HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE INTERNADO

A. DEFINICIÓN: Historia clínica (HC) es la narración ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una
persona que surgen de la anamnesis, del examen físico (E.F.) y de la elaboración
intelectual del médico. Esto permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

B. ESTRUCTURA:

1. Anamnesis (Interrogatorio) (Parte más importante de la H.C., permite hacer el

diagnóstico en más del 50% de los casos)
1.1. Datos personales (Nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación,
domicilio y persona responsable, en caso necesario)
1.2. Motivo de la consulta u hospitalización/internación (Su finalidad es
dar orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del
padecimiento; se consignan SÓLO síntomas o signos y su cronología)
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes (Redacción precisa y en orden
cronológico de todo el padecimiento del paciente)
1.4. Antecedentes personales (Fisiológicos, patológicos, de medio y hábitos)
1.4.1. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos (Enfermedades de la infancia, médicas, antecedentes
alérgicos o quirúrgicos y traumáticos)
1.4.3. De medio / de entorno (Medio ambiente, familiar, laboral, social y
cultural)
1.4.4. Hábitos
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares (Padecimientos derivados de
familiares que pueden ayudar al diagnóstico de la enfermedad actual del
paciente)
2. Examen físico
3. Resumen semiológico (Constituído por los datos positivos de la anamnesis y del
examen físico, su función es ser una historia clínica abreviada de fácil lectura, y
servir de base para las consideraciones diagnósticas)
4. Consideraciones diagnósticas (Se fundamentan los síndromes clínicos que
surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del E.F.)
5. Evolución diaria (Evolución clínica del paciente)
6. Epicrisis (Momento culminante de la H.C., en el momento de alta o fallecimiento)
EXAMEN FÍSICO

Las técnicas del examen físico son: (inspección), luego tocar (palpación), se golpea
(percusión) y luego se escucha (auscultación).

El examen físico se realiza con criterios topográfico (cabeza, tórax, abdomen y

extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas

1. Impresion general
- Estado de nutrición (IMC)
- Facies (gestualidad, color, simetria de rostro)
- Estado de hidratación (inspección y palpación. Deshidratación: signo
- del pliegue, lengua seca. Sobrehidratación: signo de fóvea, quemosis)
- Actitud o postura (relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre
sí)

Sistemas tegumentario (piel y faneras)

Usamos la inspección para percibir color, tumoraciones, cicatrices u
otras alteraciones demartologicos. También, usamos la palpación para
determinar la diferencia entre piel seca y húmeda.

Sistemas celular subcutáneo

Constituido por el tejido adiposos que se encuentra en todo el espacio
subdérmico. El signo más notable es el edema, aparece en los
miembros inferiores de los pacientes. También hay otros hallazgos
como nódulos, lipomas, tofos gotosos y quistes sebáceos
En el tejido celular subcutáneo encontramos también el sistema
ganglionar periférico, venas y arterias
Sistemas Linfático
Los grupos ganglionares más transitable son la cadena carotídea,
cuello, nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los
inguinales
Sistema Venoso Superficial
Se usa la inspecciona para la búsqueda de dilataciones (varices),
trombosis y signos de inflamación (flebitis)

Sistemas Osteoarticular
en los huesos se debe observar la modificación de la forma y simetria
En la articulaciones se evalua la movilidad activa y pasiva, presencia de
dolor y deformaciones
Los musculos se evalua el tono, la fuerza, trofismo y movimiento activo
y pasivo
Tono aumentado: lesiones de primera neurona sistema piramidal
(espasticidad) y extrapiramidal (rigidez)
• Trofismo: hipotonía (neurona motora inferior), atrofias

Cabeza
Se debe observar los diámetros (dolicocefalia) longitudinales y
transversales (braquicefalia)
También se analiza los pabellones auriculares, ojos, fosas nasales,
labios y cavidad bucal
Cuello
Inspección: se debe observar la simetria ya que sus causas frecuentes
son adenopatías y bocios nodulares. También presencia de edemas,
fistulas, ingurgitacion yugular.
Palpación: permite comprobar la presencia de crepitaciones (enfisema
subcutáneo), bocio
Se debe evaluar la movilidad cervical: flexión, extensión, lateralización y
rotación
Auscultación: permitirá detectar soplos cardiacos y glandulas tiroides
Aparato Respiratorio
Inspección
• Tipo respiratorio: masculino o costo abdominal y femenino o costal
superior
• Frecuencia respiratoria: entre 12 a 24 x´; taquipnea y bradipnea
• Profundidad respiratoria: Hipopnea (superficial) o batipnea (profunda)
• Signos de dificultad respiratoria
• Palpación: cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, se
explorará la expansión de los vértices y bases pulmonares, la
elasticidad del tórax y las
vibraciones vocales
• Percusión: presencia de sonoridad, matidez o submatidez, excursión
de las bases
pulmonares y percutir la columna
• Auscultación: se verifica el murmullo vesicular, respiración brónquica
y broncovesicular y la
aparición de ruidos (estertores, frotes). Auscultación de la voz:
broncofonía o pectoriloquia áfona

Aparato Circulatorio
Inspección: se observarán los latidos localizados y
generalizados
• Palpación: Choque de punta en el 5º
espacio intercostal por dentro de la línea
media clavicular
• Auscultación: Se escuchan los ruidos
normales y patológicos, soplos

Abdomen
Se investigarán: aparato diges[vo y genitourinario
• Inspección: se observa la Forma y simetría, cicatrices, circulación
colateral y la[dos
• Palpación:
• ”Mano de Escultor de Merlo” mano ligeramente cóncava se realiza una
palpación muy superficial de la pared del abdomen, esta maniobra
permite la percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la
pared.
Luego se observa el Tono,tensión y trofismo de los músculos; hernias y
puntos dolorosos
• Profunda: examinar vísceras huecas (marco colónico) y órganos
sólidos (hígado, bazo, riñones)
• Percusión: Diagnóstico de ascitis
• Auscultación: Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y soplos

Aparato Genital
Inspección de los genitales externos
• Palpación de testículos y epidídimos
• Hombre: Tacto rectal: palpación de la próstata
• Mujer: Tacto vaginal: evaluación de útero y anexos

Sistema Nervioso
Se investiga sobre las funciones cerebrales superiores, la motilidad
activa (fuerza muscular) y pasiva (tono y trofismo)
 HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE ANCIANO

➔ Se debe tener en cuenta el deterioro de la memoria y la pérdida o disminución de las

funciones sensoriales, audición, visión, gusto y olfato.
➔ Se debe determinar si vive solo o en familia, y en este último caso, cuánto tiempo
permanece solo en el día.
➔ Es de suma importancia tratar de determinar el ingreso económico del paciente y su
cobertura médica, para realizar un interrogatorio correcto de sus hábitos de vida
(alimentación, movilidad, sueño, automedicación) que pueden ser los responsables
de su enfermedad actual o conspirar contra su recuperación.
➔ En algunas situaciones, el paciente anciano está al cuidado de alguien, vecino,
amigo o conocido sin parentesco directo; se debe identificar estos casos y buscar un
contacto eficiente con estas personas, ya que de ello depende el cumplimiento y el
control de las conductas terapéuticas prescriptas.
➔ En adultos mayores reinterrogar con algunos días de diferencia o recurrir a parientes
cercanos (anamnesis indirecta) para completar la información (ampliación
anamnesis)

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE AMBULATORIO

INTRODUCCIÓN
Con la intención de contar con registros médicos que reúnan los 4 puntos mencionados, se
desarrolló la historia clínica orientada al problema (HCOP), que tiene como objetivo ordenar
y expresar de manera más eficaz los diversos problemas que presentan los pacientes. En
esta, como lo indica su nombre, nos enfocamos en centrar toda la información alrededor de
la queja del paciente (o sea, en el problema), lo que SÍ requiere una acción de parte del
profesional interviniente.

VENTAJAS DE LA HCOP
➔ Incorpora no solo problemas biológicos, sino también psicológicos o sociales.
➔ Diferencia problemas temporales de los que requerirán seguimiento a largo plazo.
➔ Facilita la recopilación de datos para fines de investigación o de auditoría.
➔ Posibilita ser utilizada en formato electrónico
➔ Facilita el trabajo interdisciplinario.