • Por enfermedades crónicas

• Normogonadotrófica

P a to lo g ía d e l eje diabetes insípida, hiperprolactinemia o alteraciones

h ip o tá la m o *h ip d fÍs o « 9o n a d a l de la hormona de crecimiento.

H ipogottadism o hipogon adotrófico

Las mujeres con amenorrea primaria e hipogona*
dismo hipogonadotrófico suelen consultar también
por retraso puberal (cuadro 7-2).
Este trastorno se observa asimismo en enfermeda­
des congénitas, retraso constitucional y anomalías
adquiridas.
Se evalúa con resonancia magnética (RM) de la
silla turca y el cerebro, fondo de ojo y agudeza
visual.
Las distintas causas de amenorrea primaria que se
deben a patología orgánica del SNC se describen en
cuadro 7-3.
Estas alteraciones van acompañadas la mayoría de
las veces de retardo del crecimiento^ alteraciones
visuales, diabetes insípida, etc. Estos tumores pueden
ser primitivos del hipotálamo, la hipófisis o metastá-
ticos.
Tumores h ip otalám icos
El craneofaringiom a es el tumor más frecuente,
puede presentarse entre los 6 y 16 años y se acompa­
ña de retraso puberal. Su comportamiento es malig­
no por la característica de su crecimiento, ya que
comprime estructuras nobles, como el hipotálamo.
La radiografía directa de cráneo puede informar la
presencia de calcificaciones características de este
tumor.
Deriva de la bolsa de Ratke y no es funcionante, es
decir, no produce hormonas. Se puede acompañar de
Tumores o lesiones h ip ofisarios
La amenorrea primaría se debe a lesiones en el
tallo hipofísarío o en la hipófisis. La sintomatología
dependerá de la región afectada. El daño al tallo hipo-
fisario puede ser una consecuencia de un tumor,
como el craneofaringioma, o bien iatrogénico luego
de cirugías o traumatismos craneales. Las lesiones en
esta área pueden producir panhipopituitarismo, es
decir, compromiso de toda la glándula.
La hiperprolactinemia, por falta del factor inhibi­
dor hipofisario (PIF) que es la dopamina, también
produciría una amenorrea primaría o secundaría a
partir de la falta de hormona de crecimiento.
El tumor hipofisario más frecuente es el protacti-
noma. El motivo de consulta es en general un síndro­
me de amenorrea>galactorrea. Es importante la anam­
nesis y también descartar la patología tumoral con
RM (véase el cap. 27, Trastornos ginecológicos asocia­
dos a tíroideopatías e hiperprolactinemia).
El prolactinoma no suele presentarse hasta des­
pués del inicio de la pubertad pero si ocurríera antes
C u a d ro 7 -3 . Patología orgánica del sistema
nervioso central (SNC)
Tumores o alteradones Tumores o alttrad o n es
hípotalámicas hlpofísarías
• Craneofaringioma Tumor ACTH

• Germinoma Tumor prolactínico

C u a d ro 7 *2 . Amenorrea hipotálamo-hipofisaria • Glíoma Tumor FSH-IH-STH

• Astrodtoma Síndrome silla turca vacía

Gonadotrofinas
• Enf. Hans Shuller Christíjn Posquirúrgico
Nofmogonadoiróíicds o FSH U o normal
hipogonadotróficas LH Ji o normal • Traumatismo Posírradiadón (el 70% de los
tumores son funcionantes)
• Lesiones vasculares o
Mamas: desarroUo normal, disminuido o ausente
posírradiadón
P^o sexual: disminuido • Infecciones

generalmente corresponde n un tumor grande
(macroadenoma) y se presenta con amenorrea prima­
ria y compromete en general más de un eje. Son de
crecimiento lento.
C ausas fuiiciotíales
Es la inhibición reversible del eje originado por
exceso de actividad física, el estrés, las dietas ali­
mentarías crónicas o la presencia de trastorno alimen­
tario.
D eficiencia aislad a de gonadotrofiitas
(GnRH)
Se caracteriza por una liberación anormal de
GnRH, falta de pulsatilidad o insuficiencia selectiva
de hormona foüculoestimulante (FSH) o de hormona
luteínizante (LH). Puede presentarse en forma aislada
o con antecedentes en el grupo familiar.
Los valores séricos de las gonadotrofinas FSH y LH
están bajos mientras que la prolactina y la hormona
liberadora de tirotrofina (TSH) están normales. La
RM no presenta alteraciones estructurales.
Muchas pacientes responden positivamente a la
administración exógena de GnRH para iniciar la pu­
bertad y desencadenar ciclos menstruales.
Estudios recientes muestran que algunas pacien­
tes presentan mutaciones en el gen del receptor de
GnRH.
Las pacientes con hipogoitadismo hipogoiiadotró'
fic o aislado (deficiencia aislada de GnRH) no presen­
tan anosmia ni anomalías craneofaciales. Este trastor­
no es más frecuente en el varón, especialmente el de
origen hipotalámico. Puede presentarse en fonita aish-
da o en varios integrantes del sriipo fittniliar. También
puede estar asociado a otras formas clínicas como el
síndrome de Prader-WiUi o el síndrome de Lnurcnce-
Moon-Biedl de origen hipotalámico.
Las pacientes con esta deficiencia no responden a
la administración pulsátil de GnRH, pero ovulan
después de la maduración folicular por tratamiento
con gonadotrofinas (FSH-LH). Suelen ser de talla
alta.
Sindronte de K alim an
Este síndrome se caracteriza por una deficiencia
aislada de gonadotrofinas. Presenta tendencia fami­
liar. Es más frecuente en el hombre que en la mujer. Se
caracteriza por presentar agenesia o hipoplasia de las
células olfatorias. La causa es la falta de migración de
las neuronas neurosecretoras al hipotálamo desde la
placa olfatoria.
Esto se debe a la mutación en un gen recesivo liga­
do al cromosoma X (gen KAL) que c ^ iíic a una molé­
cula de adherencia. Se han descrito formas de heren­
cia autosómica dominante, recesiva ligada al X.
Aproximadamente la mitad de las pacientes con este
síndrome tienen mutación del gen KALl. Los sínto­
mas clínicos son: malformación craneofacial, labio
Amenorrea primaria 69
leporino, obesidad, osteopenia, epilepsia, metacarpia-
nos cortos, agenesia renal.
La RM cerebral puede revelar hipoplasia de los
surcos olfatorios.
Se diferencia del hipogonadismo hipogonadotró-
fico idiopático, porque en este último no hay altera­
ción en el olfato ni malformaciones craneofaciales.
Pueden encontrarse las dos patologías en la misma
familia.
ú
P anhipopitnitarísm o
Las pacientes presentan insuficiencia hipofisaria
parcial o completa. Este trastorno se manifiesta con
déficit congénito de prolactina, hormona de creci­
miento (HC), TSH, diabetes, que se traduce por una
insuficiencia parcial o total de estas hormonas. En
general son las pacientes con más baja talla.
El tratamiento debe realizarse de acuerdo con las
hormorus que presenten deficiencia.
Los estudios complementarios que se deben reali­
zar son los siguientes;
• Prueba de LH-RH (FSH-LH), prueba que mide la
FSH-LH basal y luego de la aplicación de luteo-
liberina (que estimula la hipófisis) a los 30, 60 y
90 minutos. Los niveles de gonadotrofinas se ele­
van en un 50% a los 30 minutos a expensas de
LH más que FSH, en este caso la respuesta es
PUBERAL y la alteración es hipotalámica. Si hay
una falta de respuesta a la prueba, la causa de la
amenorrea es hipofisaria. Esta prueba sólo se
pide en el caso de una amenorrea hipogonado-
trófica
• TSH
• Prolactina
• Estradiol
• Investigar el olfato y el gusto
• Resonancia magnética (RM)
• Estudio cromosómico
• Biología molecular para alteraciones genéticas.
Algoritmo hipogonadismo hipogonadotrófico
(fig. 7-1).
O várica (hipogonadism o hipergonadotrófico
o fa l l a g on ad a l prim aria)
La insuficiencia temprana del ovario se presenta
como amenorrea primaria en el 10-28% de los casos.
Las pacientes con insuficiencia ovárica prematura
sufren una detención del desarrollo ovocitario en
edad temprana, que puede presentarse como una
anomalía prenatal o posnatal.
Dentro de la etiología de esta afección son múlti­
ples las causas identificadas hasta el momento. Pue­
den ser de origen congértito o adquirido.
Generalmente son pacientes que consultan por
falta de menstruación acompañada de desarrollo
mamario ausente, vello sexual disminuido y gona*
dotrofinas elevadas (hipergonadotrofismo) (cuadro
7-4).
 í
70 Infancia y adolescencia

m
Hipogonadismo hípogonack>trófico

RM

Normal A lte ra d o

Hipog Hipog Insuf selectiva

Síndrome de Kallnnan
o delider>cia de FSH y/o LH
aisla<to gonatrolinas Aiterac. gusto y dfaio Tumor
o del GnRH ’ Gen Oaxl (insul.
suprarrertal r^eortat^) Oelecidn o iraslocadón hlpotalamo
* Mutación FSH ^ Gen KAL1 (recesivo hipoTlsario
Kgado al X)

Aislada Familiar Otras formas clínicas

* Delecto en la mtgradón neuronas del GnRH
(mutación del gen receptor GnRH)
* Síndrome de Pradef*WiUi (deleclón de< cromosoma 15.
región q 11*13)
* SiiK(ron>e de Laurence-Moon-Ble<ft (alteración genética
autosómica recesiva): presenta síntomas de obesidad,
retraso menta) y puberal y retinitis pigmentaria

F ig . 7*1. Algoritmo de estudio de la amenorrea.

El diagnóstico se realiza con las gonadotrofinas ele­
vadas y se completa con el cariotipo y estudios de bio­
logía molecular, anticuerpos antiováricos o anti FSH.
La biopsía de ovario es controvertida y discutida
porque:
• es un método invasivo
• el fragmento obtenido para ta biopsia puede no ser
representativo
• el procedimiento puede eliminar los pocos folícu*
los que quedan en la gónada
• puede derivar en formación de adherencias.
Lx>s que están a favor de ella argumentan que la
indicación se propondría para confirmar la presencia
de folículos residuales.
En estas pacientes, independientemente de la his­
toria clínica y del examen físico genital, es importan­
te evaluar la talla, pues nos puede orientar para el
diagnóstico etiológico (cuadro 7-5).

C u a d ro 7*5. Falla gonadal primaria. Diagnóstico

C u a d ro 7 * 4 . Causas de falla gonadal primaria según la talla

Congénitas Adquiridas Talla baja Talla alta

• Anomalías cromosómtcas • Ooforitis autotnmune • Síndrome de Turner • Disgenesia gonadal pura

(30%)
• Síndrome polimalformatlvo
• Defectos enzímiticos
• Defectos de secreción
• Defecto del receptor de FSH
• SirKkome de insensil>il»ddd
androgenica
• Radioterapia • Deleción brazo corto X • Deleción brazo largo X
• Qutmk>terapia • ArKKnalías cromosonrta X • Galactosemia
• Virosis • Mosaicismos X (X/XX). • Síndrome de ovario resis*
(XX/XXX) tente
• Quinjrgicos
• Enfermedad autoínmuni- • Quimioterapia - Radiotera*
■ Tóxicos químicos
taria pía > Quirúrgico
• Síndrome de Down

Disgcnesia g ou ad al
Es un trastorno del desarrollo embrionario que
impide la maduración del tejido gonadal en su dife«
rendación en testículo u ovario.
Shidronie de Turner
El síndrome de Turner es la primera causa de
amerK)rrea primaria.
Es la causa más frecuente de falla ovárica temprana.
Se presenta en el 13% de las concepciones, en el 10% de
los abortos espontáneos y en 1 /2 JOO recién nacidos
vivos.
Sus principales características físicas son talla baja,
cuello corto, infantilismo sexual, cabello y orejas de
implantación baja, cubito valgo, otitis media recurrente,
gónadas rudimentarias, cuarto metacarpiano corto,
riñón en herradura, riñón pélvico unilateral.
También puede presentar anomalías cardíacas que
incluyen la presencia de coartación de aorta hasta en el
30% de los casos (se recomienda hacer ecocardiograma
cada 3*5 años), válvula aórtica bicúspidea, etc. Desde el
punto de vísta metabólico frecuentemente se asocia con
diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono.
Los ovarios están reemplazados por cintillas fi­
brosas.
El cariotipo más reiterado es el 45X0 en el 50% de los
casos y en el resto de las pacientes es frecuente encon­
trar mosaicos, es decir, lúieas celulares normales con
líneas celulares XO. £1 cromosonna X presente es de ori*
gen materno.
En ocasiones se halla un cromosoma X en anillo: los
extremos de los brazos se unen y el cariotipo es 46Xr(X).
Es ur\a forma especial del síndrome de Tumer que, a los
fines prácticos, no tiene ninguna diferencia con el otro.
Disgenesm gouadal pura ii6XX)
Es ima lesión genética. Su cariotipo es normal dado
que el número de cromosomas está respetado. La falla
ocurre en el ovocito antes de la octava semaria de vida
intrauterina. Su incidencia es de 1/8.000 nacidas vivas.
La paciente se presenta con talla normal, ameno*
rrea primaria y en algunos casos hay formas parciales
que desarrollan retraso púbera], pero con rápida evo­
lución a la insuficiencia ovárica. No manifiesta altera­
ciones somáticas. Estas pacientes tienen un riesgo
aumentado de presentar anomalías autoinmunes,
hipotiroidismo, anemia perniciosa, etcétera.
Disgenesia gomdal (46XY). Síndrome de Siuyer
En estos casos los genitales externos son femeninos.
Su desarrollo mamario es normal. Presenta vagina de
forma y tamaño normales (a diferencia del síndrome
de Morris). La falta de hormona antimülleriana y la
ausencia de andrógenos pueden deberse a la auser\cia
del SRY (gen de determinación testicular). La gónada
es un testículo rudimentario presente en abdomen
que, como tal, debe ser extirpado quirúrgicamente por
su alto riesgo de degeneración tumoral (20'30%).
Amenorrea primaría 71
Delcción de! cromosoma X
La deleción terminal del brazo del cromosoma Xp
produce amenorrea primaria en el 50% de los casos.
Síndrome del Xfrágil
La mutación del sitio frágil del brazo largo del cro­
mosoma X (Xq27), sensible a la falta o disminución de
folatos, puede asociarse a deficiencia mental e historia
familiar. Es más frecuente en varones que en mujeres.
i
D efectos enzim áticos
Qilactosemia (gen CAPT)
Es una alteración genética muy rara del metabolis­
mo de la galactosa por deficiencia enzimática. Los
efectos tóxicos del metabolismo de la galactosa serían
responsables de esta patología. Pueden prevenirse
sus consecuencias con un diagnóstico temprano y
dieta adecuada. Se plantea la terapia hormortal susti-
tutiva y la conservación de óvulos.
La falla ovárica temprana se presenta a poco de ini­
ciada la pubertad.
In fecciosa
La parotiditis es el ejemplo por excelencia del daño
ovárico por un agente infeccioso, si bien afortunada­
mente es muy poco frecuente.
Id iop ática
Reband en 1982 describió pacientes con ameno­
rrea, aumento de gonadotrofinas, cariotipo normal y
sin patología inmunitaria.
Característica: ausencia de actividad folicular en
los ovarios, que están cubiertos por tejido conectivo
denso, múltiples vasos sanguíneos envueltos en
fibras colágenas y fibroblastos.
Tóxica
Provocada por pesticidas (diclorodifeniltricloro-
etano (DDT)), solventes (tolueno) y metales pesados
(cadmio, mercurio y plomo).
Irttrogénica
Asociada a !a radioterapia
Ocurre en mujeres, o niñas, que por diferentes
patologías -en general tumores- son sometidas a
radiaciones con uso terapéutico en abdomen o pelvis.
Asociada a ¡a quimioterapia
C om o ocurre con la radioterapia ante la presencia
de un proceso oncológico que requiera de tratamien­
to quimioterapéutico, tos citostáticos que se usan se
caracterizan por matar las células en división. Dado
72 Infancia y adolescencia
que el ovario presenta células en división, puede ser
afectado.
Autoinm uffitaria
Ooforítis nuloiniminitaria
Las pacientes con ooforítis autoinmunilaria pre­
sentan cariotipo normal. Su forma de presentación clí­
nica más frecuente es la amenorrea secundaria. Puede
presentarse asociada a otras enfermedades autoinmu-
nitarias como por ejemplo: anemia perniciosa, diabe­
tes, artritis reumatoide, etcétera.
Se caracteriza por presentar anticuerpos elevados
(p. ej., anticuerpos anticélulas de la teca, antirrecepto-
res de FSH, anticuerpo lúteo, etc.).
Síndrome de ovnrio resistente
(sOidronie de Sauvage)
Por lo general también se manifiesta clínicamente
con amenorrea secundaria. El diagnóstico se realiza
por los altos niveles de gonadotrofinas ováricas con
abundantes folículos resistentes a la estimulación
endógena y exógena. Su causa es una deficiencia en el
receptor de gonadotrofinas.
P or a lte ra c io n e s a n a tó m ic a s d e l tra c to
g e n ita l fe m e n in o
La amenorrea es el síntoma que trae a las pacien­
tes a la consulta. Éstas presentan desarrollo puberal
normal, tanto mamario como respecto del vello se*
xual. La talla también es normal y la esperada para
su edad e historia. El dosaje de FSH, LH, TSH y pro­
lactina es normal. Es importante realizar una ecogra­
fía pelviana y el examen genital. Las causas se descri­
ben en el cuadro 7-6.
Hitnen im perforado
La paciente no menstrua porque hay una obstruc­
ción en la salida de la menstruación: se encuentra
ocluido el orificio de salida de la sangre menstrual. La
observación de los genitales permite hacer el diagnós­
tico inmediatamente. Es característica de estas pacien­
tes una historia de dolor cíclico que va en aumento
cada mes.
La ecografía ginecológica muestra, al igual que en
los tabiques transversos de vagina una hematometra,
es decir, el depósito de sangre acumulado en el gona-
ducto que no puede ser eliminado por oclusión del
tracto de salida y se acumula mes a mes.
En esta patología se sugieren cuatro posibles cau­
sas:
♦ Una mutación genética.
- Un agente teratogénico que afecta el desarrollo de
los conductos de Müller.
- La gónada del embrión produce excesivo factor
antimülleríano.
C u a d ro 7 - 6 . Amenorrea primaría por alteración
anatómica del tracto genital femenino
Útero normal o aum entado Útero disminuido o ausente
Criptornenorrea; ausencia Agenesia uterina (síndrome
de vagina con endometrío de Rokitansky -Kustner-
funcionante Hauser (gen recesivo, con
transmisión autosómico
Kimen imperforado
dominante)
Tat>>que vagínaJ transverso
Atresia cervical
Aplasia vaginal
- Deficiencia local de receptores estrogénicos en la
zona de los conductos müllerianos responsables
del desarrollo uterovaginal.
Síndrome de R okitansky-K ustfier’ H auser
Es la segunda causa de amenorrea primaria.
Se calcula que afecta a 1/4.(HX)-5.0(X) niñas. Roki-
tansky, en 1938, describió un caso con ausencia de
vagina y útero rudimentario formado por dos cuer­
nos, que denominó utertis bipartitus, con ovario fun­
cionante y otras malfoimaciones. Hauser, en 1961,
lo denominó síndrome de Rokitansky-Kustner-
Hauser.
Lo habitual es que los cuernos uterinos sean rudi­
mentarios y que no haya cavidad endometrial funcio­
nante.
Se caracteriza por ausencia parcial o total de vagi-
r\a. El útero es sólido, rudimentario, en el 90% de los
casos y las trompas uterinas (de Falopio) son norma­
les o filiformes; los ovarios son normales, lo mismo
que el cariotipo y el fenotipo.
Se acompaña también de otras alteraciones; renales
en el 25-50%, esqueléticas en el 10-15% y escoliosis,
hernia inguinal bilateral, malformaciones anorectales,
entre otras.
De causa e n d o c rin a p e rifé ric a
Disftmción tiroidea
La disfunción tiroidea es la endocrinopatía más
frecuente que puede producir amenorrea.
El hipotiroidism o puede interferir en la función
hipotálamo-hipófiso-gonadal normal, y asociarse fre­
cuentemente con hiperprolactincmia pudiendo cau­
sar una disfunción en el cuerpo lúteo.
El hipertiroidismo es causa de amenorrea por
aumento de la producción de globulina fijadora de
hormonas sexuales. Por otro lado, produce una
mayor conversión de andrógenos a estrógenos, y el
metabolismo de los estrógenos está alterado con pre­
ferencia a la formación de estrona que de estradiol

por 2-hidroxilación en lugar de 16-hidroxilación, lo
que causa amenorrea.
H iperplasia suprarrenal
En el caso de la patología suprarrenal, general­
mente la amenorrea surge por problemas enzimátícos
en la biosíntesis del cortisol, en la cual por incremen-
tos compensatorios en la secreción de ACTH se pro­
duce hiperplasia suprarrenal con el aumento de la
generación de andrógenos, en este caso la 17-OH pro-
gesterona.
La hiperplasia suprarrenal congénita se debe gene­
ralmente a una deficiencia de la 2 1 -hídroxilasa y se da
en 1/5.000 nacimientos.
El exceso de andrógenos en la mujer en la etapa
intrauterina genera genitales ambiguos en las recién
nacidas y luego en la pubertad la amenorrea primaría
frecuentemente se acompaña de virílización.
Enferm edad de Cushing
Es causada por un adenoma basófilo hipofisarío
que produce secreción de ACTH. Es una forma de sín­
drome de Cushing dependiente de ACTH. Da lugar a
un hipercortísolismo y una producción elevada de
andróigenos suprarrenales y se acompaña de sínto­
mas típicos en la paciente, como estrías abdominales,
debilidad muscular, giba, obesidad centrípeta, alope­
cia, hirsutismo y amenorrea u oligomenorrea.
P oliqu istosis de ovario
No es común que se inicie como amenorrea pri­
maria, su debut habitual es como amenorrea secun­
daria, pero debe ser tenido en cuenta como diagnós­
tico diferencial en pacientes con amenorrea, examen
genital normal, signos de hiperandrogenismo que
responden inmediatamente a la prueba de progeste-
roña.
Síndrome d e M orris o insensibilidad
a los andrógenos
Se debe a una falla genética autosómica recesiva
ligada al cromosoma X.
La alteración básica es la falla a nivel del receptor
de andrógenos que lleva a una Inadecuada interac­
ción hormona-receptor. El andrógeno se une al
receptor pero no genera una respuesta. Si bien el
nivel hormonal es adecuado a valores masculinos, al
no reconocerlo se interpreta como ausente. Son indi­
viduos genéticamente masculinos con cariotípo
46XY y con desarrollo testicular normal. El testículo
segrega normalmente factor inhibidor mülleriano,
por lo tanto el útero y el tercio superior de la vagina
no se desarrollan.
Este cuadro se manifiesta clírúcamente por ausen­
cia o disminución de vello pubiano y axilar, desarro­
llo normal de mamas, saco vagmal corto o ciego y
ausencia de genitales internos. Los testículos se pue­
Amenorrea primaria 73
den encontrar en el abdomen o dentro de los conduc­
tos inguir^les, un dato interesante que explica el que
frecuentemente tengan antecedentes de hernioplastia
(cirugía correctiva de hernia) en la niñez.
Por e n fe rm e d a d e s crónicas
Cuando la enfermedad se manifiesta en el trans­
curso del desarrollo puberal, se observa detención o t í
involución de los caracteres sexuales secundarios.
Luego del tratamiento etiológico de la enfermedad
estas alteraciones retrogradan y la pubertad progresa
y llega a la menarca.
Algunas de estas patologías también pueden inter-
ferír con la secreción normal de gonadotrofinas.
Las causas pueden ser:
• Desnutrición (hambre, sobreentrenamiento físico).
• Trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa,
bulimia nerviosa).
• Diabetes tipo L
• Leucemia, mielomas.
• Tuberculosis, enfermedades pulmonares crónicas.
• Depresión, estrés.
• Enfermedades gastrointestinales (síndrome de
mala absorción, enfermedad de Crohn, colitis ulce­
rosa).
• Colagenopatías.
• Insufíciencia renal, cardíaca o hepática.
En muchos casos, la desnutrición es la causa prin­
cipal de este tipo de alteración.
D IAG NÓ STIC O
H is to ria clínica
Para la correcta elaboración de la historia clírúca es
necesario tener en cuenta;
Antecedentes fam ilia res
• Consaguinidad.
• Retraso puberal.
• Amenorrea.
• Anosmia.
• Aborto recurrente.
• Esterilidad en familiares de 1* o 2* generación.
• Malformaciones.
Antecedentes personales
• Trastornos durante la vida intrauterina y el parto.
• Traumatismos.
• Alteraciones nutricionales y del crecimiento.
• Antecedentes de enfermedades crónicas o intermi­
tentes (quimioterapia, etc.).
• Trastornos metabólicos, obesidad, sobrepeso, des­
nutrición.
• Cefaleas.
• Anosmia.
• Galactorrea (derrame serocalostral por el pezón).
74 Infancia y adolescencia

• Otras enfermedades endocrinas: diabetes, hipoli- signos de estrogenización; algunos profesionales

roidismo, hiperprolactinemia. sugieren hacer el dosaje hormonal en amenorrea.
• Ingesta de medicamentos. Véase algoritmo diagnóstico (fig. 7-2).
• Historia de dolor abdominal. La respuesta positiva a la prueba de progesterona
• Edad de pubarca y telarca. nos está indicando la presencia de un endometrio
estrogenizado.
• Actividad física (tipo y horas por semana).
La ausencia de respuesta a la prueba de progeste­
• Calidad y cantidad de alimentos ingeridos.
rona nos obliga a continuar con el segundo paso que
sería hacer una prueba de estrógeno combinado con
Exam en fís ic o un progestágeno. Los estudios por solicitar depen­
den de los signos o síntomas complementarios (cua­
Evaluar; dro 7-7).
• Peso, talla, percentilo de peso y talla según las
tablas correspondientes; velocidad de crecimiento.
TRATAMIENTO
• Presencia de galactorrea unilateral o bilateral pro*
vocada o espontánea.
H ip o g o n a d is m o h ip o g o n a d o tró fic o
• Evaluación de olfato y gusto.
• Síntomas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, La causa funcional se revierte solucionando la
seborrea, alopecia). causa de origen: ya sea el exceso de actividad física o
• Presencia de acantosis m$ricnns (coloración más la dieta inadecuada. Si esto no fuera posible, se la sus­
oscura en cuello, axilas, línea media y cicatrices). tituye hormonalmente hasta tanto su ciclo pueda ser
• Presión arterial. autónomo.
Si la causa es un déficit hormonal de origen congé-
• Signos de hipercortisolismo: estrías violáceas, giba,
cara en luna llena. nito, el tratamiento es la sustitución de por vida.
En el caso del Kallman. el cuadro es mucho más
• Estigmas de síndrome de Tumer (talla baja, baja
manifiesto dado que la amenorrea es um síntoma más
implantación de orejas, epicantos, etc.).
en un cuadro que deberá tratarse dentro de un con*
• Signos de enfermedad crónica.
texto.

Exam en g in e c o ló g ic o
Evaluación del himen e introito.
Estadios de Tanner mamario y de vello sexual.
Si ha mantenido relaciones sexuales, examen com­
pleto.
E valuación p sic o ló g ic a según el caso
E studios c o m p le m e n ta rio s
Se realiza una prueba de progesterona antes de
pedir los eshjdios hormonales, si la paciente presenta
C u a d ro 7 *7 . Estudios complementarios de
amenorrea
L a b o ra to rio
• FSH-LH
• Estradiol
• Pruet)d de LHRH (100 pg). FSH-LH bssal a los 30 -60 -90 min
• Evaluación de andrógenos (si hay signos de
hiperandrogenismo) con dosajes de lestosterona total y libre,
dehidroepiandrosterona. androstenodíor>a: determinación de
17*0H progesterona
• Cortisol
O várica
El tratamiento de la amenorrea hipergonadotrófi-
ca (por fa lla ovárica) debe realizarse luego del diag­
nóstico para preverúr la consecuencia del hipoestro-
genismo, la posibilidad de la alteración de la masa
ósea y el riesgo de enfermedad cardiovascular en el
futuro.
En la adolescencia se debe comenzar con dosis,
bajas y crecientes de estrógenos conjugados de equi­
no, medio comprimido de 0,625 mg, día por medio
durante 1-2 meses y luego aumentar a todos los días
su ingesta. A los cuatro meses es posible indicar un
comprimido de 0,625 mg diario. Cuando el útero
alcanza 40 mm de long (± 6-8 meses) se le puede aso­
ciar progesterona micronizada 100 mg por día duran­
te 10 -12 días.
El informe diagnóstico deñnitivo debe realizarse
en el momento en que la paciente esté preparada para
recibirlo, pero tratando de no ser definitivo ni termi­
nante acerca de futuro de su fertilidad, dado que en
verdad no es definitivo y puede ir cambiando con el
tiempo debido a que permanentemente surgen nue­
vas posibilidades.

Imágenes P or a lte ra c ió n a n a tó m ic a d e l tr a c to g e n ita l

fe m e n in o
• Rx muAeca izq.
• Ecograíia ginecológica El tratanniento debe ser interdisciplinarío, clínico,
• ¿RM?
psicológico, ginecológico, para corregir la agenesia
• ¿Ecografía renal?
vaginal (véase malformaciones müllerianas).
 Amenorrea primaria 75

Amenorrea primaria

Historia clínica

€
Examen fisico. genital
Ecografia pelviana

Anovulación
i Progesterona rrHcronizada
P. de progesterona 200 mg diarios por 5-10 dias
p ofSO P
Acetato de medroxiprogesierona

i
Normoestrogénica
1 0 mg diarios por 5 días

l
Repetir P. de progesterona (-)

A. nornr>ogonadotrófica o
hipogonadotrófica
* P. de LHRH
* RM de la silla turca
* Est. genético-molecular
A. hipergonadolro5ca
* Cariotipo
* Est. genético>molecular
* Ac. amiováricos
•Ac. anti FSH
* Siopsla ovárica

Hipotáiamo-Mpoñsaria Ovárico

F i g . 7 * 2 . Al9orítmo de estudio del hipogonadisnno hipogonadotrófico. SOR síndrome de ovario poliquístko;

P., prueba; A., amenorrea; Ac.. anticuerpos; Est., estudio.

Por ca u sa s en d o c rin a s p e rifé rica s Se requiere equipo interdisciplinario, en el cual el

rol del psicólogo es de gran importancia para la
Si la amer\orrea primaría se debe a enfermedades
paciente y los padres.
endocrinas; el tratamiento consiste en corregir la defi­
ciencia endocrina En el caso del síndrome de Monis,
el tratamiento es médico, con terapia de sustitución P or e n fe rm e d a d e s crón icas
hormonal, y además quirúrgico para la gonadecto*
mía. En estos casos se hace imprescindible el apoyo El tratamiento de estas pacientes dependerá de la
psicológico concomitante. causa etiológica.
76 Infancia y adolescencia
F ¡g . 7 - 3 . Grupo familiar.
En (odos los casos es importante el equipo inter>
disciplinario con el apoyo psicológico a la paciente
CASO c l ín ic o 7-1
Maria tie o e 18 años y es oriunda de Santiago det
Estero. Consulta en mayo de 1995 por am enorrea primaria
y talla t>aja. Es soltera, trabaja de secretaria.
Su grupo familiar está constituido según muestra la
figura 7-3.
Ante<e<ientes penom tes: desde la infancia observan
en ella una talla más baja que la de sus com pañeras del
colegio, motivo por el cual su pedíatra le solicita un estu­
dio de tiroides; sobre esa base diagnostica hipotiroidismo
y la trata con horm ona tiroidea.
¿Qué estudios com plementarios solicitarla?
¿Qué antecedentes personales de (a joven preguntaría?
¿Qué datos del exam en físico rescatarla?
Al examen fítico la paciente presenta:
Telarca: estadio 1 de Tanner
Pubarca; estadio 2 de Tanner
Peso: 43 kg. Talla: 1,45. IMC: 20,47
Examen som ático: cuello en esfing e. Implantación
de cab ello: b ajo igual q u e orejas. Edema dorso pie y
m anos.
Sxamen genital externo: hipoplásico, him en p erfo ­
rado.
No hubo consultas anteriores.
Trae en la siguiente consulta ecografía pelviana que
informa útero de 25 x 18 mm. Endometrio fino, no se
observan anexos. Los estudios hormonales indican:
FSH: 78 mU/mL
LH; 65 mU/mL
Estradiol: < 20 pg/mL
y su familia, prev'io tratamiento de la enfermedad
de base.
CONCLUSION
Es importante qvte el médico tratante interactúe
con un equipo interdisciplinario, realizando diagnós­
tico en edades tempranas para luego establecer la
terapéutica adecuada. Es fundamental el acompa­
ñamiento en este proceso de la enfermedad, para pre­
venir el impacto físico y el dolor psíquico en la pa­
ciente y su familia asUe el diagnóstico e incluso el pro­
nóstico de aquélla.
El tratamiento es siempre clínico, psicológico y
quirúrgico en el caso que así lo requiera.
Prolactina: 14 ng/mL
TSH us: 4 MU/mL
Anticuerpos antiperoxidasa (-}. Anticuerpos antitiro-
globulina (•).
Ecografía renal: evidencia ausencia d e riñón izquierdo.
Densitometría ósea de columr>a lumbar (T*score -2,9) y
osteoporosis en fémur (T/score-2,75)
Estudio cromosóm/co; 45X/0
En la coruulta con el cardiólogo descubre prolapso vál­
vula mitral.
Diagnósti<o\ síndrome d e Tanner 45X0
Tratamiento
Estrógenos conjugados d e equino 0,3125 mg/d (medio
comprimido de 0,625 mg) por día durante 3 semanas,
luego continuar 1 comprimido por día durante 4 meses.
Se ag reg a calcio 1.200 mg (1 comprimido) por día.
En las sucesivas consultas se observa evolución de los
caracteres sexuales secundarios: m am as estad io Tanner
2-3. M ayor pigm entación de aréola.
Ecografía pelviana: útero 50 x 35 x 30. Endometrio
3 mm. No se observan anexos. TSH; 2,5.
Se aum enta la dosis de estrógenos conjugados equinos
a 1,25 mg por día durante 28 días + acetato de medroxi-
progesterona 10 mg los últimos 10 días del mes.
Menstrua luego de un a ñ o de tratam iento.
Control periódico con el cardiólogo.
M ejoró notablem ente su osteoporosis. Continúa con
igual tratam iento con estrógeno conjugado equino y ace­
tato de m edroxiprogesterona. El tratam iento hormonal
sustrtutivo d ebe realizarse hasta la menopausia.
 Amenorrea secundaria
f-s..-; -«.V.--*.;.-, . ÍAVí ,. ■
t IN T F O O U C a Ó N . O E F IN ia Ó N
• C t A S IR C A Q Ó N ... /
A m e n ó rre a hlp otátam o* hipofis«ría .
A m e n o rre a s e á in d a ría 'o v á ric a
Amenorrea secundaría uterina'
INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN
Se denomina amenorrea secundaria a la interrup­
ción de la menstruación por más de 90 días.
Al igual que )a amenorrea primaria, la amenorrea
secundaria constituye un síntoma; determinar la
causa es un desafío. La incidencia de la amenorrea
secundaria en la población general es de alrededor
del 5%, con variaciones que dependen de las caracte*
risticas y la época de la vida en que se evalúa, y según
el órgano en el que se origine este síntoma; la más fre­
cuente es la amenorrea secundaría de origen hipotalá-
mico (cuadro 1 1 - 1 ).
Hay algunos casos en los que la amenorrea secun>
daria puede se fisiológica (cuadro 1 1 -2).
CLASIFICACIÓN
En este capítulo vamos a clasificar la amenorrea
secundaría, de acuerdo al lugar de origen, en ame­
norrea hipotálamo-hipofisaria, que a su vez puede
ser de causa orgánica o funcional. En este caso las
gonadotrofinas suelen estar normales (amenorrea
• OBJETIVOS
• Poseer los conocimientos básicos acerca
.
de las causas etiológicas de la
amenorrea secundaria.
• Implementar la correcta metodología de
estudio de la amenorrea secundaria a
fin de llegar al diagnóstico.
• Conocer los lineamientos de la
terapéutica adecuada.
secundaria normogonadotrófíca) o bajas (ameno­
rrea secundaria hipogonadotrófica). Cuando la
causa es ovárica decimos que es una amenorrea
secundaria ovárica, las gonadotrofinas en este caso
están elevadas (amenorrea secundaria hipergona-
dotrófica) y, por último, la amenorrea secundaria
uterina, que cursa con gonadotrofinas y estrógenos
en rango normal ya que el eje funciona adecuada­
mente.
A m e n o rre a h ip o tá la m o -h ip o fis a ria
Se caracteriza por presentar falta de menstruación
acompañada de niveles de gonadotrofinas normales o
bajas y estrógenos bajos. En los últimos años la apari­
ción de la resonancia magnética de cerebro y silla
turca con y sin contraste ha posibilitado realizar diag­
nósticos tempranos y pesquisar la patología orgánica
como también diferenciar su origen hipotalámico o
hipofisario.
Cuando el trastorno es hipotalámico el defecto está
en la secreción pulsátil de GnRH alterada y el eje
hipóñso-ovárico permanece intacto.
104 Edad fértil • Trastornos frecuentes

C u a d ro l l « l . Incidenctd de amenorrea secundaría C u a d ro 11 *3 . Amenorrea secundaria hipotálamo-

según el origen hípofisarias de origen orgánico

ORIGEN INCIDENCIA DE AMENORREA ORIGEN ORGANICO

Kipotdlámíca 40% HIPOTALÁMICAS HIPOFISARIAS

Ovirica 35%
Hipofísaria 19% • Traumatismo de cr¿r>eo • Quirúrgicas
Uterina 5% • Radioterapia • Radiantes
Otras 1% • Tumor hipotálamico « Infarto en la hipófisis
• Lesiones infiltrativas • Síndrome de Sheehan
• Tumoral

Cuando el defecto está en la hipófisis las manifes­ • Sindronw de la süla turca vacía
taciones clínicas aparecen cuando el compromiso
supera el 70% de la glándula.
Puede ser de causa orgánica o funcional (cuadro Síndrome de la sUIn turca iHicifí
11-3).
En este síndrome, la hipófisis se encuentra aplana­
da, con la fosa hipofisaría vacía. La silla turca está ocu­
Amenorrea h ip otálatu o-hipofisaria orgánica pada total o parcialmente por líquido cefalorraquídeo
Entre las causas de amenorrea secundaria hipotá* (denominado aracnoidocele). Radiológicamente se
iamica de causa orgánica podemos mencionar: observa una silla turca aumentada de tamaño, de etio­
logía desconocida. Las pacientes pueden presentar
traumatismos, lesiones infiltrativas, radioterapia y
amenorrea con galactorrea concomitante.
tumores hipotalámicos. (Véase cap. de amenorrea
primaria.)
Entre las causas más frecuentes de amenorrea se­ Adenomas
cundaria hipofisaría de causa orgánica podemos des*
cribir: La frecuencia de los adenomas hipofisarios es del
10% de los tumores intracraneales. Los adenomas
pueden ser
Sindroiiie de Slieehan
Adenoma secretor de prolactina
Se produce por la necrosis aguda de la hipófisis
anterior, secundariamente a un cuadro de hemorragia Adenoma secretor de hormona de crecimiento
y shock puerperal. Los síntomas más tempranos son Adenoma secretor de ACTH
la involución mamaria y ausencia de secreción láctea,
Adenoma secretor de TSH.
debilidad, hipotensión y fatiga. Se afectan todas las
hormonas que sintetiza y libera la hipófisis: hormona
El tratamiento es la cirugía transesfenoidal, excep­
de crecimiento (HC), foliculoestimulante (FSH), lu-
to en el caso de prolactinoma, que se resuelve la
teinizante (LH), adrenocorticotrofina (ACTH) y
mayor parte de las veces con tratamiento farmacoló­
tirotrofina (TSH). El tratamiento es la sustitución hor­
gico. (Véase cap. 27).
monal de cada eje comprometido.

Amenorrea h ip otá lam o-b ip o/isa ria fu n cion al

C u a d ro 11*2. Clasificación etiológíca de las Entre las amenorreas secundarias, la amenorrea
amenorreas hipotálamo-funcional (AHF) es la causa más frecuen­
Fisiológicas Patológicas te de todas las amenorreas y oscila entre el 15% y el
48% del total.
Embarazo Uterinas El término "amenorrea hipotalámica" infiere un eje
Normogonadotrókas hipófisoKjvárico normal que puede responder a la
t^tarKia
Normoestrogénicas hormona liberadora de gonadotrofinas. ü i capacidad
Menopausia funcional de la hipófisis existe en estas pacientes ya
Ováricas
que la estimulación con factores liberadores de gona-
Hipergonadctrófkas
dotrofir\as (GnRH) exógenas estimulan a la hipófisis
Hipoestrogénkas
y así la secreción esteroide ovárica.
Hipotáiamo^iipofisarías La amenorrea hipotálamo-hipofísaria es producto
Normogonadotróficas o hipogonaciotróficds de la disfunción del sistema nervioso central (SNC)
Normoestrogénicas o hipoestrogénicas hipotálamo-hipofisario (cuadro 11-4).
Asociada a otras enfermedades crónicas En este grupo el común denominador parece ser
Tiroides. Prolaaina. Cushing. Etc. una disfitnción suprnhipofisaria que da como rcsuUúdo una
secreción alterada de gonadotrofinas.

Mientras que los niveles de gonadotrofinas séricas
permanecen normales en muchos de estos pacientes,
la pulsatilidad de la secreción de gonadotrofinas está
alterada o ausente.
Según Yen y cois., una tríada de elementos inter­
vendría en esta alteración;
• Mecanismos psicógenos
• Deficiencia nutridonales
• Exceso de actividad física.
Otros estudios han mostrado que la insuliiui, la
hormona de crecimiento (H Q , el IGF-1 y el IGFBP
(proteína transportadora de la IGF) desempeñan un
papel en )a patogénesis de la amenorrea hipotalámica
funcional con incremento de IGFBPl, descenso de
IGF-1 y aumento de HC.
La nttienorrea secundaria que cursa con gonadotrofmfls
iwnnales (amenorrea secundaria norniogonadotró/iai) se
observa con frecuencia en los estadios iniciales de la
amenorrea por estrés, por ejercicio físico intenso, tras-
tomos de la conducta alimentaría, obesidad, y en la
hiperprolactinemia.
El mecanismo normal de retroalimentación de la
LH en respuesta a los niveles de estrógenos parecería
estar ausente o bloqueado de alguna manera. Al diag*
nóstico se llega en general por exclusión de lesiones
hipofisarías. La causa radica en disturbios en la pulsa*
tilidad de LH, la secreción tónica de gonadotrofúnas
permite una estrogenización adecuada e impide la
descarga de LH hacia la mitad del ciclo que precede a
la ovulación.
Entre las amenorreas hipotalámicas funcionales
debemos tener presente las siguientes:
Amenorrea y estrés
El estrés genera una activación de la función del
eje hipotálamo-hipófiso'suprarrenal que se eviden­
cia con un aumento en la liberación del factor libera­
dor de corticotrofina (CRH) hipotalámico que esti­
mula la secreción hipofisaria de ACTH, que a su vez
actúa sobre la glándula suprarrenal y libera final­
mente cortisol. Asimismo se produce una mayor
liberación de otros péptidos y hormonas, como la
prolactina, la oxitocina, la vasopresina, la epinefrina
y la norepinefrína.
El efecto del estrés sobre el eje reproductivo posi­
blemente se produce en diferentes niveles y el
aumento de CRH activa el sistema de los opioídes
endógenos.
El incremento del CRH tiene un efecto inhibitorio
sobre el GnRH, suprimiendo la fimción gonadal a tra­
vés de la disminución de secreción de LH-FSH. En
casos de estrés crónico, la elevación prolongada del
cortisol puede inhibir también la liberación de gona­
dotrofinas por completo.
Amenorrea y obesidad
La obesidad se define como un exceso de grasa cor­
poral que compromete la salud. Hoy en día la obesi­
dad se considera como una enfermedad epidémica
f
Amenorrea secundaria IOS
C u a d ro 11>4. Causan de las alteraciones de la
interacción del SNC-hipot¿lamo
• Moddos fivotóQtcos
- Iniciación de la pubertad
• Amenorrea posparto
- AmerKxrea de la lactancia
• Disfunciones psiconeurotnmunoendocrir>otÓ9 <as
* Síndrome (te amerxmea hipotalámica funcional
• latrogenia
• Trastornos de la atimentacióti (anorexia nerviosa. tMjíimia)
• Estrés. Enfermedades mentales. Depresión
• Alteraciones del peso corporal
• Obesidad
> Sobreentrenamiento físico
• Enfermedades aónicas (diabetes meliitus, fibrosís quísttca
del páncreas, sida, enfermedades gastrointestinales,
insuficiencia renal. irtsuficierKia t>epática)
• liso de drogas ükitas (marihuana, cocaína, morfina,
heroína)
• Alcohol
• Idiopática funóortdl
con elevada incidencia en la población general (30-
50%), según la población evaluada.
La amenorrea por esta causa se produce por ano-
vulación y sólo en algunos casos es una amenorrea
hipogonadotrófíca, generalmente asociada a factores
psicológicos.
En un estudio realizado en 1985, Frichman estudió
los ciclos menstruales en dos grupos de pacientes
adolescentes obesas. El autor encontró que si la obesi­
dad se presentaba después de la menarca, el 96% de
las mujeres cursaban ciclos normales, pero si la obesi­
dad se ponía de manifiesto antes de la menarca, sólo
el 69% presentaba ciclos regulares.
Las mujeres que tienen ciclos anovulatorios, pero
están por encima del peso ideal, a menudo padecen
síndrome de ovario poliquístico (SOP). En estos
casos, la modificación de los hábitos en la dieta puede
conducir a una reanudación del eje gonadal con el
consiguiente reinicio de las menstruaciones.
El tratamiento de las pacientes obesas con ameno­
rrea se basa en el manejo multidisciplinario, con
apoyo familiar, para lograr el descenso de peso y
aumentar su actividad física conjuntamente con un
tratamiento apropiado de la insulinorresistencia, si la
hubiera. Es de vital importancia el papel que cumplen
el nutricionista y el psicólogo en el manejo exitoso de
estas pacientes.
Amenorrea por adelgazamiento y desnutrición
La desnutrición afecta la función reproductiva
humana. En países desarrollados la nutrición inade*
cuada suele deberse a trastornos alimentarios restric­
tivos como el caso de la anorexia nerviosa. En los paí­
ses subdesarrollados el problema es el hambre.
Cuando se presenta la amenorrea puede ser normo-
gonadotrófica o hipogonadotrófica.
106 Edad fértil ♦ Trastornos frecuentes
La amenorrea como síntoma se presenta después
del descenso de peso. La desnutrición afecta la fertili­
dad más de la mujer que del hombre. Estas mujeres
suelen tener alteraciones del ciclo menstrual que pre­
ceden la amenorrea. También la desnutrición puede
originar, dependiendo del momento de la vida en que
se presente, retraso de la menarca, amenorrea prima­
ria, anovulación, insuficiencia lútea y amenorrea
secundaria.
La recuperación del peso corporal restablece el
ciclo menstrual.
Amenorrcfí ¡tor aclividnd físico excesii’d
Es ampliamente conocido que la actividad física
intensa puede causar amenorrea. También puede
ocasionar retraso de la menarca y alteraciones mens«
truales graves en niñas que comienzan las prácticas
deportivas intensas antes de ésta.
La incidencia de irregularidades menstruales en la
población adulta se estima entre el 1,8% y el 5%.
La frecuencia de la alteración del sistema repro­
ductivo en las atletas oscila entre un 10 % y un 20%,
de acuerdo con la población que se estudie y el tipo de
deporte qvie realicen. Por ejemplo entre las mujeres
bailarinas, un 50% están en amenorrea y entre las
maratonistas el 50-60%; en cambio, se observa sólo el
12 % en ciclistas y nadadoras.
A veces también se suman varias causas, tal el caso
de la anorexia nerv'iosa qu$ suele presentarse con fre­
cuencia en las mujeres atletas.
La tríada de la mujer atleta se caracteriza por
amenorrea, trastornos de la conduaa alimentaria y
osteoporosis.
Los siguientes factores están involucrados en los
trastornos endocrinos que presentan estas pacientes
(véase Caso clínico ll- l) :
- Descenso drástico del porcentaje de tejido graso.
•Tiempo y tipo de entrenamiento.
•Situación de estrés, como el caso de las competi­
doras.
- Características de la alimentación y dieta.
C u a d ro 11«5. Amenorrea secundaria por
enfermedades sistémicas crónicas
• Oiat)«tes m etlitus
• H iperprolactinem ia
• Fibrosis qulstíca
• Enfermedades infecciosas
Htv
• Enfermedades gastrointestinales
• Insuficiencia renal crónica. Trasplante renal
• ln$uf<iencia hepática. Trasplante hepático
• Alcoholtsmo
• Uso de drogas IHcitas
maríhu8r>a, cocaína, morfírta, hero(r\3
La amenorrea provocada por la actividad física
excesiva se caracteriza por niveles bajos de LH, FSH,
llamada también amenorrea hipogonadotrófica hipo-
estrogénica. Como consecuencia de la amenorrea,
junto con el descenso del estradiol, se produce el dete­
rioro de la densidad mineral ósea, lo que lleva con fre­
cuencia a padecer osteopenia u osteoporosis.
Amenorrea y depresión
Según )a Organización Mundial de la Salud (OMS),
la depresión es causa de mayor morbilidad en la
mujer.
En su fisiopatología se halla elevado el factor libe­
rador de corticotrofina (CRF) que por su acción inhi­
bitoria de la secreción de GnRH lleva a la amenorrea
y a la inhibición de la hormona de crecimiento y del
eje tiroideo. En este caso no hay pérdida de imagen
corporal (véase Caso clínico 11'2) a diferencia de la
anorexia.
Esta patología, asociada a la desnutrición, pone en
peligro la vida de la paciente.
Amenorrefí por trasloritos de h coiiductn alimentaria
Véase el capítulo Trastornos de la conducta ali­
mentaria. (Cap. 9)
Amenorrea y enfermedades crónicas sistémicas
Estas enfermedades pueden poner en peligro la
vida de las pacientes así como también plantean un
interrogante sobre el futuro reproductivo dado el
impacto que tienen sobre el eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal.
Hay numerosas enfermedades sistémicas que pue­
den ser causa de amenorrea secundaría. La mayoría
está asociada a desnutrición mediana o grave (cuadro
11-5).
meiltítfs; las disfunciones menstruales
son más frecuentes en adolescentes diabéticas. Las
niñas que padecen diabetes desde antes de la menar­
ca suelen presentar retraso de ésta, con mayor inci*
dencia de irregularidades menstruales (oligomeno-
rrea o sangrado persistente), amenorrea secundaria y
dificultades en lograr un embarazo.
Enfermedades gastrointestinales: la amenorrea se
produce por desnutrición en los cuadros de malabsor-
ción.
Algunos ejemplos de enfermedades gastrointesti­
nales que prc^ucen amenorrea secundaria son:
Enteritis regional
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Enfermedad de Crohn
Rectocolitis ulcerosa.
Enfermedades infecciosas; HIV: se han informado
tasas aumentadas de oligomenorrea y amenorrea

secundaria en mujeres portadoras de HIV sin enfer­
medad, así como en aquéllas enfermas de HIV que
tienen una gran pérdida de peso en comparación con
las de peso normal o levemente disminuido.
htsuficieitcia renal. Trasplante renal: el mecanismo
de esta alteración es la disfunción del eje hipotálamo-
hipófiscHjvárico. La anormalidad en la secreción de
gonadotrofinas estaría ocasionada por el aumento de
la uremia^ así como por los bajos niveles de albúmina
e hiperprolactinemia que presentan estas pacientes. Si
ocurre en niñas, el retraso puberal es frecuente. Se
halla retraso de edad ósea y talla. Después del tras­
plante renal, se regulariza el ciclo menstrual.
Insuficiencia hepática y trasplante hepático: las
mujeres que padecen insuficiencia hepática a lo largo
de su vida también presentan amenorrea secundaría.
El proceso revierte total y rápidamente después del
trasplante, el ciclo menstrual se restablece a los 3,1 ± 1,2
meses, y se observan también embarazos posteriores.
Alcohol: el alcoholismo crórúco está asociado a
infertilidad, inhibición de la ovulación y alteraciones
menstruales con menopausia temprana.
Drogas ilícitas (marihuana, cocaína, heroína, etc.):
la evidencia hasta el momento indica que los efectos
de la drogas sobre el sistema reproductor puede ser
reversible y trar«itorio; la exposición en la niñez
puede causar un daño mayor, duradero y permanen­
te, que interfiere en el proceso de maduración del eje
hipotálámo-hipófiso-ovárico.
Amenorrea secundaría ovárica
Disgenesia g on ad al
(véase cap. 7, Amenorrea prim aria)
C alactosem ia
(véase cap. 7, Amenorrea prim aria)
Síndrome de ov ario resistente (véase cap. 7,
Amenorrea prim aria)
F alla ovárica prem atura
La falla ovárica prematura (FOP o insuficiencia
ovárica precoz) es una de las patologías endocrinas
con mayor impacto negativo en la mujer, no sólo por
sus repercusiones orgánicas sino también por sus im­
plicancias psicológicas. La FOP se define por la pre­
sencia de amenorea secundaria que aparece antes de
los 40 años, asociada al menos a dos determinaciones
de FSH ^ a 40 UI/mL tomadas con al menos 4 sema­
nas de diferencia. Esta amenorrea hipergonadotrófica
expresa el cese de la función ovárica.
Aunque inicialmente la FOP fue considerada ima
patología irreversible, se sabe actualmente que puede
existir en algunos casos desarrollo folicular; incluso
está descripto la ocunencía de sangrado menstrual y
hasta embarazo, años más tarde de la aparición de la
patología.
Warren encuentra que la incidencia de FOP depende
de la edad de aparición de la amenorrea (cuadro 11 -6).
Am enorrea secundaria 107
C u a d ro 11 - 6. Incidencia d e fa llo ov árico p rem atu ro
(FOP) seg ú n e d a d d e ap arició n d e am en o rrea
Edad de aparición
de la amenorrea Incidencia de FOP
1^18aí^os 8,5%
15-24 artos 7.6%
25-34 aAos 3%
35-44 artos 3.7%
A nivel histológico, inicialmente el cuadro fue defi­
nido por la ausencia de folículos en el tejido ovárico,
aunque la biopsia no es requisito para el diagnóstico.
Los mecanismos que producen la FOP son dos: la
deplecíón folicular y la disfunción foliailar. La deple-
ción folicular puede deberse a una destrucción acelera­
da de folículos o ser secundaria a un número inicial
deficiente de folículos. La disfunción folicular indica
que los folículos están presentes en el ovario pero algu­
na condición patológica como alteraciones inmunoló-
gicas, defectos a nivel de receptor de gonadotrofínas o
alteraciones enzimáticas, impiden su normal funciona­
miento. Las causas que pueden conducir a una FOP
son diversas, aimque en la mayoria de los casos no se
puede determinar qué es lo que la produce.
Inicialmente, la condición de amenorrea en una
mujer menor de 40 años asociada a niveles altos de
gonadotrofinas se denominó "menopausia precoz".
Este término está cayendo en desuso, no sólo por las
connotaciones psicológicas negativas que generaba,
sino porque tampoco era apropiado desde el punto
de vista fisiológico. La menopausia fisiológica se aso­
cia a una depleción completa de folículos e implica un
cese definitivo de la función ovárica, cosa que no
siempre ocurre en la "menopausia precoz". La deno­
minación de "falla ovárica prematura" parecía reflejar
mejor la naturaleza fluctuante y generalmente impre-
decible de la función ovárica en estas mujeres, que,
como se señaló anteriormente, no excluye la posibili­
dad de ovulación y embarazo.
M enopausia precoz
La amenorrea se presenta antes de los 40 años. Se
caracteriza por menarca a edad habitual. Es una ame­
norrea temprana con alteraciones histológicas corres­
pondientes a una esclerosis ovárica. Actualmente se
engloba este término dentro de FOP ya que no se pue­
den diferenciar ambas entidades clínicas.
C u a d ro 11-7. A m e n o rre a secu n d a ria ov árica
Disgenesia gonadal
Galactosemid
Sfndrome de ovario resistente
Falla ovárica prematura
Menopausia precoz
Amenorrea aitrogénica
• Ouimioterapia
• SustarKias tóxicas y Químicas
• Tabaquismo
108 Edad fértil • Trastornos frecuentes
Ainciiorrcrt iatrogéuica
Quimioterapia: es la causa más frecuente de insufi­
ciencia prematura del ovario junto a la radioterapia. La
acción dependerá de la droga, la duración e intensidad
de la quimioterapia, la edad de la paciente y el estadio
de maduración del ovario en el inicio del tratamiento.
Sustancias tóxicas y químicas: pesticidas, solven­
tes, metales pesados (cadmio, mercurio y plomo) pue*
den ingresar por absorción dérmica, inhalación o por
la dieta. Su exposición está asociada con alteraciones
menstruales y disminución de la fertilidad.
Tabaquismo: acelera el ritmo de pérdida de la
reserva folicular; la menopausia es más temprana en
las mujeres fumadoras.
A m e n o rre a secu n d a ria u te rin a
Se la llama también amenorrea normogonadotrófi-
ca normoestrogénica ya que el eje está conservado y
es en el efector uterino donde radica el problema.
La amenorrea se presenta en forma brusca o prece­
dida de hipomenorrea.
Para el diagnóstico es importante la historia clínica
de los antecedentes y los estudios hormonales.
Entre los diagnósticos más frecuentes están;
• Síndrome de Asherman.
• Endometritis tuberculosa.
Stitdrome de Asherman
Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria
uterina. Se produce por la formación de bridas en el
endometrio, generalmente posteriores a una infección
uterina o por curetaje posterior a un parto o aborto.
En estas pacientes previamente a su estudio se debe
descartar siempre la posibilidad de un embarazo.
La evaluación que se debe realizar es la siguiente:
• Estudios de laboratorio (recuento de glóbulos blan­
cos, fórmula, eritrosedimentación) para descartar
cuadro infeccioso.
• Histerosalpingografía para visualizar la presencia
de adherencias.
• Histeroscopia como diagnóstico y tratamiento.
Éste constituye el método ideal para el diagnóstico
y tratamiento ya que permite la liberación de adhe­
rencias.
Endom etritis tuberculosa
En este caso hay destrucción del endometrio a
causa de la tuberculosis. Se llega al diagnóstico pi­
diendo radiografía de tórax, reacción de Mantoux,
análisis de rutina y cultivo de endometrio. Cuando se
sospecha esta patología es imperioso derivar a infe(>
tología para confirmar diagnóstico e indicar el trata­
miento adecuado.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la etiología se hace a través de
ima minuciosa anamnesis, el examen físico y los estu­
dios complementarios.
Historia clínica
Debe confeccionarse la historia clínica lo más deta­
llada posible. En la anarrmesis debemos recolectar
datos acerca de los antecedentes heredofamiliares,
antecedentes personales y los relacionados a sus ante­
cedentes tocoginecológicos.
Anam nesis
Antecedentes heredofamiliares: antecedentes de abor­
tos recurrentes, esterilidad, menopausia, cosanguini-
dad, alteraciones psiquiátricas, obesidad, diabetes,
etcétera.
Antecedentes personales: debemos preguntamos si la
amenorrea es primaria o secundaria. Tiemp>o de evo­
lución. Edad cronológica y ginecológica. Si fue brusca
o precedida de alteraciones menstruales. Eventos que
ocurrieron en el momento en que se instaló la ameno­
rrea, situación de estrés, actividad física, evaluar tipo
de entrenamiento físico (horas/día y por semana).
Cefaleas. Impresión. Desarraigo. Escolaridad. Tipo de
trabajo. Antecedentes de traumatismo o de fluctua­
ciones de peso, sofocos, etcétera.
Antecedentes tocoginecológicos: menarca, tipo mer\s-
trual, última menstruación. Inicio de relaciones
sexuales. Embarazos. Partos. Abortos. Método anti­
conceptivo anterior y actual.
E xam en fís ic o
Deben tomarse los siguientes parámetros: peso,
talla, índice de masa corporal (IMC). Distribución del
tejido graso. Presión arterial. Pulso. Examen de
mamas. Examen abdominal y tiroideo.
Buscar signos de hirsutismo, acné, seborrea y alo­
pecia. Acantosis nigricans. Estrías abdominales.
Examen genital: si no inició relaciones sexuales, eva­
luar solamente genitales externos. Se completa el es­
tudio con ecografía pelviana. Si inició relaciones, el
examen genital debe ser completo.
E stu d io s c o m p le m e n ta rio s
Evaluación bioquitnica
Solicitamos laboratorio de rutina sumado al perfil
hormonal. Si la paciente está en amenorrea se puede
realizar una prueba de progesterona (progesterona
oleosa de 100 mg por vía intramuscular o progestero­
na micronizada de 200 mg durante cinco días) para
ver la posibilidad de respuesta. Si fuese así, la extrac­
ción de sangre se realiza entre el segundo y el quinto
día del ciclo merxstrual. Si la prueba es positiva, es
decir si se produce el sangrado, orientamos el diag­
nóstico hacia el de amenorrea nonnoestroginica, si no
responde en 10 días, se repite la prueba. Si ésta sigue
siendo negativa, realizar una prueba de estrógeno-
progesterona por vía bucal durante 21 días (estróge-
nos conjugados equinos 0,625 mg/d durante 21 días
más el agregado de acetato de medroxiprogesterona
10 mg/día los últimos 10 días). Si la respuesta es nega-
 Amenorrea secundaria 109

Amenorrea secundaria

M r
Historia dinica. Exam en som ático genital

é
Prolactina. TSH • Proiactina. TSH
■Testosterona. ArKkos<er>e<fcorta
SOHEA. 170H P
Glucemia/Insulina

F Í 9 . 11*1. Algorítnx) de estudio de amenorrea secundaria. TV, transvaginal; A., amenorrea; SDHEA. sulfato de
dehidroepiandrosterona.

tiva, confirmandos el diagnóstico de amenorrea uteri­
na, lo que implica que el problema está en el útero. Si
se produce e! sangrado, estamos en presencia de una
amenorrea hipoestrogénica.
Para completar el diagnóstico se solicita FSH-LH-
Prolactina-TSHus. Si hay sigrK» de híperandrogenismo
se completa con el pedido de andrógenos: androstene-
diona, testosterona total, SDHEA, 17 Kidroxiprogeste'
roña.
En caso de obesidad agregamos al pedido gluce­
mia e insulina basal.
Esfudtos p o r imágettes
Se solicitan de acuerdo con la presunción diagnósti­
ca. Se pueden pedir ecografía pelviana o transvaginal;
resonancia magnética si sospechamos una amenorrea
hipotálamo-hipofisaria para descartar las causas or­
gánicas, y densitometría ósea de columna lumbar y
fémur en toda paciente con amenorrea mayor de seis
meses.
Algoritmo diagnóstico de la amenorrea secundaría
(figs. 11 -1 y 1 1 -2 ).
En el caso de las amenorreas secundarias hipota-
lámicas hipofísarías orgánicas hay que resolver la
patología que las orígina.
En las amenorreas secundarías hipotalámicas
hipofísarías funcionales es importante encontrar la
causa. Los lineamientos generales están dados por el
orígen del problema. Siempre se requiere en estos
casos el manejo interdisciplinarío ya que son impor­
tantes el cambio del estilo de vida, los hábitos, la ali­
mentación y el apoyo psicológico para ayudar a
resolver el problema.
En las amenorreas secundarias ovárícas se debe
iniciar apenas se realiza el diagnóstico para prevenir
las consecuencias del hipoestrogenismo, la alteración
de la masa ósea y para disminuir el riesgo de enfer­
medad cardiovascular en el futuro.
Debemos realizar terapias de reemplazo hormoiial
con estrógeno/progesterona, acompañado de apoyo
psicológico pues estas pacientes tienen comprometi­
da su fertilidad.
En las amenorreas secundarías uterinas el tra­
tamiento busca solucionar el problema en el efector,
el útero.

TRATAMIENTO
La amenorrea secundaria obedece a múltiples cau­
sas y el tratamiento básicamente va a variar de acuer­
do con el origen.
CONCLUSIÓN
Las causas de la amenorrea secimdaría obedecen a
múltiples factores; en ocasiones pueden resolverse en
forma simple y en otras requerir un equipo multidis-
ciplinarío (psicólogo, nutricionista, etc.)>
 110 Edad fértil • Trastornos frecuentes

AMENORREA NORMOESTROGÉNiCA o HIPOESTROGÉNICA

Prueba de estrógenos y p(og^ierona

O
• EcogcaKa pelviana o TV
•FSH.LH. ProlyTSH

(•) pedir ecografía pelviana

A.uterirta

Nornxtgonadotrófica

- Sirxirome de Asherman
•Tuberculosis genital

Hísierosalpir>gografí8
Hísleroscopia Funcional
Ooforitis
Reacción ^ Mantoux Estfés. Alt.de la nutrición
lalrogenia
Hen^ogran^a. eritrosed. Psiquiátrica. TCA
Síndrome de ovario resistente
Sobreentrenamiento físico
Er>f. crónicas

Estudios genéticos Prueba de LHRH

Anticuerpos antkiváricos Pruet>a de ck>mifeno
¿Biopsia? ResonarKia magnética

F ig . 1 1 - 2 . Algoritnno de amenorrea normoestrogénica o hipoestrogénica. A. amenorrea. TCA. trastornos de la

conducta alimentaria. TV, transvaginal. N, normal(es).

La amenorrea constituye sólo un síntoma. Es
necesario realizar un interrogatorio exhaustivo y
minucioso, lo mismo que el examen físico comple*
tnndo con el examen genital y los estudios por imá*
genes y hormonales de acuerdo con la sospecha
diagni^tica.
Es vital tener en cuenta en qué etapa de la vida se
m halla la paciente, lo mismo que su medio familiar y
afectivo, los hábitos alimentarios, su red social, y de
esa forma encarar un tratamiento oportuno.
Por otra parte no debemos olvidar que la ameno­
rrea puede ser la primera manifestación de una enfer­
medad crónica o adictiva mucho más grave por lo
que es importante tener en cuenta todas las causas al
momento de evaluar a la paciente. El objetivo tera­
péutico en estos casos es tratar la enfermedad de base.

CASO CLÍNICO 11-1

m Silvia de 17 aAof. consulta por am enorrea se<undana
de aparición brusca y siete meses de evolución.
m No evidencia antecedentes personales y familiares de
importancia. Soltera. No inició relaciones sexuales. Cursa
el 5” aAo del colegio secur>dario. Menarca: 12 años. Ritmo
m menstrual: 4/30-33.
Realiza aaivid ad física (gim nasia artística) cuatro
# veces/semana Ih/día (compite).
Previo al cese de menstruación (tres meses antes) pesa­
# ba 50 kg y media 1.60 cm de attura; su Indice de masa cor­
poral (IMO 19.53 kg/m» (VN: 20-24,9).
El entrenador le pide que descienda de peso, por lo que
inida dieta por su cuenta. En el m om ento de la consulta
pesa 44 kg (IMC: 17,05). Se encuentra en franco adelgaza­
miento.
¿Qué actitud tom a en la primera consulta?
¿Cuáles son los diagnósticos que se le plantean?
¿Solicita algún estudio en la primera consulta o espera?
Se le plantea la relación entre la salud y el sobreentre­
nam iento físico y se la deriva al nutridonísta, aconsejando
disminuir la actividad física hasta que recupere el peso y el
ciclo menstrual. Se pidieron los siguientes estudios: eco-
grafía pelviana, densitometria ósea y perfil hormonal. Se
realiza tratam iento sustitutivo con estrógeno/progestero-
na porque la prueba de progesterona fue negativa en
forma reiterada.

y

CASO CLÍNICO 11-2
Carla, de 28 años, soltera, consulta por amenorrea
se<undaria de cuatro meses de evolución.
La am enorrea coincide con la muerte de sus padres en
un accidente automovilístico.
A partir de esa fecha desciende 8 kg de peso (pesaba
60 kg con talla 1.67cm e IMC: 21.28 kg/m^).
En el mom ento de la consulta el IMC: 18,7 kg/m*.
¿En qué piensa de acuerdo con los datos de la entrevista?
¿Qu¿ estudios solicita?
¿Considera oportuno irtdicar alguna interconsulta?
AUTOEVALUACIÓN
1 - Defina amenorrea secundaria.
2 • ¿Cómo clasifica las amenorreas secundarias de acuerdo con ei origen?
3 - En una paciente con anorexia nerviosa: ¿cómo espera hallar el laboratorio? ¿Qué tipo de ameno­
rrea presenta?
4 - Enumere algunas causas de amenorrea de causa ovárica.
BieUOGRAFlA
de la Parra I. Otzerovich S, Escob«ir ME, Tropp A. Amenorrea
secundaria. Manual de ginecología iníanlo juvenil. 2* ed.
Buenos Aires: Ascune; 2CKI3. p. 1^-237.
de la Parra I. Amenorrea hipotálanno-hiporisaria. Diagnóstico y
terapéutica en Endocriiw>logía ginecológica y r^roductiva.
Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y
Reproductiva- (SAEGRE). Buenos Aire»: Ascune; 2004. p.
198-227.
Amenorrea secundaria 111
En el interrogatorio se observa un cuadro depresivo
grave; la paciente es consciente de su delgadez (dtagr>ós-
tico difererKíal: en la anorexia la paciente se ve gorda).
Se le piden estudios hormonales y se realiza una prue­
ba de progesterona. que resulta positiva. Consulta a psi*
quiatria. que realiza un psicodiagnóstico con informe de
depresión grave.
Se la medica con psicofármacos. acompañados de psico*
terapia. A los ocho meses recupera el peso corporal y la
menstruación.
Warren MP. Clínica! Review 77: evalualion of secundary ame-
norrhea.) Clin Endocrino! Metab 1996;8l(2H37-42.
Yen S y cois. Anovulación crónica causada por trastornos endo­
crinos periféricos. En: Yen S. Jaííe R, Barbieri R.
Endocrinología de la reproducción. •(* ed. Buenos Aires:
Editorial MM ica Panamerícaft<>; 2001. p. 511-SO.