SEMIOLOGÍA MÉDICO KINÉSICA

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

LIC. FERRARASSI
HISTORIA CLÍNICA

Narración ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a
una persona, que surgen de la anamnesis, del examen
físico y de la elaboración intelectual del médico y que Profesional de la salud
permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

Diagnóstico funcional

Si bien hay muchas definiciones de HC es importante

comprender que debe ser conceptualizada como un
documento médico, científico, legal, económico y
humano.
 ESTRUCTURA DE LA HC

1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hábitos
1.5 Antecedentes heredo familiares

2. EXAMEN FÍSICO
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
5. EVOLUCIÓN DIARIA
6. EPICRISIS
 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (Hospital Nacional de
Clínicas MODIFICADA)

MC: es la portada médica de la

DATOS PERSONALES HC Debe tener como finalidad
Apellido y Nombre (del paciente): Fecha:……../…../……
en pocas palabras, una
D.N.I: orientación hacia el aparato o
Cobertura Social:……………………
Sexo: M….F…..
sistema afectado y la evolución
Fecha de Nacimiento: del padecimiento
Estado Civil:
Ocupación:
Profesión:
Domicilio:
Residencia:
Procedencia:
Teléfono:
Religión:
Grupo sanguíneo:

MOTIVO DE CONSULTA (MC):

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA):

ANAMNESIS SITÉMICA:
 ESTRUCTURA DE LA HC

1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales
1.4.1 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
1.4.4 Hábitos
1.5 Antecedentes heredo familiares

2. EXAMEN FÍSICO
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
5. EVOLUCIÓN DIARIA
6. EPICRISIS
 ESTRUCTURA DE LA HC • Enfermedades de la infancia.
• Enfermedades médicas.
1. ANAMNESIS • Antecedentes alérgicos.
1.1 Datos personales • Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
1.2 Motivo de consulta o internación
• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia.
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
• Casa-habitación.
1.4 Antecedentes personales
• Escolaridad.
1.4.1 Fisiológicos
• Ocupación.
1.4.2 Patológicos
• Núcleo familiar.
1.4.3 De medio
• Servicio militar.
1.4.4 Hábitos
1.5 Antecedentes heredo familiares
• Alimentación, intolerancia alimentaria, apetito.
2. EXAMEN FÍSICO
• Catarsis intestinal, diuresis.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
• Sueño
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
• Bebidas alcohólicas (fermentadas, destiladas, absínticas)
5. EVOLUCIÓN DIARIA
• Infusiones.
6. EPICRISIS
• Tabaco
• Drogas, medicamentos.
• Hábitos sexuales
1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales • Impresión general.
1.4.1 Fisiológicos • Sistema tegumentario (piel y faneras).
1.4.2 Patológicos • Sistema celular subcutáneo.
1.4.3 De medio • Sistema linfático.
1.4.4 Hábitos • Sistema venoso superficial.
1.5 Antecedentes heredo familiares • Sistema OMA.
• Cabeza.
2. EXAMEN FÍSICO • Cuello.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO • Tórax.
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS • Aparato respiratorio.
5. EVOLUCIÓN DIARIA • Aparato circulatorio.
6. EPICRISIS • Abdomen.
• Aparato genital.
• Sistema nervioso.
1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales • Impresión general.
1.4.1 Fisiológicos • Sistema tegumentario (piel y faneras).
1.4.2 Patológicos • Sistema celular subcutáneo.
1.4.3 De medio • Sistema linfático.
1.4.4 Hábitos • Sistema venoso superficial.
1.5 Antecedentes heredo familiares • Sistema OMA.
• Cabeza.
2. EXAMEN FÍSICO • Cuello.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO • Tórax.
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS • Aparato respiratorio.
5. EVOLUCIÓN DIARIA • Aparato circulatorio.
6. EPICRISIS • Abdomen.
• Aparato genital.
• Sistema nervioso.
ANTECEDENTES PERSONALES:

1- Fisiológicos:

2- Inmunizaciones:

3- Vivienda y medio ambiente:

ARGENTE ÁLVAREZ
4- Psicosociales y socioeconómicos:

5- Patológicos: 1.4 Antecedentes personales

1.4.1 Fisiológicos
6- Tóxico-Medicamentosos: 1.4.2 Patológicos
1.4.3 De medio
7- Epidemiológicos: 1.4.4 Hábitos

8- Heredo- familiares:

9- Estudios preventivos:

10- Otros:
 EXAMEN FISICO:

Examen General:

1. Inspección General

Estado de conciencia:
Actitud:
Decúbito:
Marcha:
Facie:

1. Mediciones y Controles

FC:
TA:
FR:
Tº:
Sat. O2:
Peso:
Altura (talla, brazada o envergadura):IMC:
Perímetro Abdominal:
3. Piel y faneras:

4. TCS:

5. SOMA:

Postura

Marcha:

Antropometría estática:
Antropometría dinámica:

Maniobras semiológicas:

Raquis:

Sacroilícas:

MMSS:

MMII:
Examen segmentario

1- Cabeza y cuello:

2- Ap. Respiratorio:

3- Mamas.

4- Ap. Cardiovascular:

5- Abdomen:

6- Ap. Genitourinario:

7- Sistema Nervioso:
LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES

EPICRISIS
BIBLIOGRAFÍA

ARGENTE ÁLVAREZ PAG. 47 A 56. 2 EDICIÓN. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICA.