UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

HISTORIA CLINICA
Dr. Luis Enrique Vilchez García
Medicina Interna HNDM

COORDINADOR GENERAL DE CURSO: Dr. Victor Fajardo Alfaro

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA :Dr. Osnayo, Dr. Rossel, Dr.Rodriguez, Dr. Vilchez
Dr. Ccochoy,

FILIAL ICA :Dr. Reyes

FILIAL CHINCHA :Dra. Del Rio
Semiología es el arte y la ciencia de explorar a un paciente para poder determinar
clínicamente lo que lo aqueja.
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
Cada institución o servicio determina el formato de historia clínica de acuerdo a su propia realidad

• Historia clínica para consultorio externo: • Historia clínica de Medicina Interna

• Presencial • Historia clínica de Cirugía
• Telemedicina • Historia clínica de Ginecobstetricia
• Historia clínica de hospitalización • Historia clínica pediátrica
• Historia clínica de emergencia
• Historia clínica de UCI
 CARACTERISTICAS

• Documento medico legal.

• Se consigna información solo de utilidad medica.
• Puede ser flexible y adaptarse a cada paciente.
• Requisitos:
• Confidencial
• Objetiva
• Clara
• Ordenada
• Entendible
• Buena gramática.
• No usar correctores.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
MODELO HOSPITALIZACION SALA DE MEDICINA INTERNA

• ECTOSCOPIA: Datos aparentes ( Sexo, edad, estado de gravedad, actitud, facie, dato destacado)
• ANAMNESIS: Directa, indirecta, mixta.
1) FILIACIÓN: ( Cada ítem tiene su propia trascendencia y pueden ampliarse de acuerdo a los avances tecnológicos )
• Nombres:
• Edad:
• Sexo:
• Estado civil:
• Ocupación:
• Grado de instrucción:
• Dirección:
• Documento de identidad:
• Lugar de nacimiento:
• Lugar de procedencia:
• Religión:
• Raza:
• Idioma:
• Persona responsable:
• Tipo de seguro:
• Teléfono:
• Correo electrónico:
• Fecha de ingreso:
• Forma de ingreso:
• Cama y servicio:
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 Tiempo de enfermedad y episodio actual (no siempre se coloca).
2.2 Forma de inicio:
• Brusco
• Insidioso
2.3 Curso:
• Progresivo
• Estacionario
• Regresivo
2.4 Síntomas y signos principales: Preferentemente solo 3 o 4, luego de analizar toda la historia
clínica.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

2.5: RELATO CRONOLÓGICO ( Representa una línea de tiempo de cada síntoma)

• Ampliación de anamnesis ( si fuera necesario).

2.6 FUNCIONES BIOLÓGICAS: ( Es conveniente colocar aumentado, disminuido o conservado a colocar normal )
• Apetito
• Sed
• Orina
• Deposición
• Sueño

2.7 REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS: ( Solo síntomas cronológicamente por cada aparato o sistema).
• General
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Digestivo
• Genitourinario
• Neurológico
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
3.2 PERSONALES FISIOLÓGICOS:
3) ANTECEDENTES: • Perinatales
3.1 GENERALES: • Desarrollo psicomotor
• Vivienda: • Inmunizaciones
• Material de construcción. • Sexuales:
• Inicio
• Numero de habitaciones.
• Número de parejas
• Servicios con los que cuenta.
• Protección
• Numero de personas que lo habitan. • MAC
• Crianza de animales • Hetero u homosexual
• Ginecobstetricos:
• Ocupaciones anteriores: • Menarquia
• Régimen catamenial
• Viajes previos:
• Andria
• Tipo de alimentación: • Formula obstétrica
• Tipo de vestido: • Tipos de parto

3.3 PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Enfermedades infectocontagiosas
• Enfermedades degenerativas
• Enfermedades metabólicas
• Enfermedades autoinmunes autoinmunes
• Cirugías previas
• Transfusiones
• Alergias

3.4 FAMILIARES
 EXAMEN FISICO

4. EXAMEN FISICO 4.3 ANTROPOMETRIA:

• Peso
4.1 SIGNOS VITALES: • Talla
• Frecuencia cardiaca • IMC
• Frecuencia respiratoria • Perímetro abdominal
• Presión arterial • Índice cintura cadera
• Pliegues bicipital
• Temperatura
• Pliegue tricipital
• Saturación
4.2 ESTADO: 4.4 EXAMEN GENERAL:
• Estado general • Piel y anexos
• Estado nutricional • TCSC
• Circulación Linfática
• Estado de hidratación
• Ganglios
• LOTEP • Locomotor
• Circulatorio ( pulsos ): FRIDAS
• Examen de cabeza
• Examen de cuello
• Examen de mamas
 EXAMEN FISICO

4.5 EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS:

• Respiratorio: Inspección, palpación, percusión, auscultación
• Cardiovascular: Inspección, palpación, percusión, auscultación
• Digestivo: Inspección, auscultación, palpación, percusión
• Genitourinario
• Neurológico
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

5. Diagnostico (Definitivo, presuntivo)

• Sindrómico
• Etiológico
• Topográfico

6. Terapéutica

7. Plan de trabajo
 EVOLUCION

• Se consigna los sucesos que ocurren con el paciente durante sus próximas evaluaciones.
• Se realiza con un periodicidad que dependerá del estado del paciente.
• Se puede ampliar información no consignada previamente en la historia inicial.
 EVOLUCION

PARTES:
• SUBJETIVO: Se consigna los síntomas que refiere el paciente y los reportes de cualquier
eventualidad ( informados por enfermería u otro personal de salud).

• OBJETIVO: Se consigna el examen físico por aparatos y sistemas, iniciar siempre por las
funciones vitales, puede incluir resultados de exámenes auxiliares y opinión de Interconsultantes.

• APRECIACIÓN: Se consigna los diagnósticos y problemas actuales del paciente, se puede incluir
algún comentario a cerca de la evolución (favorable, desfavorable o estacionaria ) y pronostico.

• PLAN: Se consigna la terapéutica y las acciones que se desarrollaran ( exámenes auxiliares,

interconsultas a solicitarse, etc.).